某三甲医院同城跨区域紧密型医联体建设实践分析

戴心怡，马丽丽

（1.南通大学 医学院，江苏 南通 226001；2.南京医科大学附属泰州人民医院，江苏 泰州 225300）

从2014年起，医联体建设试点成为中国医疗界的热门话题，到2020年，各地在总结试点经验的基础上全面推进，形成较为完善的医联体政策体系，江苏某地级市某区从2017年探索以一院带动一区县医疗服务能力转型升级，同城 “跨区域” 紧密型医联体建设实践，报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

1.1.2 某三甲医院的优质医疗资源 某三甲医院作为该地级市最早的三级甲等综合医院，具有人才优势、技术优势，学科优势、影响力优势、管理能力及服务水平优势，为该地级市 “医” 、 “教” 、 “研” 龙头。以该院的优质资源下沉推动某区 “医改” 惠民具有得天独厚的优势，为跨区域紧密型医联体建设，提供了实施的前提和基础。医院设有73个病区，当时有江苏省临床重点专科13个，拥有院士工作站、名医工作站10余个。有国家级胸痛、卒中中心，省级创伤、高危孕产妇、新生儿危急重症救治中心。

1.2 方法

1.2.1 “跨区域” 紧密型医联体建设方式 以某三甲医院和某区政府共同管理区人民医院，并以区医院为纽带，进一步延伸紧密型医联体建设成果，强化基层医疗服务能力。确立 “1+1+X” 的合作思路模式，以市政府政策引导，区政府财政投入改善基础设施与设备，该三甲医院以院区化管理区人民医院，以管理、技术、人员帮扶，同质化建设医联体区人民医院，再通过优质资源再下沉，覆盖全区近100家一级医疗及社区。

1.2.2 全面托管，院区化管理区医院 在坚持某区各级医院性质、职能、隶属关系、政府对医院的各项支持政策 “四不变” 的原则下，报请市府及区府，某三甲医院与区医院构建法人治理模式，设立理事会和院务管理委员会、监事会长期托管区医院，挂牌某三甲医院分院。某三甲医院全面拥有区人民医院的经营管理权，人事管理权，全部资产（含土地房屋、设施设备、药品、低值易耗品、流动资金、债权债务等）管理权。

1.2.3 目标明确，共同改善民生 根据协议，要实现门急诊人次及住院人次持续增长，全面提高二级甲等综合医院诊疗技术，达到三级专科医院诊疗水平，5年内创建成三级专科医院。

1.2.4 采用驻点专家团队与不定期专家相结合形式 驻点专家团队：第一批40 人，2017 年4 月派出，高级职称28 人，博士1 人，硕士9 人，其中管理10人，医疗24人，护理6人。第二批团队28人，2019 年4 月派出，管理9 人，医疗13 人，护理6人，高级职称22人，博士1人，硕士9人。第一批服务期满，第二批正在开展工作，涉及临床专科17个，以缓解区医院人才不足压力。

不定期专家团队：以三甲医院优势科室成员组成专家团队42 人，其中博士10 余人，硕士20余人，开设11个专科门诊，坚持每周开诊，每月讲座，根据需求指导手术，孵化专科发展。同时，引导晋升职称前下乡，有41人在医联体申请并完成晋升职称前下乡定向支援任务，加强了基层的医疗服务能力。定向多点执业，共有71名不同层级医师，向该区不同基层医疗机构开通多点执业，夯实基层能力。

1.2.5 以专科建设为抓手，提升医疗服务能力通过内部学科管理创新和机制创新，对区医院内部政策制定、学科体制构建、人才梯队建设、科学绩效管理等方面进行指导，在学科建设制度、人力资源、考核机制等重点环节给予倾斜，在凝练学科方向、建设科研平台、人才培养和临床研究等方面给予重点科室对口扶植，对有一定基础的科室组织市重点专科（含建设单位）的申报，培植优势学科，带动全院发展。

陈华告诉《中国经济周刊》记者，其重点项目奥特生物全国奶牛养殖监测系统，通过监测和采集奶牛活动信息，揭示出奶牛发情信息准确率高达97%以上，产品已在全国300家养殖场推广。

发挥区医院枢纽作用，推动优质资源再下沉，实现以院带区目标。区医院是某区医疗卫生系统的核心，充分发挥区医院的枢纽作用，可以最大程度发挥医联体建设的效应。开展远程会诊，建立基层联合病房，开通医联体转诊绿色通道，建立基层康复医院。

2 结果

2.1 通过紧密型医联体建设，实现近期目标与质量指标提升目前除信息化改造正在论证中，其他均已到位，His、PACS 系统的对接完成测试，远程会诊中心覆盖全区基层单位，跨区紧密型医联体建设取得了明显的成效（见表1）。数据采用SPSS22 统计软件进行处理，经正态性检验为正态分布。对建设前后的数据比较采用配对样本t 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.2 医院的内涵及服务能力全面提升，初步实现医联体建设目标

2.2.1 医院精神面貌焕然一新 医联体建设以来，对区医院的管理制度、规范流程科室设置、绩效考核、财务审计进行了全面的梳理，建立了 “负面清单” ，将派驻专家与区医院人员一起整编，形成新的团队，让医院发展更具潜力。目前整个医院初步显现区中心医院的精神面貌和影响力。2022 年，通过对区医院的药占比及平均住院日考核、在架及归档病历质控等管理，通过科主任例会和督查月报通报并分析各科室的医疗运行指标和安全缺陷，对标找差，寻找原因，提出整改措施，使平均住院日、药占比、抗菌药物使用率等质控指标逐渐下降并渐趋合理。

