既“金”且“贵”的肾气丸

“肾气丸”之名始见于东汉医家张仲景所著《金匮要略》，又名八味肾气丸、崔氏八味丸，后世称为金匮肾气丸。关于“金匮（guì）”，《汉书·高帝纪》中记载：“与功臣剖符作书，丹书铁契，金匮石室，藏之宗庙。”金匮石室是古时国家收藏重要文书的地方，方名前面冠以“金匮”，既表明了该方的出处，又体现了该方具有非常高的临床和学术价值。

金匮肾气丸，听起来就非常“金贵”。那么，这种药究竟“金”在何地，又“贵”在何处呢？脱去了“金贵”，它是否依然优秀呢？今天，就让我们走近“肾气丸”。

一、何为“肾气”

所谓“肾气丸”，“丸”之意自无须多说，重点当在弄清何为“肾气”。

《黄帝内经·素问·上古天真论》：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极……五八，肾气衰，发堕齿槁……”

《黄帝内经·灵枢·脉度》：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”

自上述两段《黄帝内经》中的节选可知，肾气为肾精化生之气，主要指肾脏的功能活动，具体又包括肾阴和肾阳。需要指出的是，肾阴、肾阳是相对而言的，其中对机体有温煦、推动等作用者称为肾阳，对机体有滋润、濡养等作用者称为肾阴。肾之生理功能可概括為主藏精、主水液、主纳气、主生殖、主骨生髓，均是肾阴、肾阳共同作用的结果，其中任何一方的衰减，均可导致肾气不足而呈现病态。

二、药物组成及功用

肾气丸由干地黄八两，山药、山茱萸各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子（炮）各一两组成。用法为：上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加之二十五丸，日再服。

本方在《金匮要略》中主治脚气上入、虚劳腰痛、短气有微饮、消渴、妇人转胞等病症，具体见于：

（1）《中风历节病脉证并治第五》：“崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。”

（2）《血痹虚劳病脉并治第六》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”

（3）《痰饮咳嗽病脉证并治第十三》：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”

（4）《消渴小便利淋病脉证并治第十四》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”

（5）《妇人杂病脉证并治第十九》：“问曰：‘妇人病。饮食如故，烦热不得溺，而反倚息不得卧者，何也？师曰：‘此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”

以上5种病证虽症状不同，但病机均为肾气亏虚、水液代谢失常所致，治宜滋养肾之阴精，以温补化生肾气。据此，方中以干地黄、山药、山茱萸等大剂滋阴药补肾填精，配伍泽泻、茯苓利水渗湿泻浊，牡丹皮清泻肝火，少佐桂枝、炮附子温肾助阳、鼓舞肾气，取“少火生气”之法。正如清代医家柯琴所言：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”

三、后世发展

自东汉末年开始，本方就一直受到历代医家的重视，对其功用进行了不断的临床探索，极大地拓展了其临床应用范围。时至今日，肾气丸加减所治疗的病证涉及泌尿生殖、心血管、内分泌、神经、呼吸、消化、免疫等多个系统，广泛应用于临床各科，如用于治疗前列腺增生、雄性激素缺乏综合征、高血压、更年期综合征、甲状腺功能减退症、骨质疏松症、腰椎问盘突出症、糖尿病、抑郁症、近视、慢性肾脏病、牙周病、老年疾病等。

现代药理研究显示，本方有改善下丘脑-垂体-靶腺轴的功能紊乱，抗氧化、衰老、应激作用，调节免疫，促进神经细胞生长、修复作用，抗纤维化作用和抗肿瘤作用等。

四、相似品种解析

1.本方与中成药金匮肾气丸不同

目前，市售的中成药金匮肾气丸由地黄、山药、茯苓、山茱萸（酒炙）、牡丹皮、泽泻、牛膝（去头）、车前子（盐炙）、炙附子、桂枝共10味组成—相比肾气丸，该药的组方中增加了牛膝和车前子两味药，增强了利尿通淋的作用，用于肾虚水肿，腰膝酸软，小便不利，畏寒肢冷。

