妇科全身麻醉腹腔镜手术早期拔除导尿管对患者术后恢复的影响

摘要： 目的 通过探讨妇科全身麻醉（简称“全麻”）腹腔镜手术实施早期拔除导尿管对患者术后恢复的影响，为妇科全麻腹腔镜术后导尿管管理提供依据和参考。方法 选取河北省某三甲医院妇科住院部收治的全麻下腹腔镜手术治疗的120例患者，随机分为对照组和干预组，各60例。对照组于常规术后次日晨拔除导尿管，干预组患者术后返回病房后，评估其恢复情况（意识完全清醒、肌力恢复正常、镇痛有效、生命体征平稳、膀胱无充盈），均符合后立即拔除导尿管。比较两组患者术后尿路感染发生率、尿道舒适度、首次排尿情况、导尿管重置率、首次下床活动时间和首次排气时间。结果 干预组与对照组拔管后尿路感染发生率和导尿管重置率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预组首次排尿情况和尿道舒适度均优于对照组，首次下床活动时间和首次排气时间均明显早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 妇科全麻腹腔镜术后返回病房充分评估患者恢复情况后早期拔除导尿管，不会增加尿路感染和导尿管重置的风险，可促进患者首次排尿顺利，提高尿道舒适度，同时使患者拔管后首次下床活动时间和首次排气时间提前，加速患者术后恢复。

关键词：妇科；全身麻醉；腹腔镜手术；导尿管；早期

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.06.007

中图分类号：R54"""""文献标志码：A"""""文章编号：1674490X（2024）06005110

Effects of early removal of catheter in gynecological general anesthesia laparoscopic operation on postoperative recovery of patients

HU Haoran^1，2， KANG Jialu²， GENG Boya³， TIAN Na⁴， JI Caiqing⁵

（1.Department of Nursing， Handan Central Hospital， Handan 056001， China; 2.School of Nursing Sciences， Hebei University of Traditional Chinese Medicine， Shijiazhuang 050200， China; 3.Department of Oncology， Shijiazhuang People^，s Hospital， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China; 4.Department of Gynecology， Hebei Provincial People^，s Hospital， Shijiazhuang 050051， China; 5.Nursing Department of Hebei Provincial People^，s Hospital， Shijiazhuang 050051， China）

Abstract： Objective "To explore the effects of early removal of urinary catheter on postoperative recovery of patients undergoing gynecological laparoscopic surgery under general anesthesia and provide basis and reference for urinary catheter management after gynecological laparoscopic surgery under general anesthesia. Methods A total of 120 patients treated with laparoscopic surgery under general anesthesia were selected from the gynecological inpatient department of a Grade-IIIA hospital in Hebei province， and randomly divided into control group and intervention group， with 60 cases in each group. In the control group， the catheter was removed the next morning after the routine operation. In the intervention group， the catheter was removed immediately after the patients returned to the ward to evaluate the recovery of the patients （ full consciousness， normal muscle strength， effective analgesia， stable vital signs， and no bladder filling ）. The incidence of postoperative urinary tract infection， urethral comfort， first urination， catheter replacement rate， first ambulation time and first exhaust time were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the incidence of urinary tract infection and catheter replacement rate between the intervention group and the control group （Pgt;0.05）. The first urination and urethral comfort in the intervention group were better than those in the control group， and the first spontaneous urination time， the first getting out of bed activity time and the first exhaust time were significantly earlier than those in the control group， with statistical significance （Plt;0.05）. Conclusion Early removal of the catheter after returning to the ward to fully assess the recovery of patients after gynecological general anesthesia laparoscopic surgery will not increase the risk of urinary tract infection and catheter reset， can promote the smooth first urination of patients， improve the comfort of urethra， and advance the first spontaneous urination time， the first getting out of bed and the first exhaust time of patients after extubation， so as to accelerate the postoperative recovery of patients.

