逼尿肌不稳定对良性前列腺增生并急性尿潴留后的尿动力学影响

胡蒙蒙（天津医科大学第二医院,天津 300222）

急性尿潴留（acute urinary retention，AUR）是良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）的严重并发症，在60-70岁的漏尿患者中，有40%-70%的患者会发生急性尿潴留。此外，几乎所有患有AUR的BPH患者逼尿肌不稳定（detrusor instability，DI）的发生率都超过了40%。在一项为期三年的随访研究中，被诊断为良性前列腺增生的患者中约有3%发生AUR，在四年的随访中，40-79岁男性的AUR总发生率为6.8%[1]。良性前列腺增生症中AUR的确切病理生理机制尚未完全阐明，AUR是否与逼尿肌收缩功能降低有关也有待考证。此外，一些研究显示DI与排尿状况之间存在明显的关联，排尿状况在评估逼尿肌收缩功能方面具有一定的参考价值[2]。术后10%-15%患者由于术前没有正确评价其排尿功能，导致患者不能完成正常的排尿过程。为了研究伴有DI的BPH并AUR患者的尿动力学及DI幅度升高相关变化，正确评估患者的排尿功能，本研究回顾性分析了2020年5月-2021年3月在我院接受尿动力学检查和手术治疗的BPH患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2020年5月-2021年3月收治的50名合并BPH和AUR的DI患者进行尿动力学检查。纳入患者符合BPH诊断标准；AUR定义为突然不能顺利完成排尿过程，需要进行导尿的患者，排尿量≤300ml。排除有慢性排尿延迟、尿路感染、前列腺癌、尿道狭窄、膀胱肿瘤或前列腺疾病史的患者。患者的平均年龄为（72.0±10.0）岁（62-85岁），前列腺体积（66.5±30.9）mL，国际前列腺症状评分（IPSS）（25.0±7.5）分，生活质量量表（QOL）评分（6.0±1.0）分，平均留置尿管时间9d。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 对所有患者进行术前和术后尿流动力学检查，以确定患者逼尿肌功能和膀胱出口的功能。由于所有AUR患者在入院时都插入了导尿管，因此不可能在灌注前测量患者的尿量和残余尿。在检查前，对灌肠器进行了常规清洗，随后拆除三腔气囊尿管。患者在尿动力学检查床上取半坐位体位，通过尿道插入F8三腔膀胱测压导管，完成患者尿液收集后，再插入2-3cm，经过肛门插入气囊测压管，深度约为8-16cm测量直肠压力。与患者体外耻骨相平后校零，灌注开始检测。

测试显示了膀胱充盈、逼尿肌压力、膀胱顺应性、膀胱感觉、是否存在逼尿肌无抑制性收缩和DI幅度升高。尿路阻力和逼尿肌收缩功能的评估以LinPURR图为依据。在排尿时，同时测量尿流，并通过第一压力流分析确定膀胱出口梗阻。在LinPURR图中显示了7个区间，无梗阻为≤2，梗阻为＞2。逼尿肌的收缩力为6个级别，LinPURR图显示了从弱到强的6个区域：0（非常弱）、1（弱减）、2（弱增）、3（正常减）、4（正常加）和5（强）。膀胱顺应性（BC值）通常应为20-40ml/cmH2O，BC值小于20ml/cmH2O表示膀胱顺应性低，BC值大于40ml/cmH2O表示膀胱顺应性高。逼尿肌不稳定可被诊断为膀胱充盈时周期性收缩＞15cmH2O，排空时逼尿肌压力（PdetatQmax）＜40cmH2O和逼尿肌收缩功能（DuA）降低。所有接受TURP治疗的患者均在手术完成后3个月进行尿动力学检查。