2.本方与中成药桂附地黄丸不同

看到这里，较真的朋友可能会很疑惑：除了都叫“丸”，肾气丸和桂附地黄丸明明风马牛不相及啊，为什么要强调它们不同呢？

别急，咱们接着往下看。

“桂附地黄丸”之称首见于《医宗金鉴·删补名医方论》，其中指出：在六味地黄丸组方的基础上，再增加附子、肉桂2味药，可得桂附地黄丸。所以，桂附地黄丸的组方共包括8味药，即肉桂、附子（制）、熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。其药味数与肾气丸原方相同（都为8味），组方很相似，不同的只是肾气丸原方中为桂枝而非肉桂、为干地黄而非熟地黄—不过，对于一种方剂来说，无论是药味还是药量变化，均会导致该方的功用发生改变，这也是必须强调它们不同的原因。

桂枝来源于樟科植物肉桂的嫩枝，肉桂来源于樟科植物肉桂的树皮，二者来源相同，药用部位不同，功效同中有异。桂枝、肉桂均能散寒止痛、温经通脉。二者的区别是：桂枝性走而不守，又能发汗解肌、助阳化气，对于水湿内停，小便不利等症，应用桂枝为宜；肉桂性守而不走，又能补火助阳、引火归元，对于命门火衰而虚阳上浮、肾虚作喘等症，应用肉桂为佳。干地黄为清热凉血之品，具有清热凉血、养阴生津的功效。熟地黄为干地黄的炮制加工品，其经炮制加工后，功能由清转补，具补血滋阴、益精填髓的功效。因此，桂附地黄丸较肾气丸温阳益肾的作用增强，主要用于肾阳不足，腰膝酸冷，痰饮喘咳等。

另外，一个客观存在的问题也容易引起混淆：因在唐代以前无熟地黄之制法，所以此前肾气丸用的一直都是干地黄—直至宋代《太平惠民和剂局方》才将干地黄改为熟地黄，并同时将桂枝改为肉桂。这种“后发改变”就使得部分使用者误认为桂附地黄丸等同于肾气丸，其实不然。张锡纯认为：“肾气丸若果按古方修制，地黄用干地黄，桂（肉桂）用桂枝，且止为丸剂，而不作汤剂，用之得当，诚有效验。盖生地能逐血痹，而熟地无斯效也。桂枝能调营卫，而肉桂无斯效也。血痹逐，则瘀血自消，营卫调，则气血自理。是肾气丸为补肾之药，实兼为开瘀血之药，故列于《金匮》虚劳门，而为要方也。其止为丸剂，而不作汤剂者，诚以地黄经水火煎熬，则汁浆稠黏，性近熟地，其逐血痹之力必减，是以《神农本草经》谓‘地黄生者尤良也。”

五、使用注意

（1）本方以腰膝酸软，腰以下冷，小便失常，舌淡而胖，脉沉无力为辨证要点。若咽干口燥、舌红少苔数、属肾阴不足、虚火上炎者，不宜使用。

（2）本方在临床使用中既可作丸剂，又可作汤剂。“丸者，缓也，舒缓而治之”，慢性疾患及虚弱病症可用丸剂调理；“汤者，荡也，去大病用之”，对于病情复杂而变化多端的病症，应用汤剂为宜。

（3）作汤剂时，因附子有毒，应先煎30分钟。

（4）本方含附子，与半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及同用会产生或增强毒性，存在配伍禁忌，故不宜联用；本方也不宜与阿托品、士的宁、咖啡因、氨茶碱等生物碱类西药同用，以免出现可能的药性叠加。

（5）服药期间，忌房欲、气恼，忌食生冷食物；孕妇慎用。

江雅琴，湘潭市中心医院药学部副主任药师，中药执业药师。湖南省中药专业委员会委员。中国中医科学院西苑医院临床中药师在培。擅长常用中药饮片的质量鉴定、中药用药咨询等。