DIP病种组合综合价值评估体系研究

孙巧 林立 叶舟 陈子礼 阿地兰·阿地力 李弯 谭宝滢 宣建伟

（1中山大学药学院医药经济研究所 广州 510006；2广州市医疗保障局 广州 510006）

1 背景

DIP作为一种适应我国国情的原创支付方式，具有中国特色、信息化及大数据时代的特征[1]。根据DIP的方法原理，“疾病诊断+治疗方式”形成的病种组合来源于海量的真实世界临床病案数据，并将统筹区域内每一病种治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行对比，形成相对病种分值，使各个病种组合从资源消耗层面变不可比为可比，并在尽可能减少人为干预的前提下，更为精准地拟合成本、测算相关指数并予以支付[2]。

虽然DIP支付在特定诊断下更能精准反映临床资源消耗，但是各个病种组合的临床转归优劣及相对性价比仍是需要健全和完善的领域。DIP支付遵循“存在即合理”的理念，但从实际疾病临床转归和干预综合性价比来考虑，存在不一定都合理，所以现行DIP支付方式有必要更多考虑对价值医疗的支持。由于DIP支付方式的病种分类可以精确到个体治疗干预手段的选择，所以其具备进行干预手段价值评估的基础。因此，本研究旨在探索建立适用于DIP病种组合的综合价值评估体系，对不同病种组合的综合价值予以区分，并调节支付系数，以支持医保基于价值的战略性购买（见图1）。

图1 DIP病种综合价值评估支持基于价值的医保支付思路

2 价值医疗、基于价值的支付与价值评估框架

价值医疗（value-based healthcare,VBHC）的理念最早于2006年被提出，认为“价值=健康结果/获取健康结果所花费的成本”，即医疗体系应以价值为核心，关注每单位医疗支出所获取的健康结果，而非医疗服务的数量，其目标是以可接受的最具性价比的成本获得最大的健康收益[3]。随着我国医改深入推进，价值医疗理念也被应用于医药体系改革。

基于价值的支付(value-based payment,VBP)指的是根据医疗服务的质量而非数量进行的支付，一般会通过建立医疗服务质量评价体系及奖罚机制，鼓励医疗服务提供者在合理控制成本的前提下积极改善患者的满意度和健康结果，并遵循临床诊疗规范的一种创新支付策略[4]。

美国是最早在医疗保险支付制度中应用VBP的国家之一，医疗保险和医疗补助服务中心（Center for Medicare and Medicaid Services,CMS）自2008年起制定VBP相关制度并将其应用于医疗保健相关服务的支付。其中，医疗机构基于价值的采购计划（hospital value-based purchasing program,HVBP）是根据急性住院医疗服务的质量制定的支付奖惩制度，而我国目前支付方式改革也主要是针对住院费用，因此具有较高的借鉴意义。HVBP按照规定每年从签约医疗机构（类似我国定点医疗机构）DRG支付的预付款中扣除一定比例（2017年后均为2%）形成资金池，再根据各家医疗机构的医疗服务质量评估结果进行重新分配。2022年HVBP医疗服务质量评分指标体系见表1，每个评估指标下的评分结果包括成就分（与其他医疗机构相比）和改善分（与该医疗机构其他年份相比），两者中较高的分数作为该评估指标的最终得分。HVBP通过将医院服务的价值评估与支付奖励联系在一起，本质上是将医院之间的竞争引向医疗服务的价值层面。为了获取支付奖励，医院更有动力在评估指标对应的服务项目上进行改进和提高，从而形成一种良性竞争的环境，通过支付手段促进医疗服务质量提高，也使患者最终获益。

表1 HVBP医疗服务质量评估指标体系2022[5]

根据价值医疗和基于价值的支付相关的理念和原则，医疗卫生系统整体走向应该以价值为驱动，并且更加关注医疗服务带来的健康结果以及患者的获益。因此，对医疗卫生相关的价值评估需要有一个透明、高质量、无偏倚的价值评价框架，同时要考虑不同利益相关方在决策过程中的意见。目前国内外代表性的医药卫生领域相关的价值评估框架包括美国临床与经济评审研究所（Institute for Clinical and Economic Review,ICER）建立的用于支持医疗卫生服务及治疗干预措施相关的医疗政策审议使用的价值评估框架、国际药物经济学与结果研究组织（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research,ISPOR）制定的卫生技术价值评估框架，以及我国卫健委制定的用于支持药品供应保障决策的药品临床综合评价框架（见表2）。

表2 国内外医疗卫生相关价值评估维度及指标[6-8]

