3D腔镜甲状腺癌根治术中喉上神经外支保护对患者呛咳及声音的影响

金丽军 王爽 王宇航 巴图

【摘要】 目的：探究3D腔鏡甲状腺癌根治术中喉上神经外支（EBSLN）解剖观察和功能保护效果。方法：将2021年1月—2022年12月牡丹江市肿瘤医院收治的100例3D腔镜甲状腺癌根治术患者根据随机数字表法分为对照组50例（81侧）和观察组50例（80侧）。两组均进行3D腔镜甲状腺癌根治术治疗，对照组未进行EBSLN特殊解剖保护，观察组则进行EBSLN特殊保护。分析观察组的EBSLN Cernea分型占比、双侧解剖位置。比较两组的EBSLN损伤率、饮水呛咳情况（洼田饮水试验）及声音情况[嗓音障碍指数（VHI）]。结果：观察组中EBSLN Cernea分型Ⅰ型者30侧，占37.50%；Ⅱa型者36侧，占45.00%；Ⅱb型者12侧，占15.00%；Ni型者2侧，占2.50%；左侧与右侧喉上神经外支从甲状腺上动脉分出后至甲状腺上动脉进入甲状腺间的平均距离比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的EBSLN损伤率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术前，两组的洼田饮水试验结果及VHI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组的洼田饮水试验结果及VHI显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：3D腔镜甲状腺癌根治术中EBSLN解剖观察和功能保护的效果较好，有助于控制EBSLN损伤率，对于术后呛咳及声音状态的不良影响相对更小。

【关键词】 3D腔镜甲状腺癌根治术 喉上神经外支 解剖位置 功能保护

Effect of External Branch of Superior Laryngeal Nerve Protection for Choking Cough and Sound of Patients with 3D Endoscopic Radical Thyroidectomy for Thyroid Cancer/JIN Lijun， WANG Shuang， WANG Yuhang， BA Tu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： -131

[Abstract] Objective： To investigate the anatomical observation and functional protection effect of external branch of superior laryngeal nerve （EBSLN） during 3D endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer. Method： A total of 100 patients with 3D endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer admitted to Mudanjiang Tumor Hospital from January 2021 to December 2022 were divided into control group 50 cases （81 sides） and observation group 50 cases （80 sides） by random number table method. Both groups underwent 3D endoscopic thyroidectomy for thyroid cancer， the control group was not treated with special anatomical protection for EBSLN， the observation group was treated with special anatomical protection for EBSLN. The proportion of EBSLN Cernea types and bilateral anatomical position of observation group were analyzed. The EBSLN injury rates， coughing in drinking water condition （water swallow test） and sound condition [voice handicap index （VHI） ] of two groups were compared. Result： In the observation group， 30 sides were with EBSLN Cernea type Ⅰ， the rate was 37.50%; 36 cases were with type Ⅱa， the rates was 45.00%; 12 cases were with type Ⅱb， the rates was 15.00%; 2 cases were with type Ni， the rates was 2.50%; the average distance from the superior thyroid artery to the superior thyroid artery to enter the thyroid gland of external branch of the superior laryngeal nerve of left side and right side were compared， the difference was not statistically significant （P<0.05）. The EBSLN injury rate in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before the operation， the result of water swallow test and VHI of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）; after the operation， the result of water swallow test and VHI of observation group were significantly better than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of anatomical observation and functional protection of EBSLN during 3D endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer is better， and it is helpful to the control of EBSLN injury rate， the adverse effects for postoperative cough and sound status are relatively smaller.

[Key words] 3D endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer External branch of the superior laryngeal nerve Anatomical position Functional protection

First-author's address： Mudanjiang Tumor Hospital， Heilongjiang Province， Mudanjiang 157000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.028

甲状腺癌的临床诊治研究多见，而随着微创技术的发展及经验积累，3D腔镜手术在甲状腺癌患者中的应用研究不断增多，其在微创治疗方面具有突出的优势^[1-2]。而既往的手术多集中于对病灶的切除及创伤的控制效果研究，而关于对喉上神经损伤的控制研究却相对不足，而外支相较于内支更细，对其损伤控制的针对性研究存在较大空白。与喉上神经损伤危害的相关研究显示，本类损伤的发生可导致呛咳及发声不稳定等情况，严重影响患者的术后生存质量，因此针对本类手术患者喉上神经外支（EBSLN）解剖位置及功能保护的研究需求极高^[3-5]。故本研究现探究3D腔镜甲状腺癌根治术中EBSLN解剖观察和功能保护效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年12月牡丹江市肿瘤医院的100例甲状腺癌患者。纳入标准：有甲状腺癌根治术手术指征；无重要脏器严重器质性病变。排除标准：有过喉部手术史；有过甲状腺上极手术史；有过同侧颈清扫手术史；术前确诊声带麻痹；不能遵守随访协议。根据随机数字表法分为对照组50例（81侧）和观察组50例（80侧）。所有患者同意3D腔镜手术，且签署同意书。本次研究经本院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法

两组均进行3D腔镜甲状腺癌根治术治疗。其中对照组术中未进行EBSLN特殊解剖保护，进行常规手术步骤操作。观察组则进行EBSLN特殊保护，采用术中神经生理监测（IONM）技術进行干预，采用NIM 3.0神经监测系统。插管使用标准的神经监测气管内导管，全身麻醉，使用低剂量、短效的神经肌肉阻断剂，单极刺激探针1.0 mA用于神经刺激。电流刺激持续时间设置为100 μs，频率为4 Hz，阈值为100 μV。标准的IONM为六步法（V1、R1、S1、S2、R2和V2），EBSLN的功能通过环甲肌震颤和声带肌电图（EMG）来评估。监测系统有提示音和可识别的肌电图振幅>100 μV定义为EBSLN的阳性刺激。完成上极解剖后，从头端向离断的上极血管区域逐步刺激EBSLN，以确认神经的完整性，根据检测结果，于手术过程中尽量避免对EBSLN的损伤，对其实现有效保护。

