凝血联合纤溶指标的检测在妊娠高血压综合征中的诊断价值

赵东（山东省淄博市张店区中医院,山东 淄博 255020）

凝血和纤溶过程属于机体自身保护性生理机制，对维持血液正常流通、减少出血和渗血十分必要，人体能否正常止血和凝血，主要取决于凝血和纤溶系统的动态平衡。血栓形成和溶解均是一系列凝血和纤溶因子之间的相互作用和瀑布式反应，一般情况下，血液中存在不具备活性的凝血因子，但受内源性或外源性刺激时，机体凝血酶则被激活，并发挥凝血机制。妊娠期间血浆凝血活性因子升高，与正常女性相比，血液呈高凝状态，有利于分娩时胎盘能顺利剥离，但血液高凝可能导致血栓形成，诱发产后出血；血液微循环系统中血栓形成后会激活纤溶酶原，D-二聚体表达上升，随之可引发继发性纤溶亢进。凝血和纤溶系统失衡是妊娠高血压综合征（pregnancy-induced hypertension syndrome，PIHS）的主要病因之一[1]，患者一旦发生血液高凝，则会形成微血栓，并出现原发性或继发性纤溶亢进，产后大出血风险增加，并可能诱发弥散性血管内凝血，危及患者生命安全。对孕妇开展凝血和纤溶指标筛查可动态监测凝血和纤溶系统的变化，预测PIHS发生和进展，对预防产后大出血、降低弥散性血管内凝血有重要意义。本文选择2021年1月-2023年2月入院就诊的126例PIHS患者与正常孕妇进行对比研究，探讨凝血联合纤溶指标检测对PIHS的诊断价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年1月-2023年2月入院就诊的126例妊娠高血压综合征患者为研究样本，设为观察组，年龄22-33岁，平均（25.05±2.57）岁，体质量指数（BMI）22-30kg/m2，平均（24.32±1.27）kg/m2，孕周23-31周，平均（27.10±0.51）周，包括69例初产妇、57例经产妇；另选择同期入院孕检的正常孕妇126例，设为对照组，年龄21-32岁，平均（24.97±2.43）岁，BMI指数21-29kg/m2，平均（24.26±1.34）kg/m2，孕周24-32周，平均（27.25±0.38）周，包括71例初产妇、55例经产妇。两组受检者一般资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：①观察组符合《实用妇产科学（第3版）》[2]所述的PIHS诊断标准，在孕20周以后发生“四高”症状（高血压、高蛋白、高体重、高水肿），舒张压≥100mmHg；②均为单胎妊娠，孕周≥20周；③孕妇精神状态良好，能积极配合相关诊疗措施。

排除标准：①合并全身性感染、血液系统疾病、恶性肿瘤、精神疾病；②存在肝肾功能严重障碍；③治疗依从性差。

1.2 检测方法 收集两组受检者清晨空腹静脉血5mL，置入枸橼酸钠抗凝管中，按照9∶1比例进行抗凝，随后以3000r/min的速率离心10min，分离血浆后保存待检，以全自动血凝仪进行检测。凝血指标包括纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），以凝固法进行测定；纤溶指标包括D-二聚体（DD）、纤溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）、纤维蛋白降解产物（FDP）、组织纤维溶酶原激活物（tPA），其中DD、FDP以免疫比浊法测定，PAI-1和tPA以发色底物法测定。试剂盒均由上海强生制药公司提供，检测时严格按照说明书进行操作。

1.3 观察方法 对比两组受检者凝血指标和纤溶指标。凝血指标正常范围：FIB 2-4g/L、PT 11-14s、TT 12-16s、APTT 25-37s；纤溶指标正常范围：DD 0-0.55mg/L、PAI-1 4-43ng/mL、FDP 0-5μg/L、tPA 0.3-0.6U/mL。

