1例双侧颞下颌关节强直患者伴张口受限30年的护理体会

张 瑾，史亚伟，胡万娟

南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，江苏 南京 210003

颞下颌关节强直是口腔颌面部的一种严重疾病，也是口腔颌面部常见疾病之一。由于异常的纤维组织和骨组织在颞下颌关节及关节周围组织生长，最终会取代正常的关节结构，导致患者张口受限甚至完全无法张口，继而导致咀嚼、吞咽和语言障碍，口腔卫生不佳，龋齿增加和心理健康问题［1-2］。颞下颌关节强直一般多发生于儿童时期，其主要致病因素为颞下颌关节创伤，而感染则为另一重要病因［3］。张口困难也被称为张口受限，指开口小于正常或完全无法张口。临床上，正常成年人的张口度可达3 指，即上下颌切牙尽可能张大时，可以达到食指、中指、无名指并排竖列可以放入的高度。而临床上，张口受限分度如下。（1）轻度张口受限：上下切牙切缘间仅可置二横指，2.0～2.5 cm；（2）中度张口受限：上下切牙切缘间仅可置一横指，1.0～2.0 cm；（3）重度张口受限：上下切牙切缘间距不足一横指，1.0 cm 以内；（4）完全性张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭。选取2021 年11 月南京医科大学附属口腔医院收治的1 例双侧颞下颌关节强直患者作为研究对象，该患者有营养不良、张口受限等健康问题，在接受营养专家和康复锻炼组专家的特殊指导和治疗后，采取针对性的护理措施，住院11 d，患者及其家属满意，康复出院。

1 临床资料

该患者为女性，38岁，因“张口困难伴口腔卫生不佳30 年余”入院，患者在5 岁时因骑车摔倒致右侧关节骨折，于当地医院行“右侧颞下颌关节切开复位内固定术”。术后张口度逐渐减小，近年来不能张口。入院查体：体温36 ℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压：117/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺无明显异常。专科检查：（1）口外。颌面部左右不对称，下颌明显右偏，患者口角右侧偏斜，患者右侧抬眉稍弱。右侧颌下见明显长约5 cm 瘢痕，双侧颞下颌关节区无红肿、右侧压痛、无弹响，张口度约0 cm，双侧颌下及颈部未及淋巴结肿大。（2）口内。牙列式：11～17， 21～27， 31～37， 41～47，咬合正常，口内异味明显，口腔卫生一般。辅助检查，CBCT 示右下颌骨升支见金属结扎影，右侧颞下颌关节骨性结构消失，融合成一团块。入院后完善术前检查与术前常规准备，择期于2021 年11 月25 日在全麻下行“导航下右侧颞下颌关节成形术+右侧颞肌筋膜瓣转移术+肌筋膜悬吊术+面神经松解解压术+颞下颌关节病骨关节刨削术+右侧颞下颌关节盘手术+深部肿物切除术+双侧下颌骨C 型截骨术+颌间结扎术”，术后予以抗炎补液等治疗。于2021 年12 月4 日康复出院。

2 护理要点

2.1 术前护理要点

2.1.1 心理护理 本病例患者对手术缺乏正确的认识，受疾病的影响，存在焦虑不安等负面情绪。有研究［4］表明，在伴有开口受限的颞下颌关节疾患患者的心理健康状况并不乐观。在患者入院后，应及时评估患者的心理健康状况，再采取有效的护理应对措施。入院后，护士应热情地接待患者及家属，向患者及其家属介绍主诊医生及病房环境，鼓励患者积极交谈，以聊天的形式介绍患者的疾病知识、疾病康复过程及疾病预后，并帮助患者及其家属建立克服疾病的信心。在心理疏导过程中，责任护士应该友好、尊重患者、有足够的耐心、肯定和鼓励患者。运用换位思维，切实满足患者的心理、精神、生理等多层面的需求。通过各种方法减轻焦虑、紧张、恐惧、不安等不良情绪，使患者处于最佳状态能积极配合治疗和护理。在疾病治疗方面，临床医生对患者心理状态的关注度较少，责任护士应多关注患者的心理状态，助其保持良好的心态，积极面对手术，同时对手术效果应有一个理性的期望值。

2.1.2 增加营养 与营养小组联合，认真做好患者的身体状况评估，术前通过营养风险筛查2002（NRS 2002）评分表对患者进行营养风险筛查，分值＞3 分，存在营养不良的风险，应辅以营养支持治疗［5］。患者因机械因素张口受限（开口度为0 cm）造成食物的摄入量不足，体重偏低，体质量指数（BMI）值为16.77 kg/m2。患者入院后，通过询问患者的饮食习惯、饮食方式，联合营养小组为患者制定合适的营养餐食，尽力改善患者术前的营养状态，鼓励患者进食营养丰富的食物，适当的增加体重。同时应嘱患者锻炼身体，增加机体免疫力。根据患者的开口度，选择合适的营养方式和途径，并对患者及家属普及相关的营养知识［6］。

