一例气管支气管淀粉样变合并呼吸道烧伤患者的护理体会

王爱梅，朱 奕

（南京医科大学附属泰州人民医院，江苏 泰州 225300）

原发性气管支气管淀粉样变（primary tracheobronchialamyloidos，PTBA）是一种具有反向β 折叠结构的纤维样蛋白沉积于支气管黏膜引起相应临床表现的罕见疾病[1]。因胞外淀粉样蛋白沉积所致，病因尚未完全阐明，表现可为局限性息肉状肿物突出于较大支气管管腔内，导致阻塞性肺炎和肺不张，也可呈多数小结节或斑块样弥漫突出管腔，导致气道广泛狭窄[2]。此病目前无特异性治疗方法，预后较差，且易复发。头面部烧伤常伴有呼吸道烧伤，气管切开患者发生呼吸道烧伤的机率远大于普通人，且损伤程度较普通人严重，呼吸道烧伤时往往会吸入火焰、蒸气或化学性烟尘、气体等，易使气道及肺部受损。我科2020年7月收治一例气管淀粉样变合并呼吸道烧伤的病人，因该患者前期在上海医院治疗气管淀粉样病变，行气管切开术后1年余，长期带管生活，发生煤气爆炸时呼吸道损伤较严重，经积极救治及精心护理，病人康复出院。现将护理体会介绍如下：

1 病例介绍

患者，女，61 岁，因煤气爆燃致全身多处烧伤3小时余，诊断为 “多处烧伤、呼吸道烧伤、气道淀粉样变” 于2020年7月19日入院，病人伤后至当地医院就诊，考虑病情严重即转至我院，神志清，头面颈、四肢、臀部见烧伤创面共约30%，起大小不等水疱，部分表皮破溃，其中约16%创面基底红白相间，触痛迟钝，约4%创面基底苍白，触痛消失，余创面基底红润，触痛明显；左膝、双手等多处皮肤划伤，少量渗血，左手小指近端外侧皮肤软组织撕脱，约2*4cm大小，肌腱外露，活动性渗血，皮瓣远端血供欠佳，左手小指活动部分受限，末梢循环可。眼睑、耳廓烧伤，部分头发、眉毛、睫毛烧毁，双眼视物清，咽不红，口腔黏膜无破溃，无声嘶，无喘鸣，气管切开术后，插管在位，呼吸稍促。患者烧伤面积30%，大部分为深二度及三度，合并气道淀粉样变及气管切开综合评估患者属重度烧伤，病情危重，患者随时可能因呼吸困难、重度感染、多脏器功能不全等有生命危险。入院后给予清创包扎、补液抗休克、抗感染、手术等治疗、护理，患者于2020年8月25日出院。

2 治疗方法

2.1入院后积极组织抢救，迅即行深静脉置管术进行补液抗休克抗感染，静脉营养、重症监护、留置尿管，监测每小时尿量等对症治疗。

2.2入院后分别于7月21日行大面积烧伤清创磨削痂异种皮移植术、8月6日行清创削痂自体皮移植术，手术效果佳。

2.3术后皮下注射安苏萌生长激素促进表皮生长。

3 护理体会

3.1 心理护理患者因气管淀粉样变而致永久保持气管切开状态，平时比较重视气道护理，发生煤气爆炸会直接损伤气道，患者心理压力较大。针对可能发生的心理问题，采用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）对其进行心理评估，评分8 分，为临界，存在焦虑问题，针对该情况，建立良好的护患关系，进行心理疏导。

3.2 环境管理安置患者于重症监护单间病房，保持空气流通，每日开窗通风2次，保持室温18～20℃，湿度50%～70%，减少人员探视，每日空气消毒2次，预防感染。为促进创面愈合，采用悬浮床加辐射床治疗，但容易引起空气干燥，不利于气道管理，故该患者使用空气湿化器提高室内湿度。

3.3 创面护理患者创面分布在头面颈、臀部及四肢，且创面为深二度至三度，渗出较多，为保持创面干燥及预防发生压力性损伤，使用流体悬浮床治疗，促进创面愈合的同时减少患者翻身的痛苦[3]。

3.4 体位护理患者头面部烧伤较重，为减轻颜面部水肿，保持呼吸道通畅，促进创面早期愈合，应抬高床头30°～45°，但由于悬浮床床头无法抬高，特使用自制悬浮床床头抬高用具，该床头抬高用具外框成U 形，采用钢架结构，使用锦纶布设置于U 形支架上供患者上半身和头部搁置，该用具与床体之间使用支架固定，角度呈45°。

3.5 气道护理患者因气管淀粉样变气管切开一年，行家庭氧疗、雾化及吸痰，平时痰液较多，呈黄粘痰。呼吸道烧伤会引起呼吸道黏膜受损，充血引发炎症，导致痰液增多，并伴有气道黏膜坏死组织，若患者无法将呼吸道内分泌物或坏死组织排出，可能发生呼吸道感染、窒息或死亡，且呼吸道感染是加重气管支气管淀粉样病的主要原因[2]。采用痰液粘稠分度评估量表评估该患者的气道痰液粘度程度为Ⅲ度（重度粘痰），因此，气道护理尤为重要。具体护理措施如下：

