Montgomery T管治疗气道瘢痕狭窄的护理

殷 俊,胡亚玲,汪春海

浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009

良性气道瘢痕性狭窄的形成主要是由于各种内外因素对气道黏膜的损伤后,修复过度和失控导致肉芽组织增生,进而纤维化、瘢痕形成,导致气道狭窄[1]。在我国,良性气道瘢痕性狭窄的第二大因素是气管插管及气管切开,分别占13.5%和4.8%[2]。目前针对良性瘢痕性气道狭窄的治疗方法主要有手术、介入治疗、药物治疗、生物制剂及基因治疗等方法[3]。随着呼吸介入医学的发展,气管镜介入治疗技术已逐渐成为治疗气道狭窄的重要手段。其中,Montgomery T管(简称T管)已成为治疗良性瘢痕性气道狭窄的一种有价值的气管假体。T管由长支和短支2个分支组成,长支与短支垂直,长支置入气管,在气管内上方的为上臂、下方的为下臂,短支通过气管切口突出,以防止移位,T管为硅酮材料,组织相容性好、对纤毛功能的影响小、径向支撑力良好[4]。T管在堵管后,可以保留气道的正常解剖结构,保留经鼻加湿和发声功能,提高患者的生活质量[5]。2022年4月,浙江大学医学院附属第二医院收治的1例患者在气管切开术后发生气道瘢痕性狭窄,经气管镜下置入T管改善后,发生二次瘢痕狭窄,在经过一系列针对性护理后,气道瘢痕狭窄解除,成功堵管出院。现将护理经验报告如下。

1 病例简介

患者,女,75岁,二尖瓣机械瓣置换术后2个月余,因“胸闷、气急1周”入院,经检查示瓣周漏,于2022年4月1日行二尖瓣生物瓣膜置换术,术后转入心脏大血管外科重症监护病房,予机械通气、抗感染、强心、利尿等对症支持治疗。因患者心力衰竭合并肺部感染,考虑短期内无法顺利脱机、拔管,于4月8日行气管切开术,经过积极抗感染治疗后,患者肺部感染好转,自主呼吸能力恢复,6月12日顺利脱机。6月20日,医生予更换7号金属气管套管,之后多次尝试堵管,患者均在堵管3～4 h后主诉胸闷、憋气感明显,呼吸频率20～26次/min,氧饱和度下降,最低88%,予气管切口打开接文丘里湿化给氧后症状缓解。6月29日,纤维支气管镜检查发现患者气道瘢痕性狭窄,计划置入T管解除气道狭窄,置管前明确气道狭窄部位、程度及长度。根据国外研究[6]结合本例患者身高148 cm、体重42 kg、身体质量指数19.17 kg/m2、年龄75岁,选择直径14 mm的T管,根据患者气管切开部位到甲状软骨1/2的距离确定T管长支上臂的长度,再行裁剪,确保长支上臂不接触声带的下表面或越过声带水平,以达到最佳符合程度,预防移位。当日于硬质支气管镜辅助下,拔除金属气管套管,高频电刀松解肉芽瘢痕组织,使用止血钳钳夹T管长支的下臂经气管切口置入气管内,继续向气管下方推进,直至T管长支的上臂进入气管内,然后使用硬质支气管镜异物钳牵拉T管长支的上臂,使其延展复位,进入气管切口上部的声门下气管,完成T管置入,气管切口上方狭窄解除。7月6日,患者再次主诉胸闷、憋气感明显,呼吸频率20～25次/min,氧饱和度下降至88%,医生立即行纤维支气管镜检查,发现T管长支的上臂处新生肉芽组织导致气道再次狭窄,考虑T管长支的上臂长度过长,吞咽或咳嗽时T管移动,摩擦损伤气道黏膜,于硬质支气管镜下拔出T管,将长支上臂裁剪5 mm,打磨光滑后,重新置入T管,患者气道狭窄解除,恢复正常呼吸,氧饱和度改善。于7月10日T管堵管,7月11日转入心脏大血管外科病房,7月15日T管堵管状态下顺利出院,定期复查状态良好。