1.4 统计学方法 研究数据以SPSS20.0进行统计分析，计量结果以均数±标准差表示，t检验。P＜0.05表示对比结果有显著差异。

2 结果

2.1 凝血指标 观察组FIB高于对照组，且PT、TT、APTT低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组受检者凝血指标对比()

表1 两组受检者凝血指标对比()

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2.2 纤溶指标 观察组DD、FDP、PAI-1、tPA均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组受检者纤溶指标对比()

表2 两组受检者纤溶指标对比()

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3 讨论

孕20周以上的孕妇是PIHS的高发群体[3]，妊娠属于女性生理的特殊阶段，正常孕妇凝血、纤溶系统处于相对平衡的状态，二者相互促进和制约，共同形成稳定的自我调节机制，随着孕周进展，孕妇机体凝血和纤溶系统处于不断变化的过程，纤维蛋白以及各类凝血因子表达均会上升，导致血液处于高凝状态[4]。这种血流变学的改变虽然能促进胎盘剥离和分娩后子宫复旧，但会导致凝血和纤溶系统之间的平衡被打乱，极易引发血栓，对产妇和胎儿身体健康造成严重威胁。

妊娠期孕妇凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均会上升，其中Ⅶ、Ⅷ和Ⅹ甚至可达到原有水平的5倍，血小板计数则通常无明显变化，血浆纤维蛋白原表达可高出非妊娠女性的40%-50%，在孕晚期可达到5g/L[5]，而抗凝血酶Ⅲ抗原、蛋白C抗原、蛋白C活性、总蛋白S抗原以及游离蛋白S抗原均会下降[6]，这种趋势也是导致孕妇机体血液趋向高凝状态的重要原因。陈亚娟[7]对纤溶四项进行检测的结果显示，PAI和tPA随孕周进展而上升，孕晚期tPA可达到非妊娠期的3倍，PAI则会增长1.3倍。由于tPA和PAI能以等比例的形式链接成复合物，tPA表达＞PAI，提示孕晚期纤溶增强，而纤溶酶原在孕晚期表达则会高于纤溶酶，这属于孕妇机体代偿机制，能维持妊娠期内凝血因子上升，在血小板激活的前提下随时去除血管内生成的纤维蛋白，维持血管通畅。纤溶酶表达降低则说明在纤维蛋白分解环节中纤溶酶也在被消耗。张年宝[8]等人报道指出，妊娠期tPA和尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA）抗原均会上升，幅度分别为50%、200%。而纤溶酶对纤维蛋白的降解交联反应形成的最简单产物为DD，DD水平升高则反映出继发性纤溶活性上升，可作为纤溶亢进和血液高凝的敏感性分子标志物。因此妊娠期孕妇凝血功能和纤溶功能均增强，抗凝功能则降低，凝血和纤溶系统处于动态平衡。

