老年脑卒中患者心理痛苦轨迹类别及预测因素研究

摘要：目的 探讨老年脑卒中患者心理痛苦发展轨迹及预测因素。方法 采用前瞻性纵向研究设计，选取2023年6—7月保定市某三甲医院神经内科的230例老年脑卒中患者为研究对象，采用脑卒中患者心理痛苦温度计分别于入院当天，卒中后2周、6周、8周、12周和24周评估患者的心理痛苦水平，应用增长混合模型确定心理痛苦发展轨迹，应用单因素分析和Logistic回归分析轨迹类别的影响因素。结果 共识别出3条心理痛苦轨迹，分别为持续心理痛苦组（23%）、心理痛苦不稳定组（21%）和无心理痛苦组（56%）。Logistic回归分析显示，年龄、功能障碍、应对方式、心理弹性是老年脑卒中患者心理痛苦轨迹的主要预测因素。结论 老年脑卒中患者心理痛苦轨迹存在群体异质性，应针对患者的具体情况给予针对性的干预措施。

关键词：脑卒中；心理痛苦；轨迹；预测因素；增长混合模型

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.06.006

中图分类号：R473.74"""""文献标志码：A"""""文章编号：1674490X（2024）06004209

Study on the trajectory categories and predictors of psychological distress in elderly stroke patients

ZHANG Xinying^1，2， JING Kunjuan¹， WANG Bei³， DU Xiaojing¹， YUAN Pei⁴， BAI Lijing⁵

（1.College of Nursing， Hebei University， Baoding 071000， China; 2.Department of Urology， Affiliated Hospital of Hebei University， Baoding 071000， China; 3.Department of Gynecology， Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000， China; 4.Department of "Neurology， Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000， China; 5.Health Science Center of Hebei University， Baoding 071000， China）

Abstract： Objective "To explore the developmental trajectory and predictors of psychological distress in elderly stroke patients. Methods "A prospective longitudinal study design was used to select 230 elderly stroke patients from the department of neurology of a tertiary A-level "hospital in Baoding city from June to July 2023， and the level of psychological distress was assessed using a psychological distress thermometer in stroke patients on the

day of admission at 2 weeks， 6 weeks， 8 weeks， 12 weeks， and 24 weeks post-stroke respectively， applying a

growth mixture model to identify the developmental trajectories of psychological distress， and applying univariate analyses and Logistic regressions to analyse the influences on the categories of trajectories. Results A total of three trajectories of psychological distress were identified， namely the “persistent psychological distress group” （23%）， the “unstable psychological distress group” （21%）， and the “no psychological distress group” （56%）. Logistic regression analysis showed that age， functional impairment， coping style， and psychological resilience were the main predictors of psychological distress trajectories in elderly stroke patients. Conclusion There is group heterogeneity in the trajectory of psychological distress in elderly stroke patients， and patient-specific interventions should be given.

Key words： stroke; psychological distress; trajectory; predictors; growth mixture model

脑卒中作为一种突发性脑血管疾病，具有高复发率、高致残率、高病死率及高经济负担等特点，多见于老年群体，是全球第二大致死疾病^［1］。在脑卒中的治疗和康复过程中，因躯体功能障碍、医疗费用以及照护等因素使脑卒中患者经历不同程度的心理痛苦，影响了其疾病预后和生存质量^［2-4］。Bonanno^［5］认为，在面对创伤、重大疾病等应激事件时，个体因心理弹性的差异，其心理痛苦会表现出不同的变化轨迹。描述分析心理痛苦不同发展轨迹，对于制定针对性的干预策略，促进患者身心健康具有重要意义。因此，本研究采用前瞻性纵向研究，通过对老年脑卒中患者不同患病阶段的心理痛苦进行评估，应用增长混合模型（growth mixture model，GMM）识别患者心理痛苦的变化轨迹，并分析不同轨迹类别的预测因素，以期改善老年脑卒中患者的心理健康，提高生存质量。

1"对象与方法

1.1"研究对象

选取2023年6—7月在保定市某三甲医院神经内科住院治疗的230例老年脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合脑卒中诊断标准^［6］；（2）年龄≥60岁；（3）意识清楚，知情同意。排除标准：（1）有精神病史及语言或听力障碍者；（2）合并有心、肝、肾以及恶性肿瘤等严重疾病者。本研究已通过河北大学附属医院伦理委员会审批（HDFY-LL-2021-181）。

1.2"方法

1.2.1"一般资料调查表

包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业、家庭居住地、家庭人均月收入、医疗费用支出方式、卒中类型、是否遗留功能障碍、是否合并慢性病。

