隐性异位促肾上腺皮质激素综合征患者并发巨细胞病毒感染的护理

朱 婧,邵乐文,袁静云,王 倩,叶丽仙

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

库欣综合征(Cushing syndrome,CS)是一种罕见疾病,其患病率约40/106[1]。异位促肾上腺皮质激素综合征(ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome,EAS)是CS的一种特殊类型,由垂体以外的肿瘤组织分泌过量有生物活性的促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH),刺激双侧肾上腺增生并过度分泌皮质类固醇激素,从而引起皮质醇增多症表现,约占CS的12%[2]。EAS高皮质醇血症导致的病死率远高于肿瘤本身,如不积极治疗干预,病死率可达100%[3],死亡原因主要为感染和心血管意外。根据肿瘤易察觉程度,EAS分为显性和隐性两类,隐性EAS原发病灶不易被各种常规的影像诊断技术发现,容易误诊、漏诊或无法定位而失去手术的机会[4]。巨细胞病毒是一种疱疹病毒,人体免疫功能正常时感染无症状,但免疫功能低下者感染后果严重,可侵袭肺、肝脏、胃肠道、肾上腺、中枢神经系统以及骨髓等多种器官组织并引起相应临床症状甚至死亡[5]。隐性EAS并发巨细胞病毒感染患者病情凶险,需尽早确诊、控制感染,争取生存时间。目前,国内外对隐形EAS并发巨细胞病毒感染的病例鲜有报告。2021年12月,浙江大学医学院附属第一医院内分泌科收治1例隐性EAS并发巨细胞病毒感染的患者,经积极的治疗和护理,患者预后良好,住院82 d后顺利出院。现将护理经验报告如下。

1 病例简介

患者,女,57岁。1月余前无明显诱因下出现四肢无力,伴眼睑水肿,当地医院就诊发现结直肠息肉,予息肉摘除术。20 d后自觉无力症状未好转,再次就诊,诊断为低钾血症,予螺内酯、氯化钾缓释片治疗。2021年12月27日,患者为进一步治疗来浙江大学医学院附属第一医院就诊。入院后体温36.7℃,脉搏72次/min,呼吸18次/min,血压150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),随机血糖13.3 mmol/L,血钾2.16 mmol/L。心肌酶谱:乳酸脱氢酶523 U/L,羟丁酸脱氢酶485 U/L。心电图:窦性心律,左室高电压,ST段、T波改变。予完善相关检查,排除ACTH非依赖性CS后,于2022年1月10日行数字减影血管造影引导下双侧岩下窦静脉取血(bilateral inferior petrosal sinus sampling,BIPSS)联合去氨加压素(desmopressin acetate,DDAVP)兴奋试验,诊断考虑EAS。1月15日,患者体温升高伴咳嗽、胸闷,肺部CT检查考虑病毒性感染。经多学科联合会诊,予抗感染、抗凝、解除支气管痉挛、祛痰、抑制ACTH分泌等治疗。为明确原发病灶,患者先后行PET/MR、PET/CT、甲状腺细针穿刺活检术、胃镜、超声内镜、肠镜等检查,均未提示明显肿瘤表现。2月6日,患者会阴部出现两处皮肤破损,部分创面发白,伴少许血性渗出,护士予定期换药。2月14日,患者血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板进行性下降,再次经多学科联合会诊后,于2月16日行双侧肾上腺切除术。术后患者转入重症监护室,术后2 d拔除气管插管转回病房。肾上腺病理结果提示大量巨细胞病毒,HCMV-DNA测定3.89×104拷贝/mL,予更昔洛韦、膦甲酸钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠、万古霉素等抗感染,人血白蛋白、免疫球蛋白、胸腺法新、人粒细胞集落刺激因子、还原型谷胱甘肽、双环醇片等对症支持治疗。3月18日,患者病情平稳,顺利出院。随访1年,恢复良好。

