CBL、PBL结合EBM教学法在乡医骨科临床教学中的应用价值

石雷,胡黎婷,赵凤龙（首都医科大学延庆教学医院,北京 102100）

我国人口老龄化的趋势明显，随着分级诊疗的推进，以及农村居民对医疗卫生服务需求的不断增加，乡村医生需要具备更扎实的理论基础。但乡医学生的文化层次及医学知识水平参差不齐，为乡医的教学带来了困难。目前乡医教学仍以传统方法为主，但这种教学方法存在知识难以理解、学生缺乏学习主观能动性、无法培养自主学习能力等弊端[1]。骨科的临床知识体量十分庞大，疾病种类繁多，专业性较强[2]，一直以来是学习的重点以及考试的难点所在，针对上述现象，我院骨科带教采用了CBL（Case-Based Learning）、PBL（Problem-Based Learning）结合EBM（Evidence-based medicine）的教学方法对乡医进行教学。结果显示，对比传统教学方法，不论在学生客观成绩方面还是主观满意度方面均取得了良好的效果。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象 以目前正在首都医科大学延庆教学医院轮转的2020级和2021级首都医科大学三年制临床医学专业（山区定向）医学生为研究对象，共58人，其中2020级学生41人，2021级学生17人。将2021级学生及2020级甲组学生共30人设为实验组，将2020级乙组及丙组学生共28人设为对照组。两组学生性别、年龄分布无统计学差异，见表1。

表1 两组学生性别、年龄分布

两组学生的教材、学习资料、章节、带教老师一致。

1.2 研究方法 研究范围规定为骨科临床教学内容。所有学生的学习内容分为总体授课、教学查房以及组内学习三个方面。总体授课及教学查房方式两组学生相同，组内学习时则将两组区分为传统授课法及CBL、PBL结合EBM教学法。

1.2.1 对照组 对照组学生组内学习时采用传统授课法进行教学。具体如下：根据首医大纲要求，借助教科书、幻灯片等进行相关章节的理论知识、典型病例讲解，最后由教师进行总结，学生完成课后思考作业。

1.2.2 实验组 实验组学生组内学习时采用CBL、PBL结合EBM教学法。具体如下：①先由CBL导入。教学当日，指导老师选择教学案例，对基础知识和背景材料进行初步讲解，随后由学生分工完成问诊、查体、诊断、治疗等环节。其间，指导教师适当提醒、示范；②再进行PBL讨论。CBL结束后，返回示教室，由指导教师根据当日内容提供更多更为完整且典型的病例，并设置讨论题目，引导学生展开基于问题的讨论学习；③以循证医学为核心。此为学习方法的重点。指导教师提前3-5天将学习题目发给组内学生，要求其提前查阅相关文献，教师会指导学生查阅高质量临床研究文献，并鼓励学生制作演示文稿进行汇报。学习当日，学生在各个环节均可进行观点陈述，其余学生进行补充及讨论，提出意见，共同解决问题。讨论过程中，指导教师主要起引导作用，对学生的发言进行评论，并对重点和难点进行分析，以及对观点不一致的问题进行原始研究的对比分析，查找潜在的原因，鼓励学生自己进行研究探索。讨论结束时，由指导教师布置下一次组内学习的内容，进行下一轮的学习。

1.3 评价方法 评价内容分为学生出科考试成绩以及教学满意度调查。出科考试包括基础知识、病例分析、实践操作、医患沟通，为百分制。满意度调查包括自我评价、对指导教师的满意程度、对教学方法的满意程度、对教学效果的满意程度。包括很满意、满意、一般、不满意、很差五个选项，最终结果取“很满意”“满意”为“总体满意”，取“一般”“不满意”“很差”为“总体不满意”。满意度调查采用不记名的方式。

1.4 统计学方法 使用SPSS19.0软件建立数据库，进行统计学分析。计数资料以例数及百分比表示，采用卡方检验；计量资料用表示，符合正态分布，两组间比较用独立样本t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