2.2.2 双向转诊趋于规范 医联体建设的目的是推进 “基层首诊，双向转诊” ，近两年来，区医院向上转诊人数上升8%，基层向三甲医院直接转诊下降4%，基层向区医院转诊上升31%，区医院向基层转诊人次上升21%，完成了医联体区医院重要的枢纽作用。推动优质医疗资源有效下沉。依托紧密型医联体，建立基层医疗卫生机构与上级医院间的协同联动，让城市医院有限的优质资源得到充分利用，提高了优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。通过回访中心和临床医护人员回访，广泛收集社会各界对医院的意见和建议，进一步规范了医务人员的诊疗和服务行为，提升了医疗服务水平和质量水平，切实解决了一些群众反映的热点和难点问题，有力推动了医院行风进一步好转，有效促进了医患关系的进一步改善。

2.2.3 建成全国首家医联体区医院（二级）慈善医院 充分利用泰州市慈善总会与市三级医院慈善医院建设的成果，进行转化嫁接，延伸慈善惠民，建成医联体慈善医院，将目前慈善支助公益项目在医联体进行转化，将 “慈善光明行” “关爱老人” 系列活动，转化至区医院，为困难家庭提供多一份保障，进而更好实现公立医院的公益性。

2.3 初步实现医疗质量管理一体化模式通过分院化管理，在区医院与三级医院实行组织架构一体化、制度流程一体化、质量控制一体化。充分利用信息化手段，推进检验检查、病理诊断、影像诊断、慢病管理、远程会诊一体化管理和质控，实现医联体内各院区医疗质量管理一体化。通过急危重症救治及专病救治网关联，形成 “转诊绿色化、慢病规范化、检验检查同城化、急危重症救治移动化” ，实现全区医疗服务能力提升，区各级基层医疗机构管理理念转型升级。

3 讨论

医联体建设是落实分级诊疗制度的重要措施之一，也是三级医院高质量发展的要求[1]，近年来在全国多地均有不同形式的探索[2-4]，积累了有益的经验，也存在一定困惑。

本 “跨区域” 紧密型医联体建设案例，从两年的运行数据看，达到了紧密型医联体建设的效能要求，达到协同理论[5，6]“1+1>2” 的效果。当然，进一步依托医联体提升服务能力，需要进一步规划和设计，既需要政府政策进一步引导，更需要明确固化成熟经验，可以在以下方面进一步落实。

3.1 政府引领，巩固和扩大医联体成果，延伸辐射能力，提升基层医疗服务能力通过紧密型医联体建设，使区医院医疗服务能力得到提升，并进一步延伸至基层，全面提升基层社区服务能力。构建 “市、区、镇、村” 一体化医联体管理网络和工作机制，实现 “检验检查” “消毒供应” “病理诊断” “影像” 四大中心建设一体化，夯实医联体发展的基础，阶梯式推进 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动” 的双向转诊目标。

3.2 通过慢病管理及专病救治中心建设，实现服务水平同质化通过同质化核心制度落实，让医联体建设所有成员单位患者享受同等的医疗服务水平。建立慢病管理中心、危急重症救治绿色通道制度，实现各院区 “诊、转、救、随访” 一体化，通过 “专家共享，平台共享” 让患者享受到优质、便捷、同质的医疗服务水平。

3.3 融合医疗资源，打造两个中心，并在此基础上推进 “五大中心” 建设，提高危急重症救治能力通过基层胸痛中心建设，实现胸痛救治一体化，利用信息系统一体化，将病人信息实时传输，无缝对接院前与院内、三级医院与区医院实时信息，有效降低D2B 时间，提高胸痛病人的抢救成功率，通过专家团队的融合，实现急诊窗口期融栓、冠脉造影、紧急临时起搏等技术前移，提升胸痛一体化救治能力。

整合骨科、手外科、神经外科医疗资源，专家团队深度融合，组建创伤救治团队，与市级创伤中心24小时无缝对接，让全区人民不出县区即可享受到三级优质医疗资源，培养基层医院创伤救治能力，为建设区级创伤中心打下坚实基础。进而推进卒中中心、孕产妇新生儿急危重症救治中心建设，实现 “五大中心” 救治能力基层全覆盖。

当然，紧密型医联体建设是一个复杂系统的工程，如何推动紧密型医联体医、教、研的整合，充分发挥医联体建议中优质资源下沉的驱动作用，加强医联体各成员间人员的归属感、认同感，加强以高质量医院发展指标考核为导向的全面医疗质量提升，进一步畅通二三级医院技术准入的限制，均需要我们进一步思考。

同时，如何去创新紧密型医联体多院区建设模式，实行规范成本的核算，统一质量管理，实现管理水平、医疗质量、院区文化、宣传同质化，扩大医院对外影响力，是我们面临的又一个课题。但不管什么形式的医联体建设，提升医疗服务能力，提升患者的信任是关键。同时， “责” 、 “权” 、 “利” 界线明确，三级医院的公益性与政府政策引导倾斜相结合，是保证医联体建设成功的前提。由此可见，依托医联体建设，可以成为提升基层医疗服务能力的切实可行之路。