公立医院预算管理面临的问题及优化——以A医院为例

刘畅 天津市环湖医院

引言

为实现公立医院的可持续发展，势必要构建科学的财务管理体系，实现公立医院稳定发展的长远目标。预算管理是完善财务管理过程的起点，贯穿于整个财务管理过程。本文以A 医院为例，列举公立医院实施预算管理过程中可能会出现的问题，分析原因并提出具体化的解决措施，以达到改善公立医院预算管理效果的目标。

一、公立医院预算管理存在的问题及分析

（一）预算管理长期目标不够清晰

总体预算目标缺乏长期规划。A 医院预算管理工作中缺乏长期导向，过度追求短期利益。A 医院开展预算评价时，将收入类指标在考核评价体系中设置较高的权重，没有将提升医疗服务质量、科学配置医疗资源充分地与医院长期发展长期目标结合起来。从短期看，过度追求收入增长的预算管理目标无疑是与国家新医改的政策相违背的，不利于A 医院完成年终考核。从长远看，过度追求短期利益会导致一线医护人员发生可能违背职业道德的情况，增加病患的费用，加大医患矛盾，从而逐渐导致在A医院就诊的病患数量减少、收入降低，对A 医院的长期发展十分不利。

部门预算编制流于形式。A 医院是床位数1100 张，设置有20 多个病区的专科医院。由于面对的病患大多数是同病种的，A医院的很多病区大多数存在竞争关系。但这些病区在编制预算时考虑的是如何在A 医院争取到更多的医疗资源，承担更少的责任，缺少与其他病区和其他职能科室的沟通协调。这种方式容易引起其他病区的不满，不仅不利于A 医院的稳定团结，也会导致医疗资源的浪费，背离预算管理的初衷。A 医院的各部门预算目标由各部门预算员根据以往的数据进行分析预测，预算员为了在年底预算考核中达标，常常设置过低的收入目标和过高的支出目标。并没有将本科室以及医院整体的长期规划落实到预算编制中来，为了做预算而做预算，逐渐使得预算工作流于形式。

预算管理目标缺乏公益性。A 医院在编制经营预算时，只编制了收入和费用等财务性指标，关注点更多在于本年度的收支结余，并没有充分地将公益性的导向融入到预算编制中，对于非财务性指标和公益性指标运用较少。导致A 医院预算管理的战略导向性不明确，没有平衡好经济效益和社会效益的关系。非财务性指标能够反映公立医院工作效率与服务质量，例如平均门急诊人数、病床周转次数、病床使用率、平均住院日等。公益性指标不仅能体现公立医院的社会效益，而且为公立医院的可持续发展提供保障，例如材料收入比、药品收入占比、住院病人平均费用、门急诊病人平均费用、病人投诉率等。

（二）预算管理过程不够严谨

未分季度编制预算。A 医院目前只编制年度预算，将年度预算执行情况作为绩效考核的依据，缺乏季度预算，不利于实现预算的事中控制功能。当以年度预算作为目标时，各部门执行起来会难以把握。例如收入项目，A 医院作为脑系专科医院，在脑系疾病高发的秋冬季节比春夏季节收治的病人数量多、收入多。只有年度预算则无法体现出收入的季节性、周期性，不利于及时对收入情况加以分析总结。甚至某个月如果出现因特殊情况而需要临时调整的事项时，年终预算的结果无法及时地反映出来，也无法及时地分析出调整预算的原因，更无法进行分期考核。

预算调整过于随意。A 医院收入预算的完成比例相对于支出预算更稳定，收入项目的执行率的偏差控制在10%以内。但设备维修费、培训费、专用设备购置费、其他费用偏离预算值20%以上，而这几类费用在预算编制时是不难预测的，但预算执行结果却不尽如人意，经过调查发现，在执行过程中曾经出现需要临时调整的事项，但预算管理委员会未及时调整，说明执行和监督过程有疏漏，造成预算完成比例偏离基准值。有的部门临时提出预算调整申请，由预算管理委员会负责审批。预算管理委员会在没有分析清楚药品费预算调整原因的情况下，就同意了调整申请。在这种情况下，预算应有的监督控制功能会大打折扣，有效信息无法及时到达决策层，从而影响医院的整体规划。过于频繁地调整预算会造成预算数据的不客观、随意性，使预算管理失去其严肃性。

