椎间隙入路关节突外侧开窗对腰椎间盘突出症预后影响

汪洋 熊健

【摘要】 目的：研究分析椎間隙入路关节突外侧开窗对腰椎间盘突出症预后的影响。方法：选取武汉中西医结合骨科医院、长江大学附属荆州医院2020年9月—2022年10月收治的72例腰椎间盘突出症患者，通过随机数字表法将其分为对照组（常规穿刺入路脊柱内镜手术疗法，36例）与观察组（椎间隙入路关节突外侧开窗手术疗法，36例）。研究分析其临床指标、日本骨科协会（Japanese orthopaedic association，JOA）下腰痛评分表评分、视觉模拟评分法（VAS）评分、治疗优良率、腰椎后伸、前屈、左侧屈和右侧屈运动范围的改变。结果：观察组治疗优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组手术时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后90 d，观察组VAS评分低于对照组，JOA下腰痛评分表评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后90 d，观察组腰椎后伸、前屈、左侧屈及右侧屈运动范围均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后切口血肿、术后切口感染、神经根或者硬膜撕裂等并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：对腰椎间盘突出症实施椎间隙入路关节突外侧开窗治疗方式，临床治疗效果显著，能够明显改善腰椎功能及预后，调整腰椎后伸、前屈、左侧屈及右侧屈运动范围，降低疼痛感。

【关键词】 椎间隙入路关节突外侧开窗 腰椎间盘突出症 JOA下腰痛评分表 腰椎运动范围

Effect of Lateral Facet of Articular Process Fenestration Via Intervertebral Space Approach on the Prognosis of Lumbar Disc Herniation/WANG Yang， XIONG Jian. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-075

[Abstract] Objective： To analyze the effect of lateral facet of articular process fenestration via intervertebral space approach on the prognosis of lumbar disc herniation. Method： A total of 72 patients with lumbar disc herniation admitted to Wuhan Orthopedic Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine and Jingzhou Hospital Affiliated to Changjiang University from September 2020 to October 2022 were selected and divided into the control group （conventional puncture approach endoscopic spine surgery therapy， 36 cases） and the observation group （lateral facet of articular process fenestration via intervertebral space approach surgery therapy， 36 cases） by the random number table method. The clinical indexes， Japanese orthopaedic association （JOA） low back pain scale score， visual analogue scale （VAS） score， excellent and good rate of treatment， changes of ranges motion of lumbar spine extension， flexion， left and right flexion were analyzed. Result： The excellent and good rate of treatment of observation group was obviously higher than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. At 90 days after treatment， the VAS score in the observation group was lower than that in the control group， the JOA low back pain scale score in the observation group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 90 days after treatment， the ranges motion of lumbar spine extension， flexion， left and right flexion in the observation group were higher than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. There were no significant differences in the incidences of postoperative incision hematoma， postoperative incision infection， nerve root or dural tear between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Lateral facet of articular process fenestration via intervertebral space approach for the treatment of lumbar disc herniation has significant clinical effect， which can significantly improve the function and prognosis of the lumbar spine， adjust the ranges of motion of lumbar extension， flexion， left flexion and right flexion， and reduce pain.

[Key words] Lateral facet of articular process fenestration via intervertebral space approach Lumbar disc herniation JOA low back pain scale Ranges motion of lumbar

First-author's address： Jingzhou Hospital Affiliated to Changjiang University， Jingzhou 434000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.016

腰椎间盘突出症主要是由于诸多因素影响下造成腰椎间盘，尤其是髓核出现退行性病变后，在外力影响基础上纤维环发生裂开情况，被纤维环围绕的髓核组织会逐渐由裂开部位逐渐向外部突出，最终对脊神经造成压迫的一种疾病。其中腰椎L_4～5、L₅～S₁的发生率较高约为95%^[1-2]。开放融合手术由于可以明显提升重建脊柱的稳定性，也是临床治疗腰椎间盘突出的黄金指标，然而在手术结束后患者可能会发生瘢痕粘连等不良情况，不利于改善预后^[3]。伴随着脊柱微创技术的不断发展与完善，脊柱内镜技术也被广泛使用于临床，能够明显减轻手术创伤影响，加快术后身体恢复速度，然而此种治疗技术对医师要求较高，需反复透视，操作较为复杂，可能会造成硬囊膜、脊柱神经等组织受到损伤^[4]。本研究将外科手术内镜化治疗理念视为重要指导，调整与优化手术入路，实施椎间隙入路方式，观察与分析椎间隙入路关节突外侧开窗对腰椎间盘突出症的临床疗效，旨在为临床治疗提供一定参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取武汉中西医结合骨科医院、长江大学附属荆州医院2020年9月—2022年10月收治的腰椎间盘突出症患者72例。纳入标准：（1）通过临床影像学检查后，均被诊断为腰椎间盘突出症；（2）均属于单节段病变；（3）年龄超过18岁；（4）通过规范化非手术治疗后，临床疗效不佳；（5）临床治疗资料无异常缺失；（6）认知功能、语言交流能力、神经功能均无异常情况。排除标准：（1）对手术耐受程度较差；（2）合并腰部感染、恶性肿瘤及腰椎畸形等不良疾病；（3）合并凝血功能异常或者身体重要脏器功能异常；（4）合并其他脊柱疾病；（5）合并椎管狭窄或者腰椎滑脱或者失稳等情况；（6）腰椎手术治疗史；（7）临床治疗依从性、配合度较差；（8）治疗时或者随访时退出。采取随机数字表分组法将其分为对照组与观察组。患者及其家属对本研究内容表示完全知情，主动签署声明协议，研究经本院医学伦理委员会审批，并于其监督下实施。