1.3 统计学分析 对40例接受手术治疗的患者术前和术后尿动力学进行比较；根据术后残余尿的变化和患者的主观感受（排尿过程中是否感觉到正在排尿、能够感觉到尿线变粗，以及排尿时间是否较之前有所缩短），本文将患者分为治疗满意组和治疗不满意组，如表3所示。使用统计学软件SPSS10，用软件包23.0处理数据，参数之间的差异用配对t检验，数据用（）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前和术后的尿动力学检查结果 手术患者术前和术后的尿动力学检查结果见表1。

表1 手术患者术前、术后尿动力指标比较

2.2 不同年龄段患者发生DI和BOO的BPH情况 本研究中62-69岁的患者有21例，发生DI的例数为13例（61.90%），70-79岁的患者有22例，发生DI的例数为20例（90.91%），80-85岁的患者有7例，发生DI的例数为2例（28.57%），70-79岁组患者发生DI的例数占比与其他两组年龄段比较，明显较高（P＜0.05），见表2。

表2 不同年龄段患者发生DI和BOO的BPH情况

2.3 两组患者各指标对比 在这项研究中，50名患者都发生了膀胱出口梗阻。40名患者接受了经尿道前列腺切除术，10名患者接受了保守治疗。45名患者的治疗结果令人满意，5名患者不满意。8名患者的顺应性增加，其中4人为术后出现。在所有病例中逼尿肌收缩功能均没有受到任何影响。根据患者对治疗的满意度，将其分为治疗满意组和治疗不满意组。在治疗不满意组中，有4名患者出现了DI，其程度较轻，如表3所示。该结果表明，患有DI伴BOO的BPH患者经过手术治疗后疗效明显，患者满意度较高。术前DI幅度升高越大，逼尿肌收缩功能就越大，患者术后的恢复效果就能更好。膀胱顺应性增加和DI幅度下降的患者，逼尿肌收缩功能就越小，患者的术后恢复效果就不佳。

表3 两组患者各指标对比

3 讨论

良性前列腺癌（BPH）是老年人最常见的疾病之一，常常表现为急性尿失禁。据报道，我国约有65%的AUR患者合并有BPH。大多数前列腺增生症患者的主要原因是膀胱阻塞，这是前列腺增生症病理生理变化的主要原因。由前列腺增生引起的AUR，其机制是膀胱阻塞和膀胱狭窄。在前列腺增生和急性尿潴留患者中，急性尿潴留在晚期（4周）能有效预测术后的预后效果。近年来，随着科技的发展，尿动力学已被广泛应用于临床检测，人们发现一些前列腺增生症患者的排尿肌功能发生了改变，这些患者的术后效果较差[3]。因此，对于合并AUR以及BPH的患者，术前尿流动力学测试对于了解逼尿肌收缩功能、评估手术的可行性以及患者预后的效果都具有明显的作用，因此在检测过程中，不能单一地关注BOO而忽视了逼尿肌收缩功能对BPH的影响。在BOO后膀胱功能的早期阶段，运动功能发生变化，例如，逼尿肌收缩功能增加，尿道肌肉和感觉功能的变化减少，表现为膀胱最大自主产尿能力的降低。如果及时解除梗阻，膀胱功能可以迅速恢复，否则，进一步减少膀胱收缩、提高膀胱活动的规律性以及加强膀胱神经的抑制效果，可能会对患者的膀胱功能造成影响[4]。由此可见，早期及时对膀胱梗阻进行清除，是治疗BPH的重点所在。经过诊断和手术后合并AUR的BPH患者在TURP术后感觉良好，但约有10%-15%的患者在手术后不能排便，需要定期排尿或延长排尿时间。具有此类情况的患者如果接受二次手术，不仅使患者造成经济的损失，也会对患者的身心造成伤害。因此，仅针对患者的膀胱以及逼尿肌收缩功能的初步评估是明显不足的。熊杰[5]等人认为，自发的收缩，或由无法控制的收缩引起的收缩，是尿路肌肉早期或高剂量损伤的迹象，而其他人认为DI可能是尿路梗阻中节能机制的一个标志。