2 护理

2.1 采取针对性感染防控措施

巨细胞病毒主要通过母乳、唾液、血液、尿液、泪液等传播[6],严重的巨细胞病毒感染会导致白细胞明显下降。患者入院20 d出现反复高热,体温最高达39.3℃,超敏C反应蛋白66.98 mg/L,高热时出现胸闷、气促等呼吸困难症状或症状加重。当患者体温高于38.5℃时,护士予冰敷、温水擦浴等物理降温,加强口腔护理,及时更换潮湿衣物、被褥。术后2 d,患者HCMV-DNA阳性,医嘱予患者转入单间病房保护性隔离,做好接触隔离标识。定时开窗通风,使用1 000 mg/L含氯消毒剂拖地、擦拭病床及床头柜等物品表面2次/d,所有床旁物品专人专用。遵医嘱静脉使用抗感染药物,按时、按量用药,使用更昔洛韦、膦甲酸钠、万古霉素时静脉滴注治疗时间>1 h,同时关注患者有无胃肠道反应、皮疹等。术后18 d患者体温恢复正常,术后27 d、28 d,护士间隔24 h 2次采集血液及外阴、肛周分泌物行HCMV-DNA筛查,均为阴性,医嘱予解除隔离。其间患者未发生医院感染及药物不良反应。

2.2 实施个体化管理方案

2.2.1动态评估血钾及补钾效果

血清皮质醇增多导致低血钾和高尿钾,同时可伴有代谢性酸中毒[7]。因此,严密监测EAS患者的血钾浓度及病情变化尤为重要。该例患者入院时血钾2.16 mmol/L,主诉略感乏力,护士指导其卧床休息,医嘱予10%氯化钾20 mL口服,10%氯化钾30 mL加入0.9%氯化钠溶液1 500 mL静脉滴注。每1～2天检测电解质,动态关注血钾、心电图变化情况,每天测量血压至少4次,密切观察患者的心率、血压、24 h出入量,维持心脏前、后负荷的动态平衡,评估肌力及有无乏力、多尿或夜尿增多、胃肠道症状等,有异常及时汇报医生调整用药及治疗方案。术后5 d,患者血钾低至1.93 mmol/L,遵医嘱使用10%氯化钾10 mL+0.9%氯化钠溶液40 mL微量泵静脉注射,同时继续口服及静脉滴注补钾治疗,静脉注射完毕复查血钾2.64 mmol/L。术后16 d停止口服及静脉滴注补钾治疗,患者血钾3.40～3.86 mmol/L。

2.2.2维持血糖稳定

血清皮质醇增多使糖异生作用增强,对抗胰岛素的降血糖作用,因此,EAS患者常合并糖耐量异常甚至糖尿病,增加感染、切口不愈合的发生率,延长住院时间,影响远期预后[8]。因此,合理的血糖监测和调控至关重要。该例患者入院时随机血糖13.3 mmol/L,糖化血红蛋白7.7%,根据病情,为其制定个体化的血糖控制目标,即空腹或餐前血糖控制为7.8～10.0 mmol/L,餐后2 h血糖或随机血糖控制为7.8～13.9 mmol/L。患者术前使用胰岛素泵强化治疗,每日监测三餐前、三餐后2 h、睡前及夜间血糖,根据血糖水平和进食情况,动态调整降糖方案及血糖监测处方。术中及术后自禁食过渡到糖尿病半流质饮食期间持续使用胰岛素注射液50 U+0.9%氯化钠溶液50 mL微量泵静脉注射,每2 h 1次监测血糖。术后7 d由糖尿病半流质饮食过渡到正常饮食后调整为皮下注射胰岛素并监测三餐前、三餐后2 h、睡前及夜间血糖。患者三餐前血糖<10 mmol/L后,取消中餐及晚餐前血糖监测。术后22 d,患者空腹及餐前血糖5.7～7.4 mmol/L,餐后2 h血糖6.7～11.8 mmol/L,调整为口服降糖药治疗。

