小剂量舒芬太尼预处理对依托咪酯和舒芬太尼全麻诱导期咳嗽肌颤的抑制作用研究

游逸升，曾美娜

福建医科大学肿瘤临床医学院·福建省肿瘤医院，福建 福州 350014

依托咪酯是一种超短效非巴比妥类静脉镇静药，应用于全身麻醉的诱导，由于其独具优势的血流动力学特征，成为创伤性休克、严重低血容量或心血管疾病患者全麻用药的理想选择［1-2］。舒芬太尼具有强烈的镇痛作用，被广泛应用于全身麻醉诱导。然而，依托咪酯和舒芬太尼麻醉诱导过程中的一些不良反应，包括咳嗽、肌颤、呕吐等，可能会增加患者的颅内压、眼内压以及腹内压等，对患者产生不利影响［3-4］。由于依托咪酯对上气道反射的抑制作用较弱，易诱发咳嗽、呕吐和肌颤等不良反应。与其他阿片类药物一样，咳嗽是舒芬太尼全麻诱导期最常见的副作用。有研究［5］报道了麻醉诱导期间抑制咳嗽和肌颤的方法，包括预先静脉注射利多卡因、地佐辛、地塞米松、可乐定，或吸入选择性β2受体激动剂特布他林等。然而，由于药物作用的起效时间和副作用等限制了这些药物的临床应用。舒芬太尼是一种临床常用的全麻诱导药，用小剂量舒芬太尼预注射可以避免使用其他药物带来的额外副作用。因此，本研究评估小剂量舒芬太尼预注射对全身麻醉诱导期间依托咪酯和舒芬太尼诱发咳嗽和肌颤的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2020 年9 月1 日—2020 年10 月31 日 在 福 建 省 肿瘤医院接受全麻气管插管择期手术的100 例患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～65 岁；（2）ASA 分级为I～II 级；（3）所有患者均已签署书面知情同意书。排除标准：（1） 吸烟；（2） 体重指数（BMI） 超过28 kg/m2；（3）术前颅内压、腹内压或眼压升高；（4）既往呼吸系统疾病史；（5）其他全身性疾病的病史；（6）长期服用阿片类药物或其他引起咳嗽的药物史，以及止咳药。最终纳入86 例患者，排除14 例患者。采用随机数表法将其分为治疗组（n=44）和对照组（n=42）。治疗组男19 例，女25例，平均年龄（43.0±14.5）岁；ASA 分级I 级22 例，ASA分级II 级22 例，平均BMI（24.0±2.7）kg/m2。对照组男20例，女22 例，平均年龄（43.1±13.1）岁；ASA 分级I级21例，ASA 分级II 级21 例，平均BMI（24.4±2.5）kg/m2。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

所有患者于麻醉诱导前经手臂静脉穿刺置入20 G静脉留置针，并连接到三通接头上以便给药。麻醉诱导前通过面罩给氧（6 L/min）并监测有创动脉压（ABP）、心电图和脉搏血氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导以及生命体征记录由1位对分组情况不知情的麻醉医师完成，每一种试验药物均在10 mL的注射器中制备，并被标记为“试验药物”，由1名对分组不知情的护士进行管理。治疗组患者在麻醉诱导前1 min三通给予舒芬太尼0.1 μg/kg（稀释至2 mL）；对照组患者经三通给予生理盐水2 mL。两组患者的试验药物（舒芬太尼或生理盐水）均在5 s 内注射完毕。注射1 min后，两组患者均在5 s 内经三通静脉注射0.5 μg/kg 的舒芬太尼进行全身麻醉诱导。注射舒芬太尼1 min后给予依托咪酯0.3 mg/kg 和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，不论患者是否有咳嗽和肌颤。

1.3 观察指标

（1）记录注射依托咪酯后1 min 内患者咳嗽的次数，并根据咳嗽的严重程度进行分级（轻度1～2 次/min；中度3～4 次/min；严重者≥5 次/min）。（2）记录注射依托咪酯后1 min 内患者发生肌颤的例数和严重程度（0 级=无肌阵挛，1 级=单手或双脚抽搐，2 级=单臂或双腿抽搐，3 级=颈部或躯干张力增高）。（3）记录两组患者舒芬太尼或生理盐水给药前（T0）、给药后3 min（T1）、插管后1 min（T2）和插管后3 min（T3）的平均动脉压（MAP）和心率（HR），以及全麻诱导期呼吸抑制等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间参数比较采用独立样本t 检验，组内参数比较重复测量方差分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，等级资料比较采取秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者咳嗽发生情况