1.2 方法

指导与帮助患者保持俯卧位姿势，小幅度调整与改善其体位，保障椎间隙完全张开。

观察组定位椎间隙，标记椎间隙、上位椎弓根及下位椎弓根中线，切口处需结合实际病变部位相对应。手术治疗区域局部浸润麻醉，使用穿刺针（型号为22G），在C型臂X线机器正侧位引导下合理穿刺。沿着穿刺针搭建手术切口（长度大约为10 mm），逐层对手术治疗通道加信息扩张，科学放置手术工作套管。运用脊柱内镜系统完全清理入路附近软组织，一直至能够清楚观察到L₅上关节突尖部，环据、切除局部上关节突尖部，最大化保留骨性结构（为50%～67%），切除局部黄韧带、神经根周围致压物，转动使用工作套管，运用髓核钳对髓核组织进行清除，纤维环采取射频消融技术，促使其皱缩成形。如果硬膜囊、神经根保留良好，需及时将内镜退出至体外，对手术切口缝合、包扎。

对照组使用克氏针标记L_4～5椎间隙中点、棘突连线，交点标记视为“A”，标记穿刺点关节突、安全线进行。在侧位透视引导下连接L₅上关节突、腰部后外侧，在此基础上和安全线保持30°角度连线，为斜行线，使用克氏针标记；斜行线和棘突中线保持13 mm距离的位置点，标记，将其视为“B”，“A”“B”均是手术入路。穿刺外展角度应该结合实际病变位置对应调整。手术区域需实施局部浸润麻醉，使用穿刺针（规格为22G），在C型臂X线机器正侧位透视下进行穿刺，放置导丝，建立手术切口（长度大约为8 mm），逐层扩张手术治疗通道，一直到L₅上關节突尖处，环据与切除上关节突尖处。有效放置工作套管，与脊柱内镜系统科学连接，切除局部黄韧带、神经根周围致压物，及时转动工作套管，运用髓核钳清除病变髓核组织，纤维环采取射频消融技术，促使其逐渐皱缩成形，如果硬膜囊、神经根保留良好，需及时将内镜退出至体外，对手术切口缝合、包扎。

1.3 观察指标及评判标准

（1）临床指标评估：详细记录两组手术时间、术中出血量及住院时间。（2）在治疗前、治疗后90 d使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）与日本骨科协会（Japanese orthopaedic association，JOA）下腰痛评分表分别对两组疼痛感、腰椎功能进行评估，其中VAS分数为0～10分，无疼痛感为0分，分数越高，表示疼痛感越加强烈^[5]。JOA下腰痛评分表评分最高为29分、最低为0分，分数越高，表示腰椎功能恢复越好^[6]。（3）治疗优良率评估：于治疗后90 d进行评估，经过治疗后能够正常活动，且不受任何限制，疼痛感完全消失，视为“优”；疼痛感对患者日常工作与生活带来轻度的影响，视为“良”疼痛感对于日常生活、工作存在明显的消极影响，局部临床症状表现有所改善，视为“可”；日常生活不方便，临床症状没有显著变化，需实施手术治疗，视为“差”^[7]。优良率=（优例数+良例数+可例数）/总例数×100%。（4）腰椎运动范围：在治疗前、治疗后90 d对两组腰椎后伸、前屈、左侧屈及右侧屈的角度进行检测。（5）术后并发症：在治疗90 d内详细记录两组发生切口血肿、术后切口感染及神经根或硬膜撕裂等一系列并发症，比较两组并发症发生率。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照组男21例、女15例；年龄37～63岁，平均（56.46±4.38）岁；病变阶段：L_3～411例、L_4～518例、L₅～S₁7例；病程时间1～4年，平均（2.51±0.82）年。观察组男20例、女16例；年龄36～64岁，平均（55.85±4.23），病变阶段：L_3～410例、L_4～520例、L₅～S₁6例；病程时间2～5年，平均（2.72±0.55）年。两组上述一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床指标比较

