桃红四物汤加减治疗阴虚夹瘀型糖尿病黄斑水肿的效果

【摘要】 目的：探討桃红四物汤加减治疗阴虚夹瘀型糖尿病黄斑水肿（DME）的效果。方法：选取江西省中西医结合医院眼科2020年3月—2022年3月收治的70例DME患者为研究对象，按电脑随机数字表法分为对照组与观察组，各35例。对照组采用西医常规治疗，观察组在对照组基础上配合桃红四物汤加减治疗。比较两组中医症候积分、疗效、实验室指标和黄斑厚度。结果：两组治疗前中医症候积分、黄斑厚度和实验室指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组症候积分、黄斑厚度、血管内皮生长因子（VEGF）和空腹血糖（FBG）均较治疗前降低，且观察组均低于对照组，两组一氧化氮合酶（NOS）均较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：加用桃红四物汤加减治疗阴虚夹瘀型DME可有效改善血糖，促进黄斑水肿症状消退，效果良好。

【关键词】 糖尿病黄斑水肿 阴虚夹瘀型 桃红四物汤 血管内皮生长因子

Effect of Modified Taohong Siwu Decoction on Diabetic Macular Edema of Yin Deficiency Complicated by Stasis/ZHANG Hongying. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-080

[Abstract] Objective： To investigate the effect of modified Taohong Siwu Decoction on diabetic macular edema （DME） of Yin deficiency complicated by stasis. Method： A total of 70 DME patients admitted to the Ophthalmology Department of Jiangxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine from March 2020 to March 2022 were selected as the study objects， and were divided into control group and observation group according to the computer random number table method， with 35 cases in each group. The control group was treated with conventional western medicine， and the observation group was treated with modified Taohong Siwu Decoction on the basis of control group. TCM syndrome integrations， efficacy， laboratory indexes and macula thickness were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in TCM syndrome integrations， macula thickness and laboratory indexes between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， TCM syndrome integrations， macula thickness， vascular endothelial growth factor （VEGF） and fasting blood glucose （FBG） in both groups were lower than those before treatment， and those in observation group were lower than those in control group， nitric oxide synthase （NOS） in both groups were higher than those before treatment， and that in observation group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Adding modified Taohong Siwu Decoction to treat DME of Yin deficiency complicated by stasis can effectively improve blood glucose and promote the regression of macular edema symptom， with good effect.

[Key words] Diabetic macular edema Yin deficiency complicated by stasis Taohong Siwu Decoction Vascular endothelial growth factor

First-author's address： Jiangxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine， Nanchang 330003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.017

黄斑水肿是糖尿病发生发展过程中的常见并发症，也是常见的致盲眼病之一。近年来，随着高龄人口占比增加和居民生活水平提高，糖尿病等基础性疾病患者比例上升，在很大程度上提高了黄斑水肿发生率。黄斑水肿的发生不仅会降低患者视力，还会影响其生活和工作质量^[1]。因此，做好糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）的预防和治疗尤为重要。玻璃体腔注射抗血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物是治疗DME的有效方式之一，可有效抑制新生血管生长，改善黄斑水肿情况^[2-3]。但抗VEGF药物作用持续时间短，费用高，需多次注射，不仅增加医疗成本支出，还提高了眼内感染的发生率^[4]。祖国医学认为DME属于“消渴内障”范畴，多因消渴病日久气阴两虚，行血无力则湿邪停滞，上泛于目则黄斑水肿，当以行气活血利水为治疗原则^[5]。桃红四物汤有行气活血化瘀之效，适用于血瘀证的治疗。鉴于此，为了解其具体效用，本研究对70例DME患者展开研究，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究是前瞻性的临床对照试验，时间为2020年3月—2022年3月，以江西省中西医结合医院眼科收治的70例DME患者为研究对象。（1）纳入标准：①根据文献^[6]《中医眼科学》确诊为阴虚夹瘀型，主症视物模糊、视网膜出血和渗出、视网膜水肿、神疲乏力、不耐久视、口干咽燥；次症失眠健忘、五心烦躁、舌暗红苔少或舌暗红有瘀斑、脉细涩或弦细。②双眼均符合诊断标准，则选择右眼入组；③精神状态良好且具备正常沟通能力。（2）排除标准：①对研究所用药物存在禁忌证；②合并青光眼、视网膜脱落或玻璃体出血等影响视力的眼病；③存在眼部感染性疾病；④全身情况极差或合并恶性肿瘤；⑤研究期间接受大型眼部手术；⑥资料不全或依从性差。按电脑随机数字表法分为观察组和对照组，各35例。本研究已获本院医学伦理委员会批准，批准文号：研（2019）伦审第（25）号。入组前，患者或家属均对研究知情并签署同意书。