在考试成绩方面，实验组学生在基础知识（P=0.003）、病例分析（P=0.003）以及医患沟通（P=0.175）方面均优于对照组学生，在实践操作方面，两组学生成绩无统计学差异（P=0.617），见表2。在满意度调查方面，实验组学生自我评价（P=0.037）、教学方法评价（P=0.003）以及教学效果评价（P=0.009）的总体满意度高于对照组学生，而在指导教师评价方面，两组学生无统计学差异（P=0.457），见表3。

表2 两组考试成绩比较(,分)

表2 两组考试成绩比较(,分)

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表3 两组满意度调查比较(总体满意例数)

3 讨论

3.1 目前乡村医生教学存在的问题 乡村医生的职责是为农村居民提供基本医疗服务。目前，我国人口老龄化程度不断加深，疾病种类及老年慢病逐渐增多，乡村医生需要具备扎实的理论基础和操作技能[3]。但与普通医学教育相比，乡医的教学有其独特之处，因为乡医学生在进入课堂学习之前几乎没有医学经验，而且不同的学生在专业素养以及学习需求方面普遍存在差异。我们发现乡医学生普遍缺乏竞争意识和学习紧迫感，学习态度松懈，学习动机不足，这可能与他们在就业方面缺乏选择性有关，但这将不可避免地影响毕业后为基层提供医疗服务的质量[4-6]。对于乡医教学，长期以来习惯采用传统教学法，但乡医实习生基础知识薄弱，在临床实习中如果一味采用传统教学法，则存在知识难以理解、学生缺乏学习主动性、不能培养学生自主学习能力、学生对教师的过度依赖等问题，从询问病史、查体到诊疗，教师起主导作用，学生起辅助作用，从而导致学生缺乏学习主动性、自主学习能力和方法的培养，学生求知欲弱、厌学情绪重，间接影响临床实习教学目标的实现。因此，要提升乡医学生的学习效果，则需要注意调动和激发学生的兴趣，并培养其独立思考的能力，最大限度地调动学生的学习积极性和主动性，增强学习动机。由此我们引进CBL、PBL结合EBM教学法。

3.2 骨科临床教学特点 骨科是外科学中的重要组成部分，相比于其他临床学科，存在如下特点：①知识体量庞大、疾病种类繁多、涉及面广、诊断复杂，如骨折诊断同时要考虑是否开放、是否有神经血管损伤、是否合并筋膜室综合征等；②与其他学科关系密切，如解剖学、影像学、神经病学、血管外科学、普外科学等均与骨科疾病密切相关，这就要求在骨科教学中必须与多学科相联系，需要庞大的知识储备；③内容抽象，不易理解和记忆，如大量的骨科体征，需要真实的临床案例及影像学资料辅助学习。因此，在骨科教学中引入CBL、PBL结合EBM教学法有利于提高教学效果。

3.3 CBL、PBL结合EBM教学法的应用探讨 CBL即案例教学法，起源于美国哈佛大学，指通过对典型案例进行分析、讨论的一种教学方法[7,11]，在医学中通常为病例教学法。在教师的指导下，学生通过观察或阅读典型案例获得初步印象；通过病例分析，加深对疾病原理和诊疗流程的理解；通过讨论和总结，提炼和升华，构建临床思维，最终提高学生在临床实际情况下辨别和解决问题的能力[8]。国内近年来已广泛开展CBL为主的临床医学本科生及研究生教学法[9]，但于乡医教学中此方法开展尚不成熟。

PBL的核心是以问题为基础、学员为中心、教师为向导的讨论教学方法。教师通过设计问题引导学生寻求答案并发现新问题，从而一层一层地深入学习内容[10-11]。CBL由于病例特点不一，往往具有局限性，无法满足教学的需要，而PBL则可以在CBL的基础上提供更为完整的典型病例，以补充CBL病例所缺失的常见症状体征等。

循证医学（Evidence-based medicine，EBM）意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，是一种医学诊疗方法，强调应用完善设计与执行的研究将决策最佳化[12-13]。针对病例中遇到的临床问题，国际上通常以PICO（P：研究对象，I：关注的处理措施或暴露因素，C：比较措施，O：临床结局指标）原则来解决[14]。基于上述原则，在每次课前给实验组学生提出临床问题，使其课下根据PICO原则自行去查阅文献、收集相关资料以解决临床问题，从而培养学生自主学习能力。