目前，我国尚未有医疗服务的价值评估用于支持医保按价值支付的研究。因此，本研究旨在探索建立相应的价值评估框架及评价指标体系，为医保基于价值的支付提供参考和支持。

3 研究资料与方法

3.1 技术路线

本文采用案头研究、专家论证、定性研究、定量研究等方法，基于国际通用的价值评估理念确定DIP综合价值评估体系，并基于评估结果提出支付调整建议（见图2）。

图2 研究技术路线

3.2 研究方法

3.2.1 案头研究。（1）价值评估相关政策及方法学文献梳理。检索并梳理国内外相关政策、文献，检索词包括价值医疗、基于价值的支付/购买、价值评估指标与体系、valuebased healthcare、value-based payment、value assessment等。数据库和网站包括中国知网、万方数据库、PubMed、美国CMS官网等。（2）试点疾病临床转归指标梳理。通过文献检索，梳理出适用于五个试点疾病及其对应的病种组合的综合价值评估维度、评估指标。检索内容包括五个试点疾病相关的治疗现状、指南推荐、临床路径、疗效和安全性评价、对比不同治疗方式（DIP组）的临床研究、真实世界研究、卫生经济学评价、患者生命质量研究等。检索数据库包括中国知网、万方数据库、PubMed等。

3.2.2 专家论证。本研究涉及五个试点疾病的评估，需要专业的临床知识和经验作为支撑和依据。同时，综合价值评估的方法、内容、结果均要得到各领域临床专家的认可，以确保研究质量和方法的落地可操作性。因此，各行业专家论证贯穿于研究的整个过程并进行多次交流，包括：（1）各试点疾病对应的目标DIP组确定阶段，由广州市30余位三甲医院相关疾病领域临床专家参与论证；（2）价值评估维度、指标体系、权重、评分标准确定阶段，由数十位全国医保、卫生政策研究专家以及28位试点疾病领域三甲医院临床专家参与论证；（3）综合价值评估阶段，由38位来自10余家三甲医院的相关疾病领域临床专家参与评估落地操作可行性。

3.2.3 多准则决策分析。本研究的评估对象DIP病种组合本质上是由不同的“疾病诊断+治疗方式”构成的单元，区分各DIP单元组综合价值的高低，需要考虑不同疾病治疗操作的临床效果及转归、医疗成本、对患者及社会的影响等多个方面的因素。同时，开展综合价值评估意味着要从多个价值维度出发、运用多准则判断得出评估结果。因此，本研究在综合价值评估体系构建中运用多准则决策分析（multi-criteria decision analysis,MCDA）的理论基础，该方法能够将互相冲突的准则整合为一个整体的评估方案，在需要考虑多个维度、多个准则的前提下辅助制定决策[9,10]。MCDA通常通过构建可进行加权求和的价值测量模型应用于医疗卫生领域，也就是将每个备选方案在每个准则下的评分乘以该准则的相对权重之后再求和，最终得到每个备选方案的总分，总分的高低即为决策判断的依据[11]。

3.2.4 层次分析法。在综合价值评估中，各价值维度权重系数的判定极为重要。本研究运用层次分析法（analytic hierarchy process,AHP）进行综合价值评估指标权重的判断。常用的指标权重判断方法有主观赋权法和客观赋权法，前者过于依赖专家的主观判断导致结果的异质性较大，后者涉及复杂的计量经济学模型运算导致难以落地。AHP是介于两者之间的一种解决多目标复杂问题的定性与定量相结合的分析方法，按照思维、心理的规律将决策过程层次化、数量化，合理地将定性与定量决策结合起来[12,13]。层次分析法权重判断步骤见图3。

图3 层次分析法权重判断步骤

4 DIP病种组合综合价值评估指标体系

4.1 评估指标的确定

结合多维度决策分析方法及国内外针对医药卫生技术、医疗服务价值评估框架及指标体系，并由临床、医保及卫生政策领域的40余位专家参与，经过多轮调研访谈和专家论证会，最终确定从临床价值、经济价值、病人价值、社会价值四个评估维度出发，建立通用的DIP病种组合综合价值评估框架。各维度下评估指标及内涵见图4。

图4 DIP病种组合综合价值评估通用指标体系

4.1.1 临床价值。通过有效性、安全性、治疗效率三个指标评估DIP病种组合的治疗操作在临床实践中的实质效果。其中，有效性可分为短期有效性和长期有效性，综合考虑目标DIP组短期内带来的临床症状改善以及从长期看对疾病进展、生存期的影响；安全性包括并发症、不良反应发生率、术中出血量、死亡率等方面；治疗效率用于评价目标DIP组对应的治疗操作在实际临床中的效率，如手术时间、患者疾病恢复时间、住院日等。

4.1.2 经济价值。即目标DIP病种组合对应的治疗操作所需的医疗费用及性价比。考虑到不同疾病治疗时间的长短，将评估内容分为短期治疗费用和长期维护费用。短期治疗费用包括住院总费用、患者自付费用等，长期维护费用包括出院后随访检测、长期看护、后遗症处理费用、长期用药费用，并结合临床转归数据进行成本效果分析。