相关研究表明，DI不仅与梗阻有关，许多专家认为由BOO引起的DI是泌尿系统肌肉的强迫性神经病变，这与年龄有关。随着年龄的增长，在70岁以下的非梗阻患者中，DI的增长率可达50%以上。王宗祥[6]研究发现，DI在50-59岁BPH合并AUR患者中占47.8%，60-69岁BPH合并AUR患者中占51.4%，70-79岁BPH合并AUR患者中占65.6%，74.1%的BPH合并AUR患者年龄在80-89岁之间。随着患者年纪的增长，其逼尿肌收缩功能减弱，尿道肌肉退化。当良性前列腺增生症和急性尿潴留患者的术前尿动力学参数显示可能出现次优结果时，与年龄直接相关：88%的良性前列腺增生症和急性尿潴留患者在前列腺切除术后会出现不良结果。也有研究[7]表明，78岁以上的患者在TURP术后的预后较差，他们的尿动力学特征主要是DI幅度升高低。因此，尿流峰值减少不仅与残余尿量增加有关，而且与年龄有关。虽然年龄与尿流峰值以及尿量的减少有关，但是年龄与BOO的发展进程不存在任何联系。在本研究中，62-69岁的患者有21例，发生DI的例数为13例（61.90%），70-79岁的患者有22例，发生DI的例数为20例（90.91%），80-85岁的患者有7例，发生DI的例数为2例（28.57%），70-79岁组患者发生DI的例数占比与其他两组年龄段比较，明显较高，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明DI主要发生在60岁及以上的人群中，主要年龄范围在70-79岁（90.91%）。在80岁以上的人群中，由于年龄的增加，机体功能的减退，逼尿肌收缩功能也显著减弱，表明随着年龄的增长，逼尿肌收缩功能也随之下降，因此在选择手术方法时应该根据患者实际情况慎重选择。

DI的主要机制是患者的尿路内收肌的超微结构改变，这种变化减少了逼尿肌平滑肌细胞之间的阻力，提高了梗阻清除的效果，并将其引导为去极化波，使逼尿肌的收缩更同步、更有力，对膀胱和肠道运动更有效。研究[8]表明，DI从发育阶段过渡到发育不全，意味着逼尿肌收缩从早期的膀胱损伤转移到后期的尿道肌肉损伤。DI幅度升高加大是逼尿肌收缩功能损伤的早期征象之一，并随着DI幅度升高减小而逐渐恶化，直至逼尿肌收缩功能受损。研究还表明，治疗满意组的DI发生率、幅度升高以及逼尿肌收缩功能均大于或是比治疗不满意组强，治疗满意组患者DI幅度升高显示越明显，逼尿肌收缩功能就越强，手术后的阻塞清除效果就越好。相比之下，治疗不满意组的逼尿肌收缩功能普遍受到损害，虽然通过TURP术后一定程度上清除了梗阻，但术后症状并没有改善，主要原因是由于逼尿肌收缩没有效果。本研究还表明，BOO的强度在逼尿肌代偿期显示最大时，DI的面积就越大，尿道肌肉收缩功能就越强，这是逼尿肌自我保护的标志。在减少尿道肌肉收缩损伤中，梗阻的清除效率起着关键作用。相反，在逼尿肌收缩功能缺失的情况下，幅度升高越弱，逼尿肌收缩越弱，膀胱移位越多，成为BOO引起的逼尿肌功能长期慢性损伤，术后效果越差。

综上所述，逼尿肌不稳定对良性前列腺增生并急性尿潴留后的尿动力学分析，对于患者手术方式的选择以及术后效果的质量评估具有重要的作用。因此，在治疗逼尿肌不稳定伴良性前列腺增生并急性尿潴留的方法选择中，一方面，需要考虑患者的年龄，年龄超过80岁的患者，在选择手术方法时应该慎重。另一方面，需要利用尿动力学检查重点分析DI幅度升高变化以及梗阻程度，对逼尿肌功能进行正确的评估。