2.2 术后护理要点

2.2.1 密切观察病情变化 术后应予以患者心电监测，详细监测和记录患者生命体征以及术后的病情变化。该患者术后保留经鼻气管插管，予以术后气管插管护理常规，保持适当的体位，防止插管脱落。给予低流量的氧气吸入，氧流量2 L/min。保持患者呼吸道通畅，及时有效地抽吸呼吸道、气管插管内分泌物，以免造成气管插管内堵塞，同时应注意严格的无菌操作及勿过度刺激［7］。检查气囊压力，应定时放充气囊。气囊压力监测频率为每6 h1次，气囊压力维持在25～30 cmH2O 之间适宜。另外应避免充气过多，以免压迫气道壁，引起气管局部黏膜的血液供应受限，避免因黏膜缺血、缺氧导致坏死。如果气囊充气量不足，可能导致漏气等情况出现。在护理过程中，应密切关注患者的皮肤状况，防止压疮。要重视患者的心理状态，护理治疗过程中让患者感到被重视。应密切观察术区伤口有无渗血，肿胀，如有异常应及时向医生汇报，及时处理［8］。

2.2.2 术后疼痛的护理 疼痛是一种复杂的感觉，伴随着对身体有害的刺激而引起不愉快的情绪反应。疼痛通常伴随着一系列的生理和心理反应。尤其是术后创伤产生的疼痛对外科患者的破坏性更大，往往引起心率加速、血压上升和呼吸困难等生理改变，严重的疼痛可以降低血压，减弱心脏活动；疼痛引起睡眠差，不利于伤口的愈合。患者常常伴有焦虑、易怒和恐惧等情绪反应。样本科室针对颞下颌关节强直患者术后多给予术后镇痛泵预防疼痛，本病例患者在全麻术后同意使用镇痛泵，但在使用镇痛泵期间以及予以拔除镇痛泵（48 h）后，均未主诉疼痛。因多数颞下颌关节患者术后会出现疼痛症状，且严重程度因人而异，责任护士应做好术后疼痛评估，并进行干预。应注意关节处的保暖，睡眠时可垫高头部。护士可以采用播放音乐、播放电视等方法协助患者找到减轻痛苦的方法；对于无法忍受的疼痛，必要时可根据医生的医嘱适当服用止疼片，并监测用药后的反应。

2.2.3 术创与引流管的护理 患者术后第1 天开始，需给予医用弹力绷带头帽和纱布，局部持续加压10 d，可以加压止血，促进伤口愈合。纱布团放置在耳道下缘前方1 cm，如加压不正确，可能会出现局部渗血肿胀，不利于手术伤口愈合。弹性绷带是手术后常用和不可缺少的一种包扎敷料。对于复杂的软组织损伤，可消除死腔，减少出血，保护术区和伤口，预防外伤性涎瘘。管床护士应指导患者正确佩戴弹力绷带头帽。出院当天，应指导和评估患者及家属是否可以正确的佩戴头帽［9］。患者全麻术后留有两个负压引流管，本科室引流管在护理过程中班班交接，采用五步法。 一展开：沿切口平面展开引流管。二检查：（1）管路及引流球标识。（2）查看负压引流球开关（确认保持打开状态）。（3）看引流液色、质。交班护士报告各管路引流量。三挤压：分段式检查管路通畅度。（1）近切口端：左手反折管路上段，右手向下方拉伸管路（引流球端），松开反折处，查看液柱是否波动。（2）近负压球端：左手反折管路中段，右手向下方拉伸管路（引流球端），松开反折处，查看液柱是否波动。四探查：术区未覆盖敷料者，轻轻按压确认无皮下血肿。五整理：理顺管路，勿折叠受压，放回引流球，交代患者注意事项。术后2～3 d，医师予以拔除术区留置的负压引流管，拔除引流管后，仍需局部压迫包扎5～7 d，以促进伤口愈合，责任护士需观察松紧是否适中，是否影响呼吸，应做好拔管后的护理。