1.2 方法

对照组以西医常规方案治疗，包括降糖、玻璃体腔注药术和视网膜光凝术，具体如下：术前5 d，采用左氧氟沙星滴眼液[生产厂家：参天制药（中国）有限公司，批准文号：国药准字J20150106，规格：5 mL︰24.4 mg]，1滴/次，4次/d，进行眼部准备；术前常规冲洗结膜囊及泪道，术中眼部消毒，取康柏西普眼用注射液（生产厂家：成都康弘生物科技有限公司产，批准文号：国药准字S20130012，规格：10 mg/mL，0.2 mL/支）0.05 mL，在7点钟位距角膜缘4 mm处垂直穿透巩膜，玻璃体腔内注射，完成后使用无菌棉签轻压注射点，检查眼压情况，术后继续使用左氧氟沙星滴眼液预防感染；2周后进行视网膜光凝术，取光太VITRA Multispot眼底激光光凝仪[国食药监械（进）字2012第3241347号]，能量设置80～200 mW，光斑直径200～250 μm，曝光时间0.2～0.25 s，光斑反应Ⅱ、Ⅲ级，间距设置1.0。所有患者均在内科常规控制血糖治疗。需要继续行玻璃体腔注射康柏西普的标准：注射康柏西普1个月后，视力无提高，且黄斑水肿无减轻或减轻效果不佳；视力有提高，但OCT证实仍存在视网膜内层液性暗区；有新发黄斑水肿，黄斑区视网膜厚度增加至少100 μm。若符合玻璃体腔注射标准，则行玻璃体腔注药术+视网膜光凝术，若不符合，则仅行视网膜光凝术。1个月为1个疗程，共治疗3个疗程。

观察组在对照组的基础上联合桃红四物汤加减治疗，基础方取自文献^[7]《医宗金鉴》，方剂组成：熟地黄15 g，桃仁10 g、川芎10 g、红花6 g、当归6 g、白芍6 g、黄芪10 g、泽泻15 g、茯苓10 g、泽兰10 g，益母草10 g，以上中药均为颗粒剂，开水200 mL冲泡，每日1剂，分两次服用，早、晚各1次温服，连续用药3个月。所有患者均在内科常规控制血糖治疗。

1.3 观察指标及判定标准

（1）中医症候积分：治疗前1 d（治疗前）和疗程结束后第2天（治疗后），根据文献^[8]《中药新药临床研究指导原则》，将视物模糊、神疲乏力、不耐久视、口干咽燥作为主症，失眠健忘、五心烦躁、舌暗红苔少或舌暗红有瘀斑、脉细涩或弦细作为次症，主症单项0～4分，次症单项0～3分，总分28分，得分和严重程度呈正比。（2）黄斑厚度：于治疗前后使用OCT检测黄斑中心凹视网膜厚度。（3）实验室指标：于治疗前后采集患者晨时空腹静脉血，离心分离后取血清，采用酶联免疫吸附试验测定两组VEGF和一氧化氮合酶（NOS）水平，以全自动生化分析仪测定空腹血糖（FBG）水平。（4）疗效评价：疗程结束后第2天，根据症候积分变化和实验室检查结果判断疗效，症候积分较治疗前降低≥80%，FBG控制在目标范围内或降低≥30%，水肿消失为治愈；症候积分降低≥60%且<80%，FBG下降≥10%且<30%，水肿减轻表示好转；若未达上述标准或水肿恶化则表示无效。总有效=治愈+好转。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照組男20例（20眼），女15例（15眼）；年龄34～76岁，平均（55.08±3.48）岁；糖尿病病程3～17年，平均（10.07±1.05）年；1型糖尿病4例，2型糖尿病31例。观察组男23例（23眼），女12例（12眼）；年龄32～77岁，平均（55.34±3.57）岁；糖尿病病程2～19年，平均（10.28±1.36）年；1型糖尿病5例，2型糖尿病30例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组症候积分及黄斑厚度比较

两组治疗前中医症候积分和黄斑厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组症候积分和黄斑厚度均较治疗前降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组实验室指标比较

治疗前两组VEGF、NOS和FBG水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组VEGF、FBG均较治疗前降低，NOS均升高，且观察组VEGF、FBG均低于对照组，NOS高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ²=10.267，P=0.001），见表3。

