既“金”且“贵”的肾气丸

2024-01-15 09:55江雅琴
药物与人 2023年7期
关键词:八味肾阳熟地黄

“肾气丸”之名始见于东汉医家张仲景所著《金匮要略》,又名八味肾气丸、崔氏八味丸,后世称为金匮肾气丸。关于“金匮(guì)”,《汉书·高帝纪》中记载:“与功臣剖符作书,丹书铁契,金匮石室,藏之宗庙。”金匮石室是古时国家收藏重要文书的地方,方名前面冠以“金匮”,既表明了该方的出处,又体现了该方具有非常高的临床和学术价值。

金匮肾气丸,听起来就非常“金贵”。那么,这种药究竟“金”在何地,又“贵”在何处呢?脱去了“金贵”,它是否依然优秀呢?今天,就让我们走近“肾气丸”。

一、何为“肾气”

所谓“肾气丸”,“丸”之意自无须多说,重点当在弄清何为“肾气”。

《黄帝内经·素问·上古天真论》:“丈夫八岁,肾气实,发长齿更。二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。三八,肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极……五八,肾气衰,发堕齿槁……”

《黄帝内经·灵枢·脉度》:“肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。”

自上述两段《黄帝内经》中的节选可知,肾气为肾精化生之气,主要指肾脏的功能活动,具体又包括肾阴和肾阳。需要指出的是,肾阴、肾阳是相对而言的,其中对机体有温煦、推动等作用者称为肾阳,对机体有滋润、濡养等作用者称为肾阴。肾之生理功能可概括為主藏精、主水液、主纳气、主生殖、主骨生髓,均是肾阴、肾阳共同作用的结果,其中任何一方的衰减,均可导致肾气不足而呈现病态。

二、药物组成及功用

肾气丸由干地黄八两,山药、山茱萸各四两,泽泻、茯苓、牡丹皮各三两,桂枝、附子(炮)各一两组成。用法为:上八味,末之,炼蜜和丸梧子大,酒下十五丸,加之二十五丸,日再服。

本方在《金匮要略》中主治脚气上入、虚劳腰痛、短气有微饮、消渴、妇人转胞等病症,具体见于:

(1)《中风历节病脉证并治第五》:“崔氏八味丸:治脚气上入,少腹不仁。”

(2)《血痹虚劳病脉并治第六》:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”

(3)《痰饮咳嗽病脉证并治第十三》:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”

(4)《消渴小便利淋病脉证并治第十四》:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”

(5)《妇人杂病脉证并治第十九》:“问曰:‘妇人病。饮食如故,烦热不得溺,而反倚息不得卧者,何也?师曰:‘此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”

以上5种病证虽症状不同,但病机均为肾气亏虚、水液代谢失常所致,治宜滋养肾之阴精,以温补化生肾气。据此,方中以干地黄、山药、山茱萸等大剂滋阴药补肾填精,配伍泽泻、茯苓利水渗湿泻浊,牡丹皮清泻肝火,少佐桂枝、炮附子温肾助阳、鼓舞肾气,取“少火生气”之法。正如清代医家柯琴所言:“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。”

三、后世发展

自东汉末年开始,本方就一直受到历代医家的重视,对其功用进行了不断的临床探索,极大地拓展了其临床应用范围。时至今日,肾气丸加减所治疗的病证涉及泌尿生殖、心血管、内分泌、神经、呼吸、消化、免疫等多个系统,广泛应用于临床各科,如用于治疗前列腺增生、雄性激素缺乏综合征、高血压、更年期综合征、甲状腺功能减退症、骨质疏松症、腰椎问盘突出症、糖尿病、抑郁症、近视、慢性肾脏病、牙周病、老年疾病等。

现代药理研究显示,本方有改善下丘脑-垂体-靶腺轴的功能紊乱,抗氧化、衰老、应激作用,调节免疫,促进神经细胞生长、修复作用,抗纤维化作用和抗肿瘤作用等。

四、相似品种解析

1.本方与中成药金匮肾气丸不同

目前,市售的中成药金匮肾气丸由地黄、山药、茯苓、山茱萸(酒炙)、牡丹皮、泽泻、牛膝(去头)、车前子(盐炙)、炙附子、桂枝共10味组成—相比肾气丸,该药的组方中增加了牛膝和车前子两味药,增强了利尿通淋的作用,用于肾虚水肿,腰膝酸软,小便不利,畏寒肢冷。

2.本方与中成药桂附地黄丸不同

看到这里,较真的朋友可能会很疑惑:除了都叫“丸”,肾气丸和桂附地黄丸明明风马牛不相及啊,为什么要强调它们不同呢?