4.1.3 病人价值。衡量患者接受目标DIP病种组合对应的治疗方式后，生命质量（包括生理及心理生命质量）的改善情况。可运用生命质量相关量表的测量标准和结果，包括生理状况、心理状况、社会/家庭关系三个方面。

4.1.4 社会价值。基于全社会角度出发，评估目标DIP病种组合对应的治疗方式在社会层面的改善情况，包括对患者/陪护人员社会劳动、生产能力的影响。同时，从社会鼓励创新的角度，对目标DIP组治疗操作的技术创新程度进行评价。

4.2 试点疾病指标权重

基于已确定的评估指标，运用层次分析法，分别针对五个试点疾病设计调研问卷并构建指标权重判断矩阵（见表3）。每个疾病领域均由6到8位临床专家参与，分别对一级、二级指标构建个体判断矩阵。经过运算，所有矩阵均通过一致性检验，即一致性比率小于0.1。采用算数平均法分别计算个体判断下的指标权重，之后计算所有专家的平均权重，最终形成群决策下的指标权重。

表3 五个试点疾病指标权重

权重计算结果显示，五个试点疾病的指标权重各不相同，说明对不同疾病进行综合价值评估时，各指标在整个评估体系中所占的重要程度不同。这是由于不同类型疾病在临床治疗、转归、预后等方面的侧重点有所不同，例如乳腺癌治疗时更重视患者的身体外观及心理影响，因此在综合价值评估体系中，病人价值维度所占的权重相较于其他疾病更高。

5 评估结果与政策建议

5.1 评估结果的构成

本研究以广东省广州市2020年按病种分值付费病种分值表（以下简称分值表）为基础，按照研究方法确立的原则对五个试点疾病诊断下所有的DIP组进行合并、去重、梳理，论证不同操作的可比性。在临床专家论证确认后，确定五个试点疾病对应的目标DIP组，进入下一步综合价值评估。为了保证评估结果的公平性、客观性、全面性以及实际可操作性，结合专家论证结果，确定最终的综合价值评估结果由三部分构成（见图5）。其中，前两部分结合了定性、定量两种评分方法，既有专家基于临床经验的评分，也有根据真实世界数据和临床研究证据的评分，两部分评分能够互相支持、验证。第三部分由医保管理部门参与评估，在综合并参考前两部分评分的基础上，结合当地医保基金实际情况、疾病负担、群众需求等因素，使得最终评估结果更加全面。

图5 综合价值评估结果的三个构成部分

5.1.1 临床专家定性赋分。由临床专家根据临床经验进行定性评估并赋分，分数占比暂定40%。按照目标DIP组的特点并结合各指标的说明，根据专家的临床经验进行判断并打分，0分代表最差，10分代表最佳（见表4）。广州市28位三甲医院相关疾病领域的临床专家进行该部分的评分。

表4 临床专家定性赋分表

5.1.2 基于真实世界数据和临床研究证据的定量评分。评分证据首选基于真实世界数据分析结果（HIS数据、病案首页、入院记录、病程记录、长期随访数据等）对应的评估指标进行定量评分，分数占比暂定40%。如果部分评估指标的临床数据无法获取，可采用评估指标对应的临床研究文献证据进行评分（见表5）。本研究基于广州市部分医疗机构提供的病案数据、临床研究文献数据进行该部分的评分。

表5 基于真实世界数据和临床研究证据的定量评分

5.1.3 医保决策评分。由医保部门从行政管理、社会需求及决策角度出发，综合前两部分评分结果、医保基金情况、本地区疾病负担、患者需求、社会呼吁等因素，对目标DIP组进行评分，分数占比暂定20%（见表6）。3位医保专家进行该部分的评分。

5.2 评估结果及政策建议

首先，五个试点疾病在分值表中涉及的DIP组数较多，考虑评估工作的可操作性，本研究对五个疾病领域开展临床专家论证，根据临床诊疗实际、临床路径、不同操作间的可比性进行合并，并排除因疾病或患者自身特点原因不适合进行评估的情况。经专家论证后，目标DIP组的合并及剔除原则包括同一诊断下相同或相似操作进行合并、根据临床路径和资源消耗收敛诊断不同但术式相同的组、增加临床实践已广泛应用但分值表未及时更新的DIP组、剔除临床实践已逐渐淘汰但分值表中依然存在的DIP组。最终进入综合价值评估的目标DIP组见表7。