（三）预算管理考核评价流于形式

管理层重视程度不高。A 医院的管理层在预算管理工作中，把工作重点放在了预算编制上，对预算绩效考核工作的重要性认识不够。预算委员会在召开会议时，对如何进行系统性的绩效考核没做明确说明和统一标准，导致很多基层预算部门对绩效考核没有提高重视程度。在管理过程中，预算管理委员会把大量的精力放在预算编制和预算调整上，对预算评价工作只是简化处理、敷衍了事。管理层也没有把预算绩效考核的结果与个人收入直接挂钩，基层的预算管理人员逐渐轻视预算的重要性，在一定程度上造成A 医院预算管理质量不高。

绩效考核指标的体系设置不合理。A 医院目前在年终时只通过预算执行率进行考核，缺乏科学的、全面的预算绩效考核指标体系，预算执行率只能反映出收入与支出的预算执行进度，体现的是医院整体的预算运营情况，对于预算管理的质量则无法体现。新医改政策重点关注的一些非财务性指标和公益性指标，例如病床周转次数、药品收入占比、平均住院费用也无法在预算考核评价中体现。预算考核评价中没有设置符合A 医院实际情况的一套科学性指标，对各部门的预算考核就无从下手，预算考核评价工作就会流于形式，严重影响后续的预算分析工作。

缺乏相应奖惩机制的设置。A 医院的预算管理委员会负责对各科室的预算管理效果进行绩效考核。A 医院在年初与各科室负责人签订目标责任书，年末对责任书目标逐项进行考核。A 医院将预算执行率的考核结果分为高、中、低三档，并与薪酬体系挂钩。评价为优秀的科室每人在年终奖增加2%，结果为良好的不增加也不减少，结果为一般的年终奖扣除2%。A 医院虽然有一定的奖惩措施，但对薪酬总体影响较小，也未充分与科室内年终考核、科室主管年终考核、各部门预算员考核挂钩。久而久之，这种流于形式的考核方法使全体职工对预算工作的重视程度降低，无法通过预算管理绩效考核工作充分调动职工的工作积极性，从长远看，严重影响预算工作的质量。

二、公立医院预算管理的改进措施

（一）加强预算的统筹管理

分解长期目标。A 医院将提供高质量的医疗服务，建设成为国家级脑系专科区域医疗中心作为长期目标，但A 医院的预算考核评价体系中收入类指标占比较大，而缺乏对财务性和公益性指标的考核，这无疑是与A 医院的长期目标相违背的。长期目标通常着眼于10 年乃至20 年，需要将长期目标层层分解，不仅要分解成五年目标、下年目标，还要落实到每个部门、每个部门负责人、每个岗位甚至是每个职工，将分解后的目标作为下一年的预算管理目标。这样将责任落实到人，能保证每一年的预算目标始终是与A 医院的长期发展目标相匹配的。

按需编制部门预算。为解决各部门在制定预算时流于形式的问题，各一线临床部门应将A 医院整体的规划充分融入到本部门的预算计划中，按照实际需求和科学预测来制定下年的预算。各职能科室应对医院整体的公共资源应进行统筹安排、合理分配到一线临床部门，各部门再根据自身的情况进行调整，以避免出现为抢占资源造成预算数据失真、资源浪费等现象。可以召开预算会议进行讨论，各职能科室针对公共费用的分配进行公开讨论。一线临床科室确实因规模扩大、引进新项目需要增加费用预算，可以通过讨论、表决进行合理分配。引领各部门充分参与到预算编制的过程中来，充分发表意见，开创各部门相互合作、朝同一个目标一起努力的新局面。

引入非财务性指标与公益性指标。为引导规范各部门的医疗行为，促使其回归到公益性，A 医院在制定预算管理目标时，不应只评价财务指标，过度关注短期的经营管理活动，应引入一些非财务性指标，提升医院整体运营效率，增强其综合竞争力。除此之外，还应引入一些公益性指标，利用预算目标的指向性引导各科室重视医疗质量的提高和病人医药费用的降低，提高病人满意度，并将各部门目标完成率纳入预算考核。