别急,咱们接着往下看。

“桂附地黄丸”之称首见于《医宗金鉴·删补名医方论》,其中指出:在六味地黄丸组方的基础上,再增加附子、肉桂2味药,可得桂附地黄丸。所以,桂附地黄丸的组方共包括8味药,即肉桂、附子(制)、熟地黄、山茱萸(制)、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。其药味数与肾气丸原方相同(都为8味),组方很相似,不同的只是肾气丸原方中为桂枝而非肉桂、为干地黄而非熟地黄—不过,对于一种方剂来说,无论是药味还是药量变化,均会导致该方的功用发生改变,这也是必须强调它们不同的原因。

桂枝来源于樟科植物肉桂的嫩枝,肉桂来源于樟科植物肉桂的树皮,二者来源相同,药用部位不同,功效同中有异。桂枝、肉桂均能散寒止痛、温经通脉。二者的区别是:桂枝性走而不守,又能发汗解肌、助阳化气,对于水湿内停,小便不利等症,应用桂枝为宜;肉桂性守而不走,又能补火助阳、引火归元,对于命门火衰而虚阳上浮、肾虚作喘等症,应用肉桂为佳。干地黄为清热凉血之品,具有清热凉血、养阴生津的功效。熟地黄为干地黄的炮制加工品,其经炮制加工后,功能由清转补,具补血滋阴、益精填髓的功效。因此,桂附地黄丸较肾气丸温阳益肾的作用增强,主要用于肾阳不足,腰膝酸冷,痰饮喘咳等。

另外,一个客观存在的问题也容易引起混淆:因在唐代以前无熟地黄之制法,所以此前肾气丸用的一直都是干地黄—直至宋代《太平惠民和剂局方》才将干地黄改为熟地黄,并同时将桂枝改为肉桂。这种“后发改变”就使得部分使用者误认为桂附地黄丸等同于肾气丸,其实不然。张锡纯认为:“肾气丸若果按古方修制,地黄用干地黄,桂(肉桂)用桂枝,且止为丸剂,而不作汤剂,用之得当,诚有效验。盖生地能逐血痹,而熟地无斯效也。桂枝能调营卫,而肉桂无斯效也。血痹逐,则瘀血自消,营卫调,则气血自理。是肾气丸为补肾之药,实兼为开瘀血之药,故列于《金匮》虚劳门,而为要方也。其止为丸剂,而不作汤剂者,诚以地黄经水火煎熬,则汁浆稠黏,性近熟地,其逐血痹之力必减,是以《神农本草经》谓‘地黄生者尤良也。”

五、使用注意

(1)本方以腰膝酸软,腰以下冷,小便失常,舌淡而胖,脉沉无力为辨证要点。若咽干口燥、舌红少苔数、属肾阴不足、虚火上炎者,不宜使用。

(2)本方在临床使用中既可作丸剂,又可作汤剂。“丸者,缓也,舒缓而治之”,慢性疾患及虚弱病症可用丸剂调理;“汤者,荡也,去大病用之”,对于病情复杂而变化多端的病症,应用汤剂为宜。

(3)作汤剂时,因附子有毒,应先煎30分钟。

(4)本方含附子,与半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及同用会产生或增强毒性,存在配伍禁忌,故不宜联用;本方也不宜与阿托品、士的宁、咖啡因、氨茶碱等生物碱类西药同用,以免出现可能的药性叠加。

(5)服药期间,忌房欲、气恼,忌食生冷食物;孕妇慎用。

江雅琴,湘潭市中心医院药学部副主任药师,中药执业药师。湖南省中药专业委员会委员。中国中医科学院西苑医院临床中药师在培。擅长常用中药饮片的质量鉴定、中药用药咨询等。

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