3.5.1 严禁自行吸痰 告知患者及家属住院期间严禁自行或家属帮助吸痰，均由护理人员进行操作，严格执行无菌原则，避免造成呼吸道感染。

3.5.2 气切导管的固定 一般气切导管固定使用纱布系带，由于患者头面部烧伤严重，渗液较多，因此对气切系带进行了改良，使用橡胶止血带包裹系带进行固定，同时止血带下放置泡沫敷料，避免摩擦损伤颈部创面的同时还可以吸收创面的渗液。气切系带松紧以容纳一指为宜。

3.5.3 分泌物引流 因患者本身疾病，气道内痰液较多，呼吸道烧伤后，气道内有坏死的黏膜组织脱落，气道廓清能力下降，加之使用悬浮床治疗后易造成气道干燥，导致痰液粘稠，不易咳出或吸出，易引起窒息、感染、肺不张等并发症。应密切观察患者呼吸和血氧饱和度的变化，做好气道分泌物的吸引，遵医嘱予以布地奈德混悬液雾化吸入，并观察雾化的效果及痰液的性质。

3.5.4 加强气道湿化 气切后经呼吸道失水量一般为800～1200ml/d，应用悬浮床后经皮肤及呼吸道失水量可增加至2倍以上[4]，因此气道湿化尤为重要。除室内使用湿化器外，我科使用改良式气道湿化器进行持续气道湿化，使用灭菌注射用水接输液器，用无菌剪刀剪去输液器的末端，从雾化器的小孔内穿入至储液罐内，使灭菌注射用水滴入储液罐内，雾化器外接喉罩，放置于气管切开口上方进行持续湿化。灭菌注射用水24小时更换，使用后证实效果较好，患者痰液易于吸出，无痰痂，痰液粘稠分度评估量表评估该患者的气道痰液粘度为Ⅰ度（稀痰）。

3.5.5 预防肺部感染 呼吸道感染可加重原发病，要关注患者痰液的性质、体温的变化及血象。（1）根据痰培养结果选择抗生素，注意避免长期用药引起真菌感染。（2）诊疗前后应严格洗手，注意无菌操作。（3）严格执行消毒隔离制度。

3.6 病情观察淀粉样变随着淀粉样物质的沉积，易造成呼吸困难、喘鸣、胸闷、低氧血症、声音嘶哑、咯血等。（1）支气管阻塞可造成肺叶或肺段不张，患者可出现呼吸困难、气喘，及时关注患者的主诉，持续监测患者的血氧饱和度。（2）淀粉样物沉积易致血管脆性增加及出血机制障碍，导致咯血[5]，同时呼吸道烧伤会造成气道黏膜肿胀、充血，所以在吸痰时要动作轻柔，严格掌控吸引的负压，吸痰负压80～120mmHg，痰液粘稠时不超过200mmHg，吸引时间不超过15 秒，避免气道损伤。（3）呼吸道烧伤早期及气道支气管淀粉样变均会造成气道水肿，因此气道会有一定程度梗阻，要密切关注梗阻情况，预防窒息。

3.7 液体管理大面积烧伤患者休克期及恢复期都需要补充相当量的液体，由于该患者肺功能下降，为了使补液既能满足烧伤补液需求又避免心衰和肺水肿的发生，使用输液泵严格控制滴速；准确记录出入量，控制补液量，防止肺水肿。

3.8 防止误吸该患者的气道梗阻主要位于会厌的上部，梗阻严重，无法手术切除，行气管切开姑息治疗。但气管切开的下段随着病情的进展有梗阻的现象，吞咽食物经过梗阻部位时易造成误吸。所以，每日由护士协助患者进餐，采取坐位或半卧位，避免进食易引起呛咳的汤、水样食物，以及黏性较大易引起吞咽困难的食物。

3.9 营养支持由于大面积烧伤疾病消耗，对营养的需求更大，每日能量供给量应达到25～35kcal/kg，蛋白质1.2～2.0g/kg。为了满足代谢所需，请营养科会诊，使用肠内营养（术和）结合肠外营养（三升袋）的方式改善营养指标。

3.10 预防下肢深静脉血栓该患者长期卧于悬浮床，活动较少，D-二聚体监测示2200ug/L，远高于正常值，发生下肢深静脉血栓的危险较高。对此，加强健康宣教，鼓励患者多饮水，多进食富含纤维素易消化的饮食，保持大便通畅；加强主动及被动运动。每日测量腿围、监测足背动脉并记录。治疗期间，患者未发生下肢深静脉血栓。

4 讨论

气管支气管淀粉样变是一种罕见的呼吸系统疾病，属于良性病，症状无特异性，主要表现为咳嗽、憋气、胸闷、呼吸困难、咯血等症状[6]。该患者因气管支气管淀粉样变阻塞较严重，采取了气管切开术保守治疗，当遇到煤气爆燃时，气道直接暴露，损伤严重。吸入性损伤易造成呼吸道感染，而呼吸道感染又会加重气管支气管淀粉样变病情，且气管支气管淀粉样变易引起咯血，患者气道烧伤后组织充血亦会引起气道出血。因此，在本病例护理中，气道护理及病情观察尤为重要。

5 结语

综上所述，对于该患者的整体护理中，气道护理占据很重要的部分，结合创面护理、液体管理、营养支持及生活护理等措施使患者顺利康复出院，未发生任何并发症。气管支气管淀粉样变非常罕见，对该患者的成功护理，为护理人员积累了宝贵的经验，且打破常规，大胆创新，对护理用具进行改良，为今后工作打下了良好的基础。