上海市精神疾病住院床日费用影响因素分析——以精神分裂症为例

郑丽英 朱碧帆 李 芬 吕大伟，3 徐嘉婕 金春林，

（1复旦大学公共卫生学院 上海 200032；2上海市卫生和健康发展研究中心 上海 200435；3上海市医疗保障局 上海 200125）

随着社会生活压力的增加，精神疾病已成为威胁人类精神健康的重大公共卫生问题。据最新数据显示，我国成年人精神疾病的终身患病率约为16.6%，已成为所有疾病中健康寿命损失年排名第一的疾病[1]。精神疾病是一种慢性非传染性疾病，病程长、反复发作，需要长期治疗，在消耗大量医疗资源的同时也给病人及其家庭造成沉重的经济和精神负担。为应对医疗费用的不断上涨，亟须对精神类疾病设置科学合理的支付方式。

为控制医疗费用不合理增长，美国和德国对于精神疾病的支付方式采用每日津贴预期支付系统，根据住院时间、患者年龄、就诊地区等多种因素确定每日费率，并取得了一定的成效[2]。为了控制精神疾病住院总费用的增长，降低患者的经济负担，提高住院服务的效率，我国各个地区也一直在积极探索合适的精神疾病医保支付方式，但是实施效果不尽如人意。李谦[3]等人通过分析研究北京市医药分开综合改革按床日付费对某精神病专科医院住院服务的影响发现，改革控制了住院总费用的增长，但也存在医保补偿不足的问题。唐颖[4]等人通过分析目前我国精神机构按床日付费实施现状，提出医保相关部门需要根据疾病类别、并发症、年龄、性别等因素进一步完善精神疾病专科医院按床日付费的补偿标准。因此，筛选精神疾病住院费用的影响因素是科学合理设置床日支付标准的前提。

我国精神疾病住院费用影响因素方面的研究较多，多数学者筛选的影响因素多包含患者人口统计学特征、临床指征和医疗机构等。吴超全[5]等人通过对2013年—2017年出院的7558例精神疾病患者住院费用进行分析，发现年龄、性别、住院天数、疾病类型等因素对住院费用具有显著影响。钟正东[6]等人在进行精神疾病住院费用影响因素分析时，筛选了年龄、性别、住院天数、机构类型、机构级别、经济类型、是否有合并症或并发症、是否使用医保药物等因素，结果发现除是否使用医保药物影响不显著外，其他影响因素均较为显著。在对于部分影响因素的处理上，国内外研究多为经验判断。如在对于住院时间分段上，吴超全[5]等人将住院天数分为住院首日、1天—30天、30天—365天、365天以后。万清[7]等人将住院天数分为1天—30天、31天—60天、61天—90天、91天—180天、181天—365天、365天后六个阶段。精神疾病住院费用的影响因素较多，主要包括人口统计学、医疗服务利用等指标。本研究共筛选患者年龄、性别、机构等级、机构性质、有无合并症、有无手术、住院天数、疾病类型8个变量进行影响因素分析，其中年龄分组为小于30岁、30岁—39岁、40岁—49岁、50岁—59岁、60岁—69岁、70岁—79岁、80岁—89岁、90岁及以上8个年龄段，住院天数分为1天—30天、31天—60天、61天—90天、91天—180天、181天以上，共设置5个阶段。

精神分裂症作为最常见的一种精神疾病，病程多迁延，约50%的患者最终结局为出现精神残疾，给社会及患者和家属带来了多方面的沉重负担。据路亚洲等人的研究显示，精神分裂症相关经济总负担已经占据中国卫生总费用的0.35%[8]。有研究显示，精神分裂症所产生的成本费用中住院费用是医疗费用的最大组成部分，住院患者相关费用是未住院患者的11倍[9]。为更准确地确定不同患者群体以及每床日支付费率，避免因不合理的支付造成以牺牲质量为代价降低成本、以提前出院减少成本等后果。本研究以精神分裂症为例，利用上海市28家精神卫生机构职工医保精神分裂症患者的医保结算数据，分析精神疾病患者住院床日费用的影响因素，为完善支付方式改革、合理控制住院医疗费用、提高医疗质量、增强医保基金使用效能提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