（二）优化预算的过程控制

增加季度预算编制。要加强A 医院预算管理的过程控制，除了编制年度预算表外，还应增加预算期间为季度的预算表。应将年度预算指标进行分解，在确定一个科学合理、符合医院发展规划的总体目标后，将年度总目标分解为季度预算目标。分解后的预算指标更加细化，是每个预算部门的季度、年度工作目标，能体现出来随着期间的改变收入与支出的波动，基层预算部门更加容易加强预算管理控制，增强预算执行的准确性和可操作性。优化后的预算编制内容更加完整，通过对四个季度的预算数据对比分析，有助于预测收入与费用的未来趋势，及时锁定预算执行率不理想的部门，并采取更有力的措施进行改善。

严格控制预算调整。预算目标的实现要建立预算监控手段，以达到对预算的过程控制。在预算的执行过程中需要对执行情况进行全方位、多元化的监督和控制。压实主体责任，各个责任中心的负责人对本中心的预算工作负责。引入内部审计制度，定期进行内部审计。将考核对象扩大范围，为考核对象配置相应的权责与资源。各责任中心、各部门负责人、各部门预算员、各部门职工都应按照自身责任的大小进行考核。严格执行预算调整制度，预算管理委员会应分析每次出现调整事项的原因，严格执行层层审批制度，对于非特殊原因引起的调整事项不予调整，对于已调整事项纳入预算考核评价体系。

（三）加强预算的考核与评价

制定预算评价指标。新医改政策要求公立医院要强化人员绩效考核，构建多维指标体系评价并与薪酬挂钩。A 医院此前考核预算只是通过对财务指标执行率的考核，指标过于单一，不能全方位地评价A 医院的预算管理工作。建立科学合理的预算考评体系，将预算指标执行情况与预算考核绩效挂钩，有利于提高员工工作的积极性、主动性、创造性，发挥预算激励作用。制定评价指标需要充分考虑指标的应用性、合理性，既有财务指标，又有非财务指标和公益性指标。财务性指标有：预算收入完成率、预算费用完成率、门诊收入占比、住院收入占比、医疗服务收入占比、门诊单次费用增幅、住院单次费用增幅、资产负债率、总资产周转率等。非财务性指标有：平均门急诊人数、病床周转次数、平均住院日等。公益性指标有：材料收入占比、药品收入占比、住院病人平均费用、门急诊病人平均费用等。

计算预算评价指标权重。权重计算的精确度直接影响预算考核结果，需要将理论联系实际，并且要充分了解各项A 医院目前开展的各项医疗业务的难易程度、技术含量、所需耗费的人力成本、物资成本。可以通过问卷调查和专家研讨相结合的办法，至少选取20 位熟悉临床领域专业或预算管理领域的专家，在会议上对每一个财务性指标进行讨论分析，评价指标在维持运营管理中的重要性，在1 分到9 分之间打出分数，9 分代表特别重要，5 分代表比较重要，1 分代表稍微重要。然后，用同样的方法计算出非财务性指标和公益性指标的权重，应该适当将财务性指标与公益性指标的权重提高，并结合在临床一线员工的问卷调查结果，对计算出的各项指标的权重进行修正微调，力争经过计算的指标权重具有客观性、适用性。

综合评价预算绩效。预算管理需要全员参与，预算管理工作的有序进行、预算目标的顺利完成，就必须加强预算的考核与评价。预算管理需要与绩效分配紧密结合，才能充调动全员的积极性，更好地完成预算目标。预算评价指标确定好种类和权重后，以标准时期内的预算指标值作为基础，将报告期的预算绩效指标实际发生额除以预算值，通过加权平均法计算预算科室的预算管理综合得分。预算管理委员会可设置合理的分数区间评估综合得分的结果，评估结果可分为优秀、良好、一般等。应将预算管理考核结果充分与部门奖金、部门领导绩效、职工岗位绩效关联起来。将所有人的利益与预算执行结果联系起来，能够真正实现预算管理的全体参与。

结语

A 医院通过实施一系列的措施，能够有效配置医疗资源、有效降低运营成本、有效提高职工工作积极性。随着先进预算管理理念的普及，我国越来越多的公立医院了解到预算管理的重要性，并运用于医院整体运营管理中。A 医院的预算管理案例的研究，能为公立医院在预算管理方面提供有效经验，从而达到顺应国家新医疗体制改革、提供优质医疗服务、全面改善预算管理效果、实现医院长期发展目标的目的。