2.2.3监测凝血功能预防再出血

皮质醇增多使患者处于高凝和免疫抑制状态,易发生深静脉血栓形成或肺栓塞[9]。EAS由于长期皮质醇水平高,导致皮下脂肪组织疏松、血管变细、脆性明显增加合并凝血功能异常,血管壁损伤易引起血栓形成。患者入院30 d,D-二聚体>1 500 μg/L,下肢静脉超声提示血流通畅,医嘱予皮下注射那屈肝素钙4 100 U 2次/d,每1～2天监测凝血功能,关注患者各项指标动态变化及出血情况。术后3 d,患者左上肢出现大片瘀斑,面积约8.0 cm×5.0 cm。血常规:红细胞计数1.57×1012/L,血红蛋白52 g/L,血小板计数58×109/L;凝血功能:纤维蛋白原4.21 g/L,活化部分凝血活酶时间38.8 s,凝血酶时间36.7 s,D-二聚体4 687 μg/L。遵医嘱停止抗凝治疗,静脉滴注新鲜冰冻血浆、去白细胞悬浮红细胞,每天监测血常规、凝血功能,每班用软尺测量瘀斑大小,在瘀斑处做好标记,观察全身皮肤有无新增瘀斑、血肿及黏膜出血等。术后10 d,患者瘀斑消退,出院时血红蛋白107 g/L,血小板计数285×109/L。

2.2.4BIPSS的护理

BIPSS联合DDAVP兴奋试验是目前鉴别CS和EAS的金标准[10],但该检查是创伤性介入检查,需穿刺股动脉及股静脉完成岩下窦取血。研究[11]显示,对于接受抗凝治疗或凝血功能异常的患者,股动脉穿刺出血并发症发生率高。该例患者正接受抗凝治疗、高血压2级,护士在患者取血后搬动过程中,保持患者下肢与身体平行,避免弯曲引发出血;穿刺点上方绷带加压固定并用1 kg沙袋压迫4 h,4 h后拆除绷带,消毒穿刺部位,更换无菌敷料,双下肢制动12 h,卧床24 h后下床活动。研究[12]报道,BIPSS可能导致头痛、腹痛、恶心、呕吐、血压和心率波动、氧饱和度下降等不良反应。护士每小时1次监测患者生命体征,重点关注血压及心率波动,观察穿刺点皮肤出血、瘀斑情况,及时询问患者自觉症状。通过以上护理,该例患者未出现并发症及不良反应。

2.2.5加强皮肤护理

10%～25%巨细胞病毒感染者可出现皮肤损伤,由于临床表现缺乏特异性及病理改变不易识别,极易造成漏诊、误诊。皮肤巨细胞病毒感染以肛门及外生殖器部位溃疡最常见,且患者病情发展极为迅速,皮肤损伤出现后6个月内死亡率高达85%[13]。该例患者入院42 d会阴部出现两处皮肤损伤,尿生殖区0.5 cm×1.5 cm,肛门区2.0 cm×3.0 cm。医嘱予使用5%碘伏消毒后康复新液外敷2次/d;护士每日观察记录皮肤损伤情况,若出现皮肤损伤范围扩大、斑丘疹、瘀斑、水疱等,及时告知医生处理;每日2次使用柔软的一次性无纺布清洗皮肤,动作轻柔,避免摩擦、用力,同时做好会阴护理,减少感染风险。换药9 d,患者会阴部皮肤损伤范围增大伴隐痛,可见部分腐肉,护士予剔除阴毛,使用无菌刀片、镊子清除腐肉后,予重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶、更昔洛韦凝胶外涂,根据皮肤损伤的大小、形态使用复方庆大霉素膜,确保与创面充分接触。换药25 d,患者皮肤损伤范围缩小,创面逐渐结痂,趋于愈合。

2.3 加强健康教育指导

双侧肾上腺切除后患者需终身接受肾上腺皮质激素替代治疗。出院前护士向患者讲解疾病知识要点,让其正视终身使用肾上腺皮质激素替代治疗的重要性并主动配合治疗;强调按时、定量服用激素,切勿自行增减药量甚至停药,以免发生危险;注意规律饮食,自我监测血糖、血压。如出现恶心、呕吐、腹泻、大量出汗等症状时,立即就近就医;生活中避免过度劳累,日常外出时避免阳光直晒。医护患通过互联网医院平台手机端联络,及时解答患者疑问,嘱患者出院后每月门诊复查。

3 小结

隐性EAS并发巨细胞病毒感染临床罕见,病情凶险且容易漏诊,治疗难度大,护理要求高。通过严格的防控措施预防继发感染,提供个体化的护理方案维持血糖及电解质平衡,促进皮肤损伤愈合,规范抗凝治疗防止出血,使患者病情得到良好改善,为今后类似病例的护理提供借鉴。