研究资料来自上海市2021年精神分裂症患者职工医保结算数据。纳入与排除标准：（1）据国际疾病伤害及死因分类标准第10版(ICD-10)中严重精神障碍分类的诊断标准确定精神分裂症患者；（2）结算时间为2021年；（3）为降低异质性，将住院天数不满一天的计为一天。最终纳入11774条记录。

1.2 研究方法

由于精神疾病患者住院时间较长，住院总费用与住院天数密切相关，为尽可能减少住院天数这一变异因素的影响，以住院床日费用（住院总费用/住院天数）作为因变量，性别、年龄、机构等级、机构性质、有无合并症、住院天数、是否手术、疾病类型8个变量作为自变量进行分析。由于住院床日费用不服从正态分布，故采用中位数（四分位数间距）描述其集中和离散趋势。单因素假设检验采用Wilcoxon秩检验、Kruskal-Wallis H检验以探究住院床日费用的组间差异。采用多元逐步线性回归法进行多因素分析，逐步回归进入和排除变量的显著性水平均设为α=0.05，模型因变量为经自然对数转换过的住院床日费用。所收集的数据用Excel 2021整理，用Stata 17进行单因素分析、多因素逐步回归分析。

2 结果与分析

2.1 基本情况

本次共收集数据资料11774份，住院床日费用中位数为403.93元，平均住院天数为449天。由表1可知，男性患者数多于女性患者。患者年龄主要集中于50岁—70岁。二级医院、公立医院病例数占较大比例。本次数据集中共包含5种类型的精神分裂症：残留型精神分裂症（ICD-10：F20.5）、偏执型精神分裂症（ICD-10：F20.0）、未分化型精神分裂症（ICD-10：F20.3）、未特指的精神分裂症（ICD-10：F20.9）、其他精神分裂症（ICD-10：F20.8）。根据是否有合并症，将其分为有合并症和无合并症两大类。住院期间接受手术治疗的患者较少，仅占7.87%。精神分裂症患者住院天数较长，住院天数超过180天的患者占比64.08%。

2.2 住院床日费用单因素分析

如表1所示，患者性别、年龄、机构等级、机构性质、疾病类型、有无合并症、住院天数、是否手术均对住院床日费用产生显著影响（P<0.05）。随着年龄的增长，住院床日费用逐渐降低。三级医疗机构床日费用最高。接受手术治疗的患者床日费用大于未接受手术治疗的患者。在不同的疾病种类之间，住院床日费用存在显著差异，表明不同的病种床日费用不同。

2.3 住院床日费用多因素分析

多元线性回归模型总体显著（F=1730.00，P<0.001）。调整R2为0.4684，回归经多重共线性检验，回归模型的VIF均值为1.42，变量之间共线性较弱。在模型现有变量中，对住院床日费用影响最大的是机构等级，其次是机构性质，再次是住院天数。性别变量未被纳入模型（见表2）。

表2 住院总费用多元逐步线性回归分析

3 讨论

3.1 不同医疗机构床日费用不同

本研究结果显示，医疗机构的类型对床日费用的影响最为显著，三级医疗机构的床日费用远高于一级、二级医疗机构。主要是因为三甲医院收治的病人往往急重症更多，因此不论是设备还是人力投入成本都更高；二级或社区医院收治的病人大多症状较轻，费用相对较少。此外，公立医院与社会办医相比，公立医院的平均床日费用比社会办医平均床日费用高出将近一倍，主要是因为公立医院的师资力量以及技术设备水平都高于社会办医，医疗服务成本相对也较高。

因此，如果简单地对各个医疗机构统一付费标准，病患可能倾向于选择级别较高的医院就诊，导致级别较低的医院病源不足。这与我国大力推行的分级诊疗制度相背离，不利于医疗质量的提高。在测算每床日费率时，可以通过对不同等级、不同类型的医院设置一定的权重系数进行补偿，避免上述现象的发生。

3.2 不同疾病类型床日费用不同

不同疾病类型也影响住院床日费用。精神分裂症是精神科最常见的疾病，而精神分裂症本身又分为残留型精神分裂症、偏执型精神分裂症、未分化型精神分裂症、未特指的精神分裂症等。不同疾病种类应用药物不同，而且还要对不同严重程度的患者给予特殊护理，导致不同病种住院床日费用差异显著[10]。本研究显示，残留型精神分裂症平均床日费用最低，其他精神分裂症平均床日费用最高，偏执型精神分裂症和未分化型精神分裂症平均床日费用相差不大。造成费用存在差异的主要原因是不同类型疾病的影响因素存在差异（见表3）。