Key words： gynecology; general anesthesia; laparoscopic surgery; catheter; early stage

妇科腹腔镜手术与传统开腹手术相比，具有创伤小、出血少、术后疼痛较轻、并发症少、恢复快等优势^［1］。术前留置导尿管是妇科进行全身麻醉（简称“全麻”）腹腔镜手术不可或缺的关键步骤，能够有效消除膀胱充盈，提供良好术野，显著降低医源性膀胱误伤风险^［2］。但导尿管留置常引发的导尿管相关尿路感染（catheter-associated urinary tract infection， CAUTI）、尿道口不适和尿道损伤等并发症也不容忽视，其中CAUTI是医院获得性感染的第二大常见原因^［3］。缩短尿管留置时间是预防尿路感染最重要且可调控的危险因素，因此，尽早拔除留置的尿管或减少尿管的安置，被认为是预防CAUTI最有效的措施^［4］。美国医院感染控制实践顾问委员会、国内外妇科围术期相关指南及专家共识^［5-8］均建议：除非进行根治性子宫切除手术，否则应该避免使用导尿管，并在术后24 h内拔除导尿管，以缩短留置导尿时间。

在解剖位置上，子宫和膀胱毗邻，术中在剥离尿道和膀胱周围组织时，医生会靠近宫颈充分下推膀胱，可能会有损伤膀胱和尿道自主神经的风险，引起子宫切除术后患者暂时性的无法自主排尿而发生尿潴留，荣欣等^［9］在全子宫切除术后患者采用超早期（术后2 h）拔除导尿管，尿潴留发生率高达5.56%，且未对尿培养等实验数据进行统计。指南建议“术后24 h内”的导尿管拔除时间存在较大范围，拔管时机模糊不清^［10］。针对不同手术类型，在术后早期拔除导尿管的时间仍然存在争议，故探索术后早期拔除导尿管时机具有重要意义。本研究根据循证依据，为全麻妇科腹腔镜手术后患者制定了早期拔除导尿管方案。

1"资料与方法

1.1"一般资料

选取2023年10月至2024年4月于河北省某三甲医院妇科住院部行全麻下腹腔镜手术治疗的120例患者为研究对象，应用SPSS 26.0软件产生120随机数字并随机为两组，即对照组和干预组，按照患者就诊顺序抽签入组。本研究已通过伦理委员会审批（K-2022-403）。

纳入标准：（1）在全身麻醉下行妇科腹腔镜下子宫附件手术（输卵管炎症/粘连、异位妊娠、卵巢良性肿瘤）、子宫肌瘤和腺肌瘤剔除术；（2）年龄15～50岁；（3）手术时间小于2 h且术中出血量小于100 mL；（4）术前无泌尿系统疾病；（5）术前无营养不良或术前已纠正营养不良；（6）术前无尿潴留史，可自主排尿，无尿失禁及尿路感染；（7）患者知情同意并自愿参加本研究。排除标准：（1）合并慢性病如心脏病、高血压、糖尿病等，或存在有严重内脏疾病（包括心脏、肝脏、脾脏、肺部和肾脏）及行动不便的患者；（2）存在中枢神经系统和外周神经系统疾病及精神健康问题；（3）术后需较长时间留置导尿管者；（4）由于其他原因，在手术过程中需要更改手术方法；（5）术中有泌尿系统损伤。两组患者的基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2"方法

1.2.1"常规围术期护理

术前护理。（1）术前宣教：根据患者病情及手术方式采用一对一宣教，缓解患者术前焦虑、恐惧与紧张情绪，获得患者、家属或照顾者的理解和配合。（2）术前优化措施：戒烟戒酒、纠正贫血、评估患者营养状况。（3）皮肤准备：沐浴清洁，使用润肤油或肥皂水清洁脐孔。（4）肠道准备：术前不需要进行常规的机械性肠道准备，必要时，遵医嘱予短程肠道准备。术前6 h禁止食用固体类食物，2 h禁止食用清流质类饮食，术前2 h可饮用含糖的饮料。

术中护理。（1）术中保温：用暖风机、保温毯、输注加温液体等措施进行保暖，手术结束后持续保暖，保证患者术中和返回病房时体温＞36 ℃。（2）术中液体管理：首选平衡盐溶液，输液量不超过1 200 mL。

术后护理。（1）伤口疼痛管理：评估患者术后伤口疼痛程度，根据疼痛程度遵医嘱给予镇痛药。 （2）饮食管理：患者恢复清醒后，无恶心或呕吐症状时，嘱患者可以每小时饮用温开水10～15 mL，术后4～6 h开始进食（流质饮食或者半流质饮食）。（3）下床活动管理：拔除导尿管后，尽早离床活动。（4）按摩内关穴预防术后恶心呕吐（内关穴位于前臂正中，腕横纹2寸）。（5）术后咀嚼口香糖，促进胃肠道功能的恢复。（6）心理护理：耐心倾听患者主诉，减轻其预后焦虑。