对照组患者咳嗽的发生率和严重程度均高于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者咳嗽情况 例（%）

2.2 两组患者肌颤发生情况

对照组患者肌颤的发生率和严重程度均高于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肌颤发生情况 例（%）

2.3 两组患者全麻诱导前后不同时间点MAP、HR情况

全麻诱导前后不同时间点两组患者的平均动脉压（MAP） 和心率（HR） 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。且两组患者均未出现呼吸抑制等相关并发症。

表3 两组患者全麻诱导前后不同时间点MAP、HR情况（±s）

表3 两组患者全麻诱导前后不同时间点MAP、HR情况（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别对照组（n=42）治疗组（n=44）t值P值MAP（mmHg）HR（bpm）T0 92.9±9.7 92.1±9.5 0.386 0.700 T1 85.1±6.7 85.6±7.6 0.323 0.748 T2 92.4±8.4 92.7±7.9 0.171 0.865 T3 85.9±7.7 85.6±8.8 0.168 0.867 T0 82.8±14.2 82.5±13.1 0.102 0.919 T1 77.0±18.1 79.8±16.8 0.744 0.459 T2 77.0±13.7 78.2±12.7 0.421 0.675 T3 73.5±12.8 75.4±14.1 0.653 0.515

3 讨论

依托咪酯对心血管功能的影响最小，使其成为血流动力学不稳定患者和晚期心脏病患者的合适选择。然而依托咪酯的常见副作用限制了其临床应用，尤其在危重患者中的应用［6-8］。舒芬太尼作为一种强效阿片类镇痛药物，在临床麻醉工作中常常与依托咪酯的镇静作用进行互补用于全身麻醉诱导和维持［9-12］。但是，阿片类药物固有的副作用，如咳嗽、恶心呕吐和肌强直等，已成为舒芬太尼临床应用中的突出问题［13-14］。全麻药物的联合应用可以显著减少药物用量，降低相关副作用的发生率。本研究证实小剂量（0.1 μg/kg）舒芬太尼预处理可降低舒芬太尼和依托咪酯全麻诱导期咳嗽和肌颤的发生率和严重程度，而对麻醉诱导期间的血流动力学无明显影响［15-16］。

阿片类药物引发咳嗽与多种机制有关，有研究［17-18］表明，阿片受体二元论可能是阿片类药物诱发咳嗽的重要机制。依托咪酯静脉注射后肌震颤的发生机制目前尚不清楚，研究［19］表明可能与大脑皮层抑制后的皮层下结构（如锥体外系）脱抑制有关。以往研究［20］报道了咪达唑仑、右美托咪定、地佐辛等预处理均能降低依托咪酯和阿片类药物诱发咳嗽的发生率和严重程度，但由于起效时间、呼吸抑制、血流动力学及其他相关副作用等，多种药物联合应用具有诸多潜在风险。而中小剂量舒芬太尼预处理能够显著改善舒芬太尼和依托咪酯全麻诱导期咳嗽和肌颤的发生率和严重程度。阿片类药物可以直接作用于延髓的咳嗽中枢来抑制咳嗽反射，剂量远低于镇痛所需剂量。小剂量舒芬太尼预注射以后与体内阿片受体的相互作用，能够缓解麻醉诱导期舒芬太尼本身血药浓度的剧烈波动，可能与其中枢镇咳作用有关。此外，小剂量舒芬太尼对于肌震颤的抑制作用也可能与其中枢抑制作用相关。

在本研究中舒芬太尼预处理的给药剂量较低，没有观察到对血流动力学的不利影响，也未产生呼吸抑制等相关副作用，同时避免了全麻诱导期联合应用其他类型药物的额外副作用或潜在风险，可能成为改善舒芬太尼和依托咪酯全麻诱导期咳嗽和肌颤的一种理想的预处理方式。但本研究尚存在一定的局限性：舒芬太尼预处理剂量和对全麻诱导期咳嗽肌颤的临床疗效之间的量效关系目前尚未可知，能否应用更低剂量的舒芬太尼达到相同的疗效并提高阿片类药物临床应用的安全性有待进一步研究。此外，预处理给药后对于麻醉维持期和围苏醒期并发症和患者血流动力学和麻醉深度的影响尚需要进一步研究。