表7 五个试点疾病进入综合价值评估的目标DIP组

其次，对本研究的五个试点疾病开展综合价值评估，得到三个构成部分的评估结果，分别乘以各部分权重，得到综合价值评估总分（见表8）。在研究评估的DIP组中，存在部分DIP目录库暂时没有但临床已经广泛使用的治疗操作，反映出临床技术迭代更新，此类情况病例入组时暂被归入目录库中已有的近似DIP组。DIP目录库保持每年动态更新，在临床广泛使用的操作更新至目录库中之后，该类病例将能获取真实世界数据予以评估。

最后，基于五个试点疾病的综合价值评估结果，提出支付调整建议。采用相对值差异的方法，即同评估组内的不同治疗操作方式，各DIP组评估总得分差异小于10分的，不进行支付调整；评估总得分差异大于或等于10分的，建议对综合价值较高的评估组多支付，综合价值较低的少支付或暂时不调整。同时，医保部门在进行支付调节后进行基金预算影响分析，在基金可控的前提下确定具体支付调整系数。

为配合医保部门开展综合价值评估工作，本研究同时建立了详尽的支付系数调整程序及操作规范。鉴于篇幅等原因，本文不对此进行阐述。

6 讨论与展望

本研究选取具有代表性的五个试点疾病，运用适当的研究方法，探索建立适用于推广至全疾病领域的DIP病种组合综合价值评估指标体系。通过试点疾病的评估较为有效地区分不同目标DIP组的综合价值高低，并总结具有可操作性的评估流程和方法。初步评估结果为基于价值的医保战略性购买和支付标准调整提供科学证据参考及支持。

6.1 综合价值评估指标体系适用于全疾病领域的应用探讨

本研究中五个试点疾病包括急性病、慢性病和癌症类疾病，研究结果基于以上疾病的评估结果归纳总结而成，符合目前临床常见、人群患病率较高的疾病类型。同时，基于国内外价值评估理论框架及实践，本研究的价值评估指标体系对于临床常见疾病的DIP组评估具有普适性，并且能从多个维度全面进行评估，达到在同一诊断下区分出不同治疗干预方式综合价值高低的目的。在此基础上，评估流程的三个构成部分经试点疾病应用，整体流程可操作性较好，便于后续政策落地实施。此外，在推广应用到其他疾病领域时，可根据不同疾病的特点在通用指标体系基础上进行必要的调整，以适用特定疾病的评估需求。

6.2 特殊病例、不同疾病指标权重的考虑

首先，在实际应用时，应考虑到临床存在一部分特殊病人因为病情或自身特点等原因，只符合其中某一种DIP治疗操作指征，这种情况下不应通过医保支付手段来影响临床抉择。因此，本研究通过文献研究和专家论证，梳理了五个试点疾病的特殊病例特征，如患者病情、合并症因素等，在开展DIP病种组合综合价值评估之前排除这部分特殊病例。其次，评估指标权重应体现出“因疾病而异”的特点，即每个疾病的各个评估指标在整个评估体系中的重要程度不同，对应不同疾病在临床治疗的侧重点不同。例如乳腺癌手术操作对患者身体外观或心理影响较大，在临床治疗、转归中，最重视患者的身体及心理影响，因此，与其他疾病不同，乳腺癌相关综合价值评估体系中，病人价值权重最高。

6.3 重视真实世界临床数据在综合价值评估中的应用

在综合价值评估中，基于真实世界数据和临床研究证据的定量评分部分是基于扎实的真实世界病人转归数据及医疗费用数据，能够更加客观、真实地反映目标评估组的临床实际情况。本研究对该部分的评估运用广州市部分医疗机构的病案数据，提取相应的评估指标数据进行打分，但仍存在部分评估数据缺失，需要通过临床研究文献数据补充。

运用真实世界临床数据支持DIP综合价值评估，需要规范的病案填写和DIP入组、信息技术系统支持以及医院各部门对数据的管理和使用。目前大部分医院缺乏对临床诊疗数据二次利用的能力，下一步可以考虑在保证数据伦理安全的基础上，引入专业数据分析团队，由医院提供评估所需的疾病真实世界数据，研究团队为医院进行数据治理和分析，能够为基于价值的临床干预决策及支付调整决策提供更加可靠的科学证据支持。现阶段无法获取的真实临床数据可考虑通过文献研究进行补充，根据循证医学的证据等级，对已有的高质量临床研究进行总结，作为综合价值评估工作次选的数据来源。

6.4 价值评估体系在具体执行中的操作程序

以上DIP综合价值评估体系在落地实践过程中需要建立一套标准化、可操作性强的程序，运用该程序可将综合价值评估方法推广应用到更广泛的疾病领域，进一步完善DIP支付政策。因此，本研究也将在试点疾病研究的基础上总结并归纳方法，结合医保、卫生政策、临床专家论证，初步建立适用于推广到更多疾病领域的DIP病种组合综合价值评估工作程序，进一步指导落地实践工作开展。