3 讨论

临床发现，DME的发生、进展和长期高血糖导致视网膜组织缺氧、缺血，内皮细胞遭受破坏，VEGF大量释放，进而视网膜屏障受损，血管液体淤积在黄斑部视网膜细胞内有关^[9-10]。对此，西医多以玻璃体腔注射抗VEGF药物进行对症处理，并配合视网膜光凝术进行阶段性治疗^[11]。但因患者个体差异和药物价格高，长期注射，家庭经济负担过重，且反复注射还会增加眼内感染率，不利于预后恢复。对此，寻找安全、科学和有效的DME治疗方案成为临床的一大难题。

祖国医学认为，DME属于“消渴内障”“视瞻昏渺”范畴，素体气阴两虚、命门火衰、情志不遂或饮食不节导致津血瘀滞，脉络瘀阻而血溢脈外，最后血不利则为水，日久上泛于目，故而眼底脉络瘀滞，水湿凝聚，出现黄斑水肿^[12]。桃红四物汤最早出自《医宗金鉴》，其方中包含桃仁、熟地黄、红花、川芎、当归和白芍。桃仁、红花活血化瘀；熟地黄补血滋阴；川芎行气活血，气行则血行；当归补血活血；白芍可养血、敛阴止汗；黄芪益气，气为血之帅，气行则血行，血行则水行；茯苓健脾祛湿；泽泻利水渗湿，且防滋补太过；泽兰、益母草活血利水，诸药共奏行气活血、散瘀利水之效^[13]。

本研究发现，观察组治疗后中医症候积分和黄斑厚度均低于对照组（P<0.05）。既往张燕等^[14]将桃红四物汤用于脾虚气弱型DME治疗中，发现相较于传统激光治疗，联合桃红四物汤治疗后其黄斑中心凹度低于对照组。本研究结果与其基本相符，证实桃红四物汤加减治疗可以改善DME中医症候，缓解黄斑水肿症状。分析原因发现，传统激光治疗和药物治疗虽可以封闭视网膜微血管瘤和扩张的毛细血管，减轻黄斑水肿症状。但受患者个体差异，光凝术无法消退所有患者水肿，加之光凝本身会破坏视网膜，损伤视力，进而导致其应用有限。桃红四物汤加减有益气利水之效，可以有效促进视网膜下积液吸收，促进视网膜血液循环并改善缺氧状态，进而能够达到提高视力和促进黄斑水肿消退目的。另外本研究发现，治疗后观察组VEGF和FBG水平均低于对照组，而NOS高于对照组（P<0.05），与刘淑萍^[15]的研究结果一致，表明桃红四物汤加减可以改善DME患者血糖水平和血管内皮功能。分析原因发现，VEGF是导致糖尿病患者出现视网膜病变的重要介导因子，主要通过破坏血管内皮细胞活性，增加血管通透度，导致血浆和液体外渗进入黄斑区视网膜，导致黄斑厚度增加，最终形成黄斑水肿^[16]。NOS多存在于神经元，主要用于合成一氧化氮（NO），当其水平降低证实视网膜血流减少，内皮细胞出现凋亡，对判断DME程度和进展有重要帮助^[17]。临床药理学发现，红花作为天然中药材，其提取物中的红花黄色素能够促进NOS活化，调节血管内皮功能，对改善血液循环功能有帮助^[18]。而FBG是临床重要的血糖判断指标，当FBG水平上升则可降低NOS活性，导致生理活性NO减少，而NO减少会加速内皮细胞凋亡，从而促进DME发生发展^[19]。联合治疗中，光凝术利用热效应可以降低血管通透性，减少血管内液体外漏，最终达到减轻黄斑水肿的作用。桃红四物汤加减散瘀利水，协同西医常规治疗，可在减少微动脉瘤和渗出的同时改善视网膜缺氧状态，标本兼治，效果更佳。最后研究发现，观察组总有效率高于对照组（P<0.05），和马强^[20]的研究结果一致，证实采用桃红四物汤加减方治疗DME具有良好效果，其原因可能是中西医结合治疗可相互协同，取长补短，发挥中药多层次作用。但受限于研究时间和样本，本研究部分实验室指标可能存在误差，仍需在今后临床实践中进一步证实，以此确保治疗的有效性和安全性。

综上所述，在阴虚夹瘀型DME治疗中应用桃红四物加减方效果显著，可促进黄斑水肿消退，调节血糖水平。

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（收稿日期：2023-03-27） （本文编辑：陈韵）

*基金项目：江西省中医药科研项目（2019A388）

①江西省中西医结合医院 江西 南昌 330003

通信作者：张红英