观察组手术时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组VAS、JOA下腰痛评分表评分比较

治疗前，两组VAS及JOA下腰痛评分表评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后90 d的VAS评分低于对照组，JOA下腰痛评分表评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗优良率比较

观察组临床治疗优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组后腰椎运动范围比较

治疗前，两组腰椎后伸、前屈、左侧屈及右侧屈运动范围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后90 d，观察组的腰椎运动范围均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组并发症发生率比较

两组术后切口血肿、术后切口感染、神经根/硬膜撕裂发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

腰椎间盘突出症作为一种导致腰腿部产生强烈疼痛感的骨科疾病，其发生率相对较高^[8]。临床流行病学研究可知，腰椎间盘突出症主要发病人群为长时间从事于活动量较大或者重体力劳动、久坐时间较长或长时间需进行弯腰活动的青年人及中老年人^[9-10]。针对大多数临床症状较轻的患者而言，通过对其实施非手术治疗，即保守治疗方式，如康复疗法、中医针灸、推拿等；对于临床症状较为严重的腰椎间盘突出症患者而言，需对其实施手术治疗^[11-12]。

伴随着外科手术内镜化治疗理念的发展与完善，在保障手术治疗安全性、有效性的基础上，为了取得和常规开放手术大小高度相似的操作空间，临床一般采取脊柱内镜来取代手术治疗工具^[13]。通过立足于外科手术内镜化治疗理念层面上，本研究对腰椎间盘突出症患者分别采取常规穿刺入路手术治疗方式、椎间隙入路手术治疗方式，结果表示，观察组临床治疗的总优良率明显高于对照组，观察组手术治疗时间、住院时间均低于对照组，治疗后90 d VAS评分与JOA下腰痛评分表评分均优于对照组。由此可见，脊柱内镜下实施椎间隙入路关节突外侧开窗术治疗腰椎间盘突出症所取得的临床疗效更加显著，能够明显减少手术时间、住院时间，改善手术后腰腿部的疼痛感，缓解与减轻临床症状。

椎间隙入路手术能够将以往复杂化的手术治疗操作环节进行适度的简单化，对责任间隙进行有效定位的同时，只需要对上位椎弓根、下位椎弓根进行标记，将椎间隙中线视为手术治疗切口的早期开始位置^[14-15]。和常规穿刺入路手术治疗相比，保持一定程度的角度进行穿刺，能够提升手术操作的方便性，且并不会由于穿刺角度的不准确性而造成需反复穿刺，最大限度地减少手术操作时间^[16]。使用内镜器械来取代手术操作者的双手，通过清楚度较高的摄像头来获得最佳操作视野，将其具体投影到显示器之中，能够取得比较清楚的身体组织结构，在对软组织进行科学处理过程中，能够促使患侧关节突关节部位能够完全显露在手术操作视野中，在此基础上可以清楚观察到患者关节突关节活動的实际情况。在对关节突处进行切除过程中，需最大限度保留50%～67%的骨性结构，在进行环据、旋转至更深层次的骨质环节中，有利于提升环据与骨两者间的摩擦力，能够有效防止对神经根组织、硬膜组织带来不良损伤，临床治疗效果更加良好，能够明显改善与缓解腰椎间盘突出症患者腰腿的疼痛感及临床症状表现^[17-19]。本研究结果显示，观察组治疗后90 d腰椎后伸、前屈、左侧屈及右侧屈运动范围均高于对照组。可见，椎间隙入路关节突外侧开窗手术治疗方式能明显调整与优化人体脊柱运动范围。常规穿刺入路手术治疗方案通常需对整体上关节突进行切除，但是椎间隙入路关节突外侧开窗手术治疗方式能够最大限度保留骨质组织，所以腰椎力学稳定性更加良好，腰部的活动度更大^[20-21]。在手术治疗后90 d内，两组在发生切口血肿、术后切口感染及神经根或者硬膜撕裂等一系列并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），由此可见，椎间隙入路关节突外侧开窗手术具有一定安全性。

综上所述，与常规穿刺入路脊柱内镜手术治疗效果相比，脊柱内镜下实施椎间隙入路关节突外侧开窗手术方式对于腰椎间盘突出症的临床治疗效果更加突出，能够明显减少手术时间、住院时间，缓解与减轻腰椎间盘突出症患者手术治疗后腰腿部的疼痛感，对于改善、缓解临床症状表现与腰部运动范围均存在积极意义，且具有安全性。

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（收稿日期：2023-03-24） （本文编辑：郝天煜）

①长江大学附属荆州医院 湖北 荆州 434000

②武汉中西医结合骨科医院

通信作者：熊健