2.2.4 饮食护理 患者术后应加强营养，以免影响术后伤口愈合。因此，应给予患者个体化营养指导，改善患者营养状况，促进伤口愈合，促进康复。术后1 个月内指导患者食用半流质饮食，避免进食需要大幅度咀嚼的硬食物，尽量避免牙齿咬合，选用高蛋白、高维生素、营养丰富的易消化饮食，少量多餐。1个月后可进软食，3个月后恢复正常。食物的温度不宜太烫，进食后应立即使用漱口水，保持口腔清洁。在围手术期间，应用NRS 2002 评分表，配合个体化营养支持治疗，能够显著减少患者营养不良的发生，避免因营养不良而导致预后不良情况的发生［10］。

2.2.5 用药护理 患者术后可能会造成面神经受损，表现为抬眉、闭眼障碍。应注意休息，避免熬夜和过度用眼，可滴眼药水缓解不适。术后可能出现耳前麻木的症状，这是因为手术牵拉导致耳颞神经损伤引起的，神经的恢复需要时间，一般在术后6 个月～1 年麻木症状会明显减轻或消失。日常生活中注意术区保暖，遵医嘱服用营养神经类药物甲钴胺片1个月。

2.2.6 佩戴颌垫 术前需要关节科取模，制作颌垫。从术后1 d 起应遵医嘱佩戴颌垫，将颌垫置于上下牙列，可改变上下颌的垂直距离，从而缓解关节区的压力，调节咬合关系，缓解疼痛。切勿用力咬牙，需24 h 佩戴（除吃饭，刷牙时可取下）。颌垫每天可用凉水清洗保持干净。需要佩戴3 个月。3 个月后来院复诊，由医生决定是否继续佩戴，半年后进行正畸治疗。

3 术后功能锻炼

正常人开口度为3.7～4.0 cm，大约为三横指，该患者开口度为0 cm，术后张口功能锻炼是康复的重点。临床实践证明，辅以术后张口训练对于保持术后远期疗效十分重要，正确的张口康复训练可以帮助患者尽快恢复张口度，减少张口受限和关节强直的复发，应坚持有效的张口功能锻炼。患者术后1 周，应视创口愈合情况进行张口功能锻炼。张口功能锻炼包括被动张口训练和主动开口训练。患者用大拇指抵住上牙咬合面，食指抵于下牙咬合面，作比心手势，缓慢撑开下颌，有规律地行张、闭口运动，辅以下颌前伸-后缩运动训练、侧颌运动训练及下颌抗阻训练，使张口度逐渐增大。 等训练一段时间后，可转为患者主动用力，手指给阻力的抗阻开闭口练习，以不引起疼痛和持续酸胀为宜。再辅以使用开口器的被动张口训练。张口训练需循序渐进，手术后一周开始，每次操作时间为30 min，每天至少3 次，持续6 个月以上。使用金属开口器时，开口器前端需用纱布包裹，以减少对牙齿的磨损，防止牙齿松动及脱落；训练过程中也不能过度张口，以免造成关节脱位。责任护士根据患者恢复情况定期评估功能情况，并在患者主动参与的前提下，不断调整训练方法和强度。遵循康复训练原则：因人而异，循序渐进，持之以恒，全面康复，主观能动。

4 护理效果评价

患者术后伤口愈合良好，心理状态佳。在责任护士的有效指导下，患者及其家属均能准确掌握张口功能锻炼方法，对治疗和护理效果满意，入院后11 d 遵医嘱予以出院。患者出院时，责任护士应告知患者术后1 月、3 月、6月、12月需带核磁片门诊复查，微信扫描添加医师联系方式，如有问题可通过小程序及时咨询。同时，责任护士可以通过小程序与患者进行交流，观察术后张口练习情况，了解患者的张口情况并可进行相关的指导。

5 护理体会

综合性护理干预对解决该患者护理问题具有较理想的效果，更容易被患者所接受，有利于取得患者的认可，提高患者的治疗依从性。颞下颌关节强直患者大多存在着不同程度的心理问题，在所有的护理过程中，护理人员应以良好的形象，贴切的语言，热情真诚的态度去对待患者，基于马斯洛的人类基本需要层次论，夯实基础护理，满足患者的基本要求，帮助患者树立信心，有助于患者的治疗与康复。通过综合性护理干预，制定个体化营养指导，改善患者的营养状况，告知患者及家属保证营养需求的重要性。出院后，责任护士应向患者及家属强调张口功能锻炼应坚持不懈。每月通过电话或小程序了解患者张口功能锻炼的情况，如果锻炼效果不理想，应立即分析原因及时处理。颞下颌关节强直术口腔颌面外科中一项复杂且高风险的手术。因此，在治疗护理过程中，本科室结合颞下颌关节强直护理中的临床情况，进行完善的护理操作规程。通过完善的制度，实施科学的、规范的护理工作，有助于提高护理质量和护理效果，促进患者恢复。