1.3 观察指标及判定标准

统计观察组的EBSLN Cernea分型占比、双侧解剖位置。比较两组的EBSLN损伤率、手术前后的饮水呛咳情况（洼田饮水试验）及声音情况[嗓音障碍指数（VHI）]。（1）EBSLN损伤：于术后进行EBSLN损伤情况的评估与统计，包括暂时性及永久性损伤等情况。EBSLN损伤发生率=（暂时性损伤侧数+永久性损伤侧数）/总例数×100%。（2）饮水呛咳情况：于术前及术后6 h完全清醒状态下进行洼田饮水试验，本试验为指导患者坐位或半卧位下饮水30 mL，以1次顺利饮下为4分；2次饮下，未出现呛咳为3分；1次饮下，但出现呛咳为2分；2次及以上饮下，出现呛咳为1分；出现频繁呛咳，不能饮下为0分^[6]。（3）声音情况：于术前及术后6 h完全清醒状态下采用VHI进行声音情况的评估，其包括3个维度，分别为功能、生理和情感，每个维度包括10个问题，每个问题的评分范围为0～4分，每个维度均为评分越高表示声音越差^[7]。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照组男21例，女29例；年龄18～73岁，平均（46.96±9.99）岁；病灶直径为1.0～5.3 cm，平均（1.96±0.50）cm；患侧：左侧10例，右侧9例，双侧31例。观察组男20例，女30例；年龄18～74岁，平均（46.76±10.03）岁；病灶直径为1.0～5.1 cm，平均（1.97±0.53）cm；患侧：左侧10例，右侧10例，双侧30例。两组3D腔镜甲状腺癌根治术患者的上述一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 观察组的EBSLN Cernea分型占比、双侧解剖位置分析

观察组EBSLN Cernea分型Ⅰ型30侧，占37.50%；Ⅱa型36侧，占45.00%；Ⅱb型12侧，占15.00%；Ni型者2侧，占2.50%。左侧与右侧喉上神经外支从甲状腺上动脉分出后至甲状腺上动脉进入甲状腺间的平均距离分别为（8.53±1.06）cm与（8.55±1.10）cm，左侧与右侧比较，差异无统计学意义（t=0.082，P=0.934）。

2.3 两组EBSLN损伤率比较

观察组EBSLN损伤率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ²=7.526，P=0.006），见表1。

2.4 两组洼田饮水试验结果比较

术前，两组的洼田饮水试验结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组的洼田饮水试验结果显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.5 两组VHI评分比较

术前，两组的VHI各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组的VHI各维度评分及总分均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

3D腔镜甲状腺癌手术的临床应用率不断提升，而本类手术除有效保证了对病灶的切除效果外，对于创伤程度的控制是本类手术方式的重要优势之一^[8-9]。但是其作为有创治疗方式，对局部的损伤仍不同程度存在，其中神经损伤即是在本类患者中并不乏见的一类不良情况。既往关于喉返神经在甲状腺手术损伤中的研究多见，而针对喉上神经损伤的研究虽可见，但是针对EBSLN的损伤及防控措施研究相对不足^[10-12]。近年来喉上神经外支的损伤日益受到重视，其可导致声带振动频率及嗓音的变化，同时也可导致喉阻力及声门下压力增加，故呛咳在EBSLN损伤患者中多见，而针对此类损伤的防控研究极为不足^[13-16]。故认为对3D腔镜甲状腺癌根治术中EBSLN解剖观察和功能保护的研究需求与意义均较高。

本研究结果显示，3D腔镜甲状腺癌手术患者中进行特殊神经保护者中的EBSLN Cernea分型Ⅰ型者30侧，占37.50%；Ⅱa型者36侧，占45.00%；Ⅱb型者12侧，占15.00%；Ni型者2侧，占2.50%；左侧与右侧喉上神经外支从甲状腺上动脉分出后至甲状腺上动脉进入甲状腺间的平均距离，差异无统计学意义（P>0.05），说明EBSLN中进行有效的神经解剖位置观察，对于其位置的观察意义较高，其中Ⅰ型及Ⅱ型基本为主要分型，而对其位置的掌握有助于手术过程中相关损伤的控制与避免；同时，进行特殊神经保护者的EBSLN损伤率相对更低，术后的观察组洼田饮水试验结果及VHI也相对对照组更优（P<0.05），因此肯定了在3D腔镜甲状腺癌手术患者中进行特殊神经保护的作用与效果。对于3D腔镜甲状腺癌手术进行术中EBSLN解剖位置的掌握及特殊保护，有效控制了其损伤发生率的同时，还减少相关的不良影响，包括对吞咽功能及声音的不良影响均得到有效控制，从而为术后的尽快康复奠定了有效的基础^[17-20]。

综上所述，本研究认为3D腔镜甲状腺癌根治术中EBSLN解剖观察和功能保护的效果较好，有助于控制EBSLN损伤率，对于术后呛咳及声音状态的不良影响相对更小。

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（收稿日期：2023-10-20） （本文编辑：白雅茹）

*基金项目：黑龙江省卫生健康委科研课题（2020-388）

①黑龙江省牡丹江市肿瘤医院 黑龙江 牡丹江 157000

通信作者：巴图