对于PBL、CBL以及EBM在教学中的应用，国内外存在不少研究。周玲芳[1]等人发现CBL结合EBM方法可以有效激发儿科学生学习的主动性和积极性。张玉梅[15]等人则发现与传统教学模式相比，CBL教学能提高学生的成绩。吕海辰[9]等人则认为CBL、PBL结合循证医学的教学模式在肿瘤心脏病学教学中具有必要性、可行性和推广价值。蒋佳志[16]等人的荟萃分析研究发现EBM联合PBL的教学效果相比传统教学法更好，同时此教学方法还可以增强学生的临床分析能力，因此可在研究生教学改革中大力推行结合循证医学思维的PBL教学法。Haiyan Wang[17]等人的研究表明PBL联合CBL教学法在口腔科教学中形成了有效互补，教学效果明显提升。Jun Jin[18]等人的一篇系统回顾结论显示PBL教学法的应用普遍表现出积极的效果。此外，Hilal Al-Azri[19]等人在另一篇综述中对PBL在继续医学教育中起到的作用也给出了正向的结论。

类似研究不在少数，但对于我国特有的山区定向乡村医生的医学教育研究则处于空白。本研究则结合乡医学生的特点，将CBL、PBL及EBM教学联合运用于骨科系统疾病的临床学习中，最终取得了良好的教学效果。

本研究中，从客观成绩方面，实验组学生在基础知识、病例分析以及医患沟通方面均优于对照组学生。由于CBL以及PBL强调以学生为主体，基本的价值取向是培养学生的独立学习能力、实践能力和其他创新能力，使他们的理论知识综合应用能力在传统教学方法的基础上得到显著提高，同时也有提高知识应用能力的趋势[15,20]，因此，CBL及PBL教学方法与传统的教学方法相比，能使学生更好地掌握基础知识。同时，CBL和PBL教学的主要模式是学生独立讨论案例，逐步讨论设置的问题，既培养了案例分析能力，又锻炼了学生的表达能力，注重团队间的交流与互动，将心中所想准确地表达出来。让团队同事理解、让病人及家属理解是临床医生日常医患沟通最需要具备的能力。实践操作成绩方面，两组学生并没有明显的差别，原因为此教学方法重点并不在于培养动手操作能力。但这也提醒我们继续寻找能更好地培养学生操作能力的教学方法。

在满意度评价方面，实验组学生自我评价、教学方法评价以及教学效果评价的总体满意度优于对照组学生。评价一种教学方法的优劣，不仅要看客观的成绩指标，更要关注学生的主观感受。CBL、PBL联合教学法可以极大地激发学生的学习兴趣与求知欲[21]，EBM可指导学生应用证据做出最适合的医疗决策，更是一项可终身受益的技能[16]，因此学生在接受此教学法时提升了学习的信心，提高了自我评价，并且对此新颖的教学方法的满意程度及效果评价均高于传统教学法，符合预期的结果。对于教师的评价，两组并无差别，可能是出于学生对教师的普遍敬畏感，也可能是由于实验组中教师在学生眼中的“参与感”不高。但这也正是CBL、PBL结合EBM教学法的核心所在，让教师“退下来”，将课堂还给学生，看似教师的参与感不高，但实则起到指路明灯的作用，是此教学法取得良好效果的关键[17]。

综上所述，对比传统教学法，CBL、PBL结合EBM教学法营造了轻松、主动的学习氛围，能显著提高学生的学习兴趣及积极性，其可促使学生自主地、积极地表达自我观点，有助于发现学生在知识理解方面的问题，通过讨论过程加深他们对正确理论的理解，缩短知识获取的过程，促进理论知识的巩固。同时，它也有助于提高学生的综合能力，包括搜索文献、获取材料、逻辑推理、语言表达等能力[22]。因此，此教学法值得在乡医临床教学中进一步完善并全面推广，有助于从根本上提高我国基层医疗卫生的整体水平。