本研究中，观察组FIB（5.15±1.04）g/L高于对照组（3.02±0.19）g/L，且PT（10.22±1.18）s、TT（12.19±2.01）s、APTT（23.87±3.03）s低于对照组[PT（12.61±1.29）s、TT（17.14±1.16）s、APTT（30.28±1.72）s]，差异显著，P＜0.05；观察组DD（17.46±2.93）mg/L、FDP（17.41±2.59）μg/L、PAI-1（58.57±7.53）ng/mL、tPA（4.34±1.66）U/mL均高于对照组[DD（1.32±0.88）mg/L、FDP（2.78±0.22）μg/L、PAI-1（18.65±6.74）ng/mL、tPA（0.41±0.02）U/mL]，差异显著，P＜0.05。原因分析为：①凝血四项中，PT检测属于外源性凝血过程筛查试验，可作为反映血浆凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的重要指标，PT时间缩短主要是因上述凝血因子处于部分活化状态，血液高凝，容易形成血栓；APTT则属于内源性凝血过程筛查试验，其能反映血浆凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、XI、XII以及PK活性，当机体存在血栓栓塞性疾病，或血液高凝状态时，APTT会缩短，对孕妇进行APTT检测还能用于早期诊断弥散性血管内凝血[9]；TT是指标准化凝血酶加入血浆后凝血需要的时间，正常情况下需12-16s血液可凝固，通常用来反映纤维蛋白原转化为纤维蛋白的所需时间，TT时间延长提示血浆中产生的类肝素产物或纤维蛋白原降解产物含量较多，PIHS患者体内凝血因子被激活时则会导致TT缩短；FIB是经肝脏合成的纤维蛋白前体，机体凝血的最终阶段，可溶性纤维蛋白原会转化为不溶性纤维蛋白，从而发生凝血。在凝血酶机制下，FIB从N端脱下2个A肽和2个B肽，促进不溶性纤维蛋白生成，并参与止血过程。但张小兰[10]等人研究指出，除了孕周进展导致FIB上升外，组织因子释放、内皮细胞损伤等诱因也会导致FIB上升，促进凝血反应，增加血栓形成风险，以上诱因会导致血小板被大量消耗，相对稳定的血液高凝状态超出限度，凝血和纤溶系统平衡状态被破坏，从而发生凝血机制紊乱。因此推断凝血和纤溶系统失衡与PIHS患者血管内皮损伤存在相关性。PIHS患者因血浆凝血因子激活，导致FIB升高和PT、TT、APTT时间缩短，提示患者发生血栓的风险升高，需警惕子痫等其他并发症。②纤溶系统属于人体重要的抗凝系统，对维持血液正常流动状态、血管壁通透性和组织修复有重要作用，其由纤溶酶、纤溶酶原、纤溶酶抑制物、纤溶酶原激活剂4个核心部分构成，当机体形成纤维蛋白凝块时，tPA对纤溶酶原产生激活作用，促进其转化为纤溶酶，纤溶过程开始后，纤溶酶对纤维蛋白凝块降解过程中出现的各种可溶片段共同形成FDP，而FDP由D-二聚体、X-寡聚体、片段E和中间片段等物质组成，FDP升高则表示孕妇纤溶活性亢进。在活化因子XIII的交联作用以及纤溶酶水解作用下，纤维蛋白单体可产生特异性降解产物，即DD，其属于特异性纤溶过程的主要标志物，主要源自纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。DD升高则表示机体存在继发性纤溶，纤维蛋白降解趋于频繁，凝血和纤溶系统均被激活，血栓形成的风险升高；血浆PAI可分为PAI-1和PAI-2，其中PAI-1是调节血浆纤溶活性的重要因子，其属于单链球形糖蛋白，由血管内皮细胞合成后进入血液循环，PAI-1活性增高多见于败血症、深静脉血栓形成和心肌梗死等疾病，在正常孕晚期也会升高。tPA属于丝氨酸蛋白酶，其具备选择性活化机制，能促进血凝块中的纤溶酶原生成纤溶酶，从而水解纤维蛋白，维持血液通畅。PAI-1和tPA属于一对调节纤溶系统活性的重要物质，且PAI-1属于tPA最重要的抑制物，等比例与tPA结合后能让其迅速失活，PIHS患者肾上腺素活性增强会促进tPA释放，而随着胎盘逐渐成熟，经胎盘分泌的PAI-1逐渐增多，因此PAI-1上升。随着PIHS病情进展，PAI-1和tPA均会逐渐升高，并会导致孕妇出现血管痉挛症状，此时血液中有大量促凝物质释放，可引起血管内凝血，继发性纤溶系统随之启动，加速血栓形成。

综上所述，凝血和纤溶系统失衡是PIHS患者存在的普遍体征，FIB、APTT可作为早期检测的敏感性指标，对PAI-1、tPA进行动态监测则能反映凝血和纤溶系统的失衡程度、PIHS病情变化以及发生并发症的风险，对凝血和纤溶指标进行联合检测能为PIHS的早期诊断和防治提供依据，保障孕产妇和新生儿生命安全。