2 护理措施

2.1 T管两端肉芽组织增生的护理

T管两端肉芽组织增生,会导致气道再狭窄,其发生率为11%～41%,发生机制包括机械刺激、胃酸反流、感染、细菌生物膜形成等,发生部位上臂多于下臂,且越接近声门发生的概率越高,距声带平面<10 mm者最易发生[4]。根据T管上下缘肉芽组织增生程度分级:Ⅰ级,肉芽阻塞管径<1/3;Ⅱ级,肉芽阻塞管径1/3～2/3;Ⅲ级,肉芽阻塞管径>2/3。护士密切关注患者呼吸形态及氧饱和度变化,气道狭窄呼吸为吸气性呼吸困难,若患者出现呼吸次数增加且为吸气性呼吸困难并伴有氧饱和度下降,应考虑患者可能有新生气道狭窄;定期复查,T管置入后1～7 d内使用纤维支气管镜检查1次,观察肉芽组织增生情况[7]。该例患者在T管置入后第7天主诉憋气感明显,呼吸次数20～25次/min,纤维支气管镜检查发现有肉芽组织增生,医生评估增生程度Ⅰ级,于硬质支气管镜下拔出T管,裁剪T管长支的上臂并应用活检钳钳夹、清理肉芽组织后重新置入,患者气道狭窄缓解。清除肉芽组织后,护士观察患者咳痰是否伴有出血,经T管内吸痰时,关注痰液颜色、量及性状,少量血性痰液可不予处理,在吸引出较多血性痰液时及时汇报医生,并遵医嘱气道内滴入冰0.9%氯化钠溶液5 mL+去甲肾上腺素0.5 mg进行气道止血治疗,关注凝血功能及血常规变化。该例患者生物瓣膜置换术后,有华法林服药史,国际标准化比值1.13,血红蛋白86 g/L,于T管置入术前1 d停用华法林,改为低分子肝素0.4 mL每12 h 1次皮下注射,共2 d。T管置入后12 h内气道内吸痰可见少量血性痰液,未发生明显气道出血,国际标准化比值下降至0.99,血红蛋白最低为78 g/L,在患者气道无明显血性痰液时停用低分子肝素,继续口服华法林,并根据专家共识[8]口服华法林抗凝3～6个月,维持国际标准化比值在1.8～2.5,患者出院后复查国际标准化比值基本在要求范围内。该例患者后续纤维支气管镜检查未发现再有肉芽组织增生。

2.2 T管内分泌物潴留的观察和护理

T管置入所在的气管内纤毛运动及排痰功能受到抑制,在患者分泌物较多、黏稠且咳痰无力时,易在T管内聚集形成痰痂,堵塞管腔。根据术后T管内分泌物潴留程度进行分级:Ⅰ级,少量分泌物潴留;Ⅱ级,较多分泌物潴留,无呼吸困难;Ⅲ级,较多分泌物潴留且呼吸困难[7]。分泌物潴留程度Ⅰ级时进行T管内吸痰操作,避免分泌物聚集,在分泌物潴留程度Ⅱ级或Ⅲ级时,汇报医生,配合医生行纤维支气管镜下吸痰。T管外接文丘里湿化给氧,能促使气道分泌物和黏液保持液化,使纤毛处于最佳功能状态,有利于分泌物的清除和气道的清洁,减少刺激性咳嗽、痰痂的形成[9]。护士密切观察文丘里湿化装置送气管雾气情况,防止因储水罐中水量减少或通水管堵塞而造成的湿化雾气不足,及时添加湿化水并定期用注射器冲洗通水管,预防因湿化效果减弱导致气道痰液黏稠而发生分泌物潴留。增加雾化频率,采用吸入用异丙托溴铵溶液0.5 mg+吸入用布地奈德混悬液1 mg每天4次雾化吸入治疗,并在每次雾化治疗结束后进行吸痰操作。T管结构特殊,长支的上臂及下臂均需吸痰,防止痰痂形成,T管长支的长度一般为上臂2～3 cm,下臂4 cm,且管腔较细,成人T管直径一般在11～14 mm[10]。该例患者T管直径14 mm,长支上臂在声门下11 mm。吸痰操作时,护士选择合适的吸痰管,因吸痰管伸入较困难,使用无菌石蜡油润滑吸痰管,向上或向下倾斜15～30°后经短支置入气道内进行吸痰操作,吸痰管进入后与长支走向保持一致,行T管长支的上臂吸痰时,吸痰管进入深度<3.5 cm,动作轻柔、快速,同时关注患者生命体征变化,避免刺激患者气道,导致气道痉挛,引起呼吸困难和支架移位。该例患者T管内分泌物潴留程度Ⅰ级,未发生因T管内分泌物潴留造成的呼吸困难。