表3 不同疾病类型的影响因素

在设计精神疾病按床日付费方式时，需要充分考虑到病种差异以及影响因素的作用，并以此细化病种、制定病种支付标准。如果各病种的支付标准差异不大，相较于疑难杂症患者，医疗机构很可能更愿意收治病情较轻的患者，因为其治疗相对容易，且成本较低。但是，这可能会导致医疗水平和服务水平不升反降，甚至可能引发医疗机构故意延长病人的住院时间以增加收入的现象，从而背离医保支付方式改革的初衷。

3.3 不同患病人群床日费用不同

不同特征的患者床日费用也不相同。女性患者的平均床日费用高于男性患者，可能与女性需要兼顾家庭与工作两方面，生活压力较大有关[5]。患者年龄同样影响住院费用。年龄小于30岁的患者，平均床日费用要比其他年龄段患者高，主要是因为年龄较小的患者住院天数较短（小于30岁的平均住院天数为137天，大于30岁的平均住院天数为455天）。由于住院前期医疗费用较高（小于30天平均床日费用为580元，大于30天平均床日费用为406元），导致平均床日费用高于其他年龄段。因此，在考虑年龄等因素对床日费用的影响时，需要考虑住院天数的影响，不能单一根据年龄区间划分费用标准。可以尝试对不同年龄段和不同住院天数赋予不同的权重系数，以制定每床日补偿标准。例如，对急性住院患者每天给予较慢性病患者更多的补偿。

此外，单因素和多因素分析结果显示，有无合并症对床日费用具有显著影响。进一步分析发现，合并症的类型不同，床日费用也不相同（见表4）。患有循环系统疾病的人数占比最高，达到62.50%，但是床日费用仅为408.51元。平均床日费用最高的是合并症所属类型为神经系统疾病的患者，人数占比为3.89%。因此，在进行分组支付时，不仅要考虑有无合并症，还要考虑合并症的类型。

表4 不同合并症类型的患病人数以及平均床日费用

4 建议

4.1 测算病种支付标准，聚焦精准付费

不同的病种、严重程度不一的相同病种在治疗方式以及资源消耗上存在差异，造成医疗费用也存在较大差异。传统的“一刀切”床日付费模式为每天床日支付标准相同，容易导致住院时间过长，医疗费用过高。在进行精神疾病床日支付标准的测算时，可以考虑将床日付费与精神病种相结合，根据病种分类按天打包。这不仅在一定程度上能够控制医疗费用不合理增长，实现精准付费，减轻病人医疗负担，也能够通过经济杠杆促使医疗机构增强管理水平和成本控制能力。

4.2 设置调节系数，体现客观差异

没有“金标准”和完美的医保支付方式，精神疾病按床日付费方式也是根据医疗水平和疾病的发展而持续动态调整。本文分析发现，同病种在不同级别、不同类型的医疗机构治疗，以及在同病种但病人个体特征不同的情况下，住院费用存在差异。因此，可以通过设置机构调节系数、年龄系数等进行支付标准调整。通过系数调整，精神疾病医疗机构得到合理补偿，能够在一定程度上减少不合理医疗费用，减轻患者医疗负担。

4.3 建立配套监管机制，形成监管合力

精神疾病按床日付费是一种打包付费模式，容易诱导医务人员增加医保范围外服务，分解住院次数，从而降低服务质量和效率。因此，要加强医院端上传医保结算清单的质控，守住数据信息关口。医保部门可以借助智能审核监控规则库，开展医保智能监控和人工审核，及时发现医疗行为的风险疑点。通过建立监管指标体系以及医疗质量评分，对医疗机构可能出现的高套编码、分解住院、低标入院等违规行为进行处罚。将质量、效率和支付相挂钩，对质量好的医疗机构适当提高支付标准，对质量差的医疗机构适度扣减支付，形成较为健全的监管机制。

5 小结

对精神疾病支付方式进行改革不仅要考虑成本问题，还要考虑社会问题。精神疾病的医保支付方式不能简单按统一标准付费，要考虑精神科病种的特殊性以及不同地区、医院级别的差异性。精神科病种的特殊性使每日住院费用的预测变得复杂，还需进行更多深入的研究。医保支付制度是保障医保资金合理使用的工具，应遵循因地制宜的原则，探索建立符合本地实际的医保支付机制。