1.2.2"对照组措施

在常规围术期护理措施的基础上，实施术后次日晨拔除导尿管，便于患者下床进行洗漱、进食和活动等，在电子护理记录单上如实记录。

1.2.3"干预组措施

在常规围术期护理措施的基础上，术后返回病房后实施早期拔除导尿管时机方案，见表2。

方案制定依据：（1）在患者麻醉未完全清醒之前，应该密切观察患者的尿量并且避免拔除导尿管；在考虑不留置或者早期拔除导尿管时，建议基于临床判断（1a；B级推荐）^［11］；（2）拔除导尿管前，护士应该充分评估患者的病情进展、手术过程情况、导尿管引流尿液情况、围术期用药和治疗等（1a；A级推荐）^［12］；（3）《中国加速康复外科临床实践指南（2021）》建议^［10］，术后早期下床进行日常活动应基于术前的宣教、多种模式下有效镇痛以及尽早拔除鼻胃管、导尿管和腹腔引流管等各种导管。

1.3"评价方法

（1）尿路感染发生率。根据《CAUTI预防与控制技术指南》中诊断标准，在拔除导尿管前留取尿标本进行尿沉渣白细胞检测，当数量达到或超过每高倍镜10个时，就可以诊断为尿路感染。（2）尿道舒适度。拔除导尿管后，评估患者尿道舒适度情况，采用视觉模拟评分法。0～10分，分数越少表示患者尿道舒适程度越高。0分，无痛，无不适；1～3分，轻度疼痛，轻微不适，可耐受；4～6分，中度疼痛，中度不适，不能忍受，且存在尿意、尿急、尿道疼痛感、尿不尽等尿路刺激征症状，下腹略微憋胀；7～9分，重度疼痛，严重不适，无法忍受，下腹部存在明显憋胀及尿急感觉；10分，剧痛，患者诉极度不适，无法忍受，尿道疼痛强烈，伴烦躁不安等负性情绪。（3）首次排尿情况。1级，拔除导尿管后，患者自主排尿顺利，无任何不适感；2级，拔除导尿管后，患者自主排尿较为顺利，但存在膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛中的任意１项）；3级， 拔除导尿管后，患者自主排尿较为困难，但通过物理刺激的方法（如下腹部局部按摩和热敷等）可进行自主排尿；4级，拔除导尿管后，有6 h以上未发生自主排尿或首次排尿不顺利，有明显尿意，下腹部有胀痛感且触诊膀胱充盈，即患者发生尿潴留。（4）导尿管重置率。患者发生尿潴留，经多种方式诱导后仍无法自主排尿，需重新插入导尿管。（5）首次下床活动时间。以患者手术结束作为开始计时时间，至患者首次下床活动（时间均精确到分）。（6）首次排气时间。以患者手术结束作为开始计时时间，至患者首次肛门排气（时间均精确到分）。

1.4"统计学分析

采用SPSS 26.0软件，计量资料采用独立样本t检验，以均值±标准差表示；计数资料采用χ²检验或Fisher确切概率法，以频数和百分比表示；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2"结果

2.1"尿路感染发生率

对照组有3例（5.00%）患者发生尿路感染，干预组无患者发生尿路感染，两组患者拔除导尿管后尿路感染发生率差异无统计学意义（χ²=1.368，P＞0.05）。

2.2"尿道舒适度

术后早期拔除导尿管可提高患者尿道舒适度。两组比较，差异有统计学意义（Z=-3.939，P＜0.05）。见表3。

2.4"导尿管重置率

因两组患者导尿管重置率数据不符合卡方检验条件，故采用确切概率法进行结果描述。对照组导尿管重置率为1.67%，干预组导尿管重置率为0.00%，则术后早期拔除导尿管不会增加导尿管重置率。

2.5"首次下床活动时间、首次排气时间

干预组在术后首次下床活动时间和首次排气时间上均明显早于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3"讨论