2.3 预防T管移位的护理

由于T管依靠短支的特殊结构固定在气管切口处,与其他气道支架相比,移位的风险较低,但一旦出现移位,会导致T管堵塞气道甚至分段断裂,严重时危及患者生命,需要紧急介入处理[9]。患者需尽量保持头颈正常功能位,避免头部后仰、前屈或扭转幅度过大。患者夜间休息时,护士密切观察患者头颈位置,及时协助调整至正常功能位。在患者改变体位或早期康复运动时,护士密切关注T管短支的外露刻度,保持患者头颈正常活动度,避免T管发生移位。观察患者呼吸状态及关注不适主诉,患者出现呼吸困难、剧烈咳嗽及主诉气道异物感时,及时观察T管短支位置,必要时配合医生行纤维支气管镜检查。该例患者未发生T管移位或断裂。

2.4 预防T管感染的护理

研究[10]显示,T管置入后可能会继发感染,其中金黄色葡萄球菌感染较常见。为预防感染,T管置入术后,护士使用碘伏棉签消毒局部切口皮肤,每日2次,消毒时避免暴力牵拉T管,防止T管移位或脱出;观察切口周围是否有出血、皮肤发红、脓肿,有异常及时汇报医生,如有血液或痰液等污染,及时消毒;监测体温变化,定期留取痰培养标本,关注白细胞、C反应蛋白及降钙素原等感染指标;遵医嘱使用抗生素预防感染,观察药物作用及不良反应。本例患者T管置入后第2天体温最高38℃,白细胞计数最高17.9×109/L,C反应蛋白最高82.9 mg/L,胸部CT提示两肺散在渗出、两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。医嘱予头孢哌酮钠舒巴坦钠1.0 g每12 h 1次静脉滴注,3 d后患者体温恢复正常,白细胞计数下降至15.5×109/L,C反应蛋白下降至22.6 mg/L,痰培养未发现新的定植菌,未发生气管切口伤口感染。

2.5 吞咽功能训练的护理

喉部弹性圆锥的形态决定了T管长支上臂位置需与声带平面保持10 mm以上距离,否则易产生喉部疼痛、溃疡、声门下水肿等情况。当气道瘢痕狭窄段与声带水平<10 mm时,常将T管长支上臂跨过声门,如果超出声门过多(>10 mm),可能导致会厌无法完全遮盖声门,易出现呛咳、误吸[10]。该例患者T管长支上臂位于声门下>10 mm,吞咽功能部分受限,加上患者长期气管切开状态,经鼻胃管进行肠内营养,吞咽相关肌群处于失用状态,因此,医护人员指导患者进行空吞训练及点头样吞咽活动训练,改善吞咽相关肌群协调性,每日训练3次,每次3～5 min。指导患者选择相对黏稠、细泥状、切碎的食物,从而避免吞咽功能障碍导致的误吸。本例患者T管置入术后经吞咽功能训练第4天洼田饮水试验2级,经口进食蛋羹时未发生呛咳、误吸。

2.6 制定个性化出院健康宣教

告知患者及家属T管带管期间尽量避免打开短支塞子,每天3次雾化吸入,并适当饮水,以防止痰痂形成,如出现呼吸困难等不适症状立即到医院就诊;避免头颈大幅度活动,造成T管移位、脱出或形成新的肉芽组织增生,导致气道再狭窄。T管的拔管时机尚无明确的定论,T管置入后如无明显并发症,拔管时间在1年以上为宜[5]。该例患者在出院后每2～4周复查纤维支气管镜,清理T管内分泌物及T管上段至声门处的肉芽组织,检查未见肉芽组织形成及T管移位。

3 小结

随着呼吸介入医学的发展,T管置入治疗气道瘢痕性狭窄的技术越来越成熟,对T管置入后的护理产生挑战。在置入T管后,密切关注患者呼吸形态,联合文丘里湿化给氧,定期进行纤维支气管镜检查,及时对T管内分泌物潴留情况进行评估及吸引,护理过程中密切关注T管位置并进行消毒维护,预防T管移位及感染。指导并督促患者进行吞咽功能训练,并对患者进行出院后的 T管维护指导等,预防并发症的发生。