3.1"早期拔除导尿管的安全性

妇科腹腔镜手术通常采用全麻，当麻醉药物进入体内后，患者的中枢神经系统被可逆性抑制，主要表现为意识、全身感觉和反射暂时性消失，以及肌肉松弛^［13］。随着麻醉药物代谢或排泄，血液中有效药物浓度降低，患者的意识和各种反射逐渐恢复。在麻醉药物的作用下，人体各个部位的肌肉松弛速度有所不同。通常情况下，肌肉松弛的顺序是从上到下，首先是眼部和头部的肌肉，其次是颈、上下肢和躯干，最后是肋间肌。停止使用麻醉药物后，肌松的消失顺序是从下到上，这与肌松的产生顺序完全相反，眼轮匝肌的肌松效应最后消失^［14-15］。因此，在患者意识完全清醒睁开眼睛时，膀胱逼尿肌的生理功能已恢复，即逼尿肌能有效收缩并自主顺利排尿，不影响正常排尿。妇科良性肿瘤是一种比较常见的多发性疾病，好发于任何年龄段的女性，20～40岁的发病率最高^［16］。本研究纳入的疾病如卵巢囊肿、异位妊娠、输卵管炎症、输卵管系膜囊肿、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤等手术方式较为简单，手术时间短（＜2 h），出血量少，对周围组织损伤小，且术中未涉及或损伤膀胱、尿道及盆腔神经，患者的膀胱功能、逼尿肌、盆底肌张力恢复较快，为拔管后顺利排尿提供了可能。

3.2"早期拔除导尿管可促进患者首次排尿顺利

干预组术后首次排尿情况明显优于对照组（P＜0.05），表明术后早期拔除导尿管可促进患者首次排尿顺利。泌尿系统内含有丰富的交感和副交感神经，尿道黏膜对异物刺激非常敏感，不良刺激会导致导尿管相关的膀胱刺激症状^［3］。随着导尿管刺激尿道黏膜时间的逐渐延长，造成尿道黏膜不同程度的炎症反应或水肿，进而影响患者对膀胱充盈程度的感知能力减弱，拔管后出现尿潴留。相比于常规次日晨拔除导尿管，早期拔除可明显缩短导尿管留置时间，从根本上减轻对尿道黏膜的刺激，并降低排尿时膀胱刺激症状和尿潴留的发生，促进了患者首次排尿顺利。

3.3"早期拔除导尿管不增加导尿管重置率

两组导尿管重置率，差异无统计学意义（P＞0.05）。统计结果可能受样本量小的影响，因此，今后还需要开展多中心、大样本量、高质量的随机对照试验，探讨早期拔除导尿管与再置管之间的关系，从而得出更加真实可靠的结论。但在理论方面，在留置导尿管期间，患者的膀胱括约肌一直呈扩张状态，随着导尿管留置时间的增加，很容易引起膀胱肌肉挛缩，进一步导致膀胱括约肌的规律性收缩与舒张功能逐渐减弱，麻痹风险增加，故在拔除导尿管之后，更容易出现首次排尿异常及尿道不适或刺激症状，从而造成排尿障碍，这也是患者发生尿潴留的重要原因之一^［17］。王莹等^［15］研究指出，腹腔镜术后延长导尿管的留置时间，只会增加与导尿管相关膀胱刺激征的风险。早期拔除导尿管从根本上避免了导尿管对膀胱括约肌的影响，降低导尿管重置的发生率。

3.4"早期拔除导尿管不增加患者尿路感染发生率

两组尿路感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术后第二天早上拔除导尿管，导尿管留置时间＜24 h，尿路感染发生率较低。另一方面，对照组留置导尿管期间，常规进行2次/日导尿管消毒护理，故两组在统计结果上无差异。但在理论上，早期拔除导尿管可降低尿路感染发生率。因女性尿道具有短宽直，尿道口距离阴道口、肛门近等特殊生理解剖结构，故更易发生尿路感染，且导尿管为侵入性异物，既造成尿道和膀胱黏膜的损伤，也为微生物从体外进入膀胱提供了通道^［18］。有研究^［19］表明，留置导尿管5～6 h后泌尿道内的细菌便开始繁殖。导尿管长时间接触尿液后导致微生物定植，生物膜具有一定的抵抗抗菌药物以及干燥和紫外线辐射的能力，不拔除尿管通常无法清除致病微生物，加之导尿管削弱了中性粒细胞的抗菌功能，使尿道和膀胱对细菌的防御作用降低^［20］。2014年美国医疗机构流行病学会公布的CAUTI的预防策略^［21］明确指出：预防CAUTI的核心策略为尽可能减少导尿管留置时间和避免不必要的导尿。因此，在今后的临床护理工作中，加强对导尿管的规范管理，减少非必要导尿管的使用或留置后尽早拔除。

3.5"早期拔除导尿管可提高患者尿道舒适度

干预组尿道舒适度明显优于对照组（P＜0.05），则早期拔除导尿管可提高患者术后尿道舒适度。在正常情况下，尿道是一个无菌的环境，留置导尿术为一种侵入性操作，导尿管作为异物，导致了尿道黏膜受损，破坏了尿道黏膜的屏障^［22］。随着留置导尿管时间的逐渐延长以及患者活动量增加，导尿管与尿道之间的接触和摩擦显著增加，进一步加剧了尿道黏膜的机械性损伤，从而引发炎症反应或水肿，患者可产生不同程度的尿道疼痛，使其对膀胱充盈程度的感知能力减弱^［17］。在临床护理工作中，有部分患者表示导尿管造成的不适程度超过了伤口带来的疼痛，不能忍受，并建议提前进行导尿管拔除。因此，应在充分评估后，尽早移除无须留置的导尿管，提高患者术后整体舒适度。

3.6"早期拔除导尿管可明显使患者首次下床活动时间提前

干预组首次下床活动时间明显早于对照组（P＜0.05），表明术后早期拔除导尿管可明显使患者首次下床活动时间提前。在留置导尿管期间，不仅限制了患者术后的正常活动，也影响了患者情绪状态。导尿管对尿道黏膜的摩擦和牵拉会造成不同程度的黏膜损伤，这种机械性的损害会随着时间的延长而进一步加剧^［23］。因尿道各处分布丰富的交感神经及副交感神经，故任何异物或其他不良刺激都可能导致患者出现不同程度的不适感（下腹部坠胀、疼痛、尿道不适等）及导尿管相关的尿路刺激症状^［24-25］。患者进行活动时，尿道不适感加剧，进而产生恐惧心理，导致不愿下床活动，甚至不敢在床上进行翻身活动，影响患者术后早期下床活动时间^［26］。因此，尽早移除导尿管减轻尿道不适感，便于患者早期离床。早期下床活动不仅有助于全身血液循环，还能促进呼吸、胃肠和肌肉骨骼等多个系统功能恢复，有效预防肺部感染、压疮以及下肢深静脉血栓等并发症的发生。因此，在今后的临床护理工作中，在拔除导尿管后应及时鼓励督促患者早期下床活动。

3.7"早期拔除导尿管可使患者术后首次排气时间提前

干预组首次排气时间明显早于对照组（P＜0.05），表明术后早期拔除导尿管可明显使患者术后首次排气时间提前。在妇科疾病采用腹腔镜手术治疗过程中，几乎不会涉及患者的胃肠道，而腹部手术后常见的肠麻痹，主要是因为结肠的活动功能降低造成的^［27］。术后早期拔除导尿管后患者进行自主排尿时，常鼓励其下床如厕，早期下床活动次数增加，能够增加肠道平滑肌血流量，促进腹部肌肉收缩并对肠管有按摩作用，从而促进术后肠道功能的恢复，缓解肠胀气，增加肛门排气等胃肠道功能的恢复。此外，还有助于患者早期进食以提供身体所需营养，对患者术后快速康复有至关重要的作用。

4"小结

综上所述，妇科全麻腹腔镜术后充分评估患者恢复情况早期拔除导尿管，可促进患者首次排尿顺利，提高其尿道舒适度，还有助于促进患者早期下床活动，缩短胃肠功能的恢复时间，不增加术后尿路感染率和导尿管重置率，加速患者术后康复，同时也减轻了临床护士的工作负担。本研究结合指南制定术后导尿管的拔除计划，使早期拔除导尿管的过程更加规范化、安全和可行，可在临床推广应用。

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（责任编辑：刘俊华）