1.2.2"脑卒中患者心理痛苦温度计（Distress Thermometer， DT）

由Rechael^［7］在2012年编制，杜姣^［8］翻译汉化，用于评估患者近一周心理痛苦情况，包括单一项温度计（刻度为0～10分，0分为没有痛苦，10分为极度痛苦）和39项问题列表。 DT≥5分表示发生显著心理痛苦。该量表的 Cronbach^，s α系数为0.808。

1.2.3"领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale， PSSS）

由Zimet等^［9］编制，姜乾金^［10］翻译汉化，用于评估个体感受到的社会支持程度，包括家庭支持、朋友支持、其他支持3个维度，共12个条目，采用Likert 7级评分，总分12～84分，得分越高表示个体主观感受到的社会支持越多。该量表总Cronbach^，s α 系数为0.931。

1.2.4"心理弹性量表简化版（ Connor-Davidson Resilience Scale， CD-RISC）

由Connor等^［11］编制，Wang等^［12］汉化修订，用于评估个体的心理弹性水平，共10个条目，采用Likert 5级评分，总分0～40分，得分越高，个体心理弹性越好。本研究Cronbach^，s α系数为0.91。

1.2.5"医学应对方式问卷（Medical Coping Modes Questionnaire， MCMQ）

由Feifel等^［13］编制，沈晓红等^［14］翻译汉化，分为面对、回避、屈服3个分量表，共20个条目，采用Likert 4级评分，分量表得分越高，表示个体越倾向该应对方式。3个分量表Cronbach^，s α系数分别为0.69、0.60、0.76。

1.2.6"健康认知评价量表（Cognitive Appraisal of Health Scale，CAHS）

由Kessler^［15］编制，用于评估与健康相关的事件对个体的意义。共包含23个初级评价条目和5个次级评价条目，分为威胁、挑战、伤害、不相关4个维度，每个条目得分1～5分，总分28～140分，分数越高，说明越倾向采取该认知评价方式。4个分量表的Cronbach^，s α系数分别为0.78、0.82、0.71、0.61。

1.3"资料收集

本研究为纵向研究，进行5次随访，调查前由2名调查者向患者解释本研究目的和内容，获取患者的知情同意后进行资料收集。首先应用一般资料调查表、DT、PSSS、CD-RISC、MCMQ和CAHS于入院当天（T0）收集患者的基线资料，然后于卒中后2周（T1）、6周（T2）、8周（T3）、12周（T4）和24周（T5）分别对患者的心理痛苦水平进行随访追踪，随访方式有电话随访或面对面随访，随访时间与患者协商。

1.4"统计学处理

应用SPSS 25.0软件进行数据分析，使用Mplus 8.3软件拟合心理痛苦轨迹类别。采用Logistic回归分析一般资料、心理弹性、社会支持、应对方式、健康认知评价对心理痛苦轨迹的影响。检验水准α=0.05。

2"结果

2.1"一般资料分析

本研究最终纳入200例老年脑卒中患者，失访率13.0%。200例老年脑卒中患者年龄（66.17±5.89）岁；男性116例（58.0%） ；已婚181例（90.5%）；小学及以下85例（42.5%），初中78例（39.0%），高中/中专31例（15.5%），大专4例（2.0%），本科及以上2例（1.0%）；农村149例（74.5%）；家庭人均月收入lt;2 000元15例（7.5%），2 000～3 999元98例（49.0%），4 000～5 999元70例（35.0%），≥6 000元17例（8.5%）；城乡医保155例（77.5%）；184例（92.0%）为脑缺血，14例（7.0%）为脑出血，2例（1.0%）为蛛网膜下腔出血；147例（73.5%）未遗留功能障碍；158例（79.0%）合并有其他慢性病。

2.2"老年脑卒中患者心理痛苦发展轨迹的识别与确定

将200例老年脑卒中患者6个不同时间点DT得分纳入模型分析，首先使用潜类别增长模型（Latent Class Growth Model， LCGM），依次提取了1～5条类别。随着类别条数增加，艾凯克信息准则（Akaike information criterion，AIC）、贝叶斯信息指数（Bayesian information criterion，BIC）、样本校正的BIC（Sample size-adjusted BIC，aBIC）值均随之下降，说明模型拟合优度逐渐提升；2条类别时，熵值最高且罗-蒙代尔-鲁本校正似然比检验（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test，LMR）和基于Bootstrap的似然比检验（Bootstrap likelihood ratio test，BLRT）均显著，说明分类准确率最高；3条类别时，熵值较高，说明分类准确率较高，LMR、BLRT均显著，说明3条类别模型优于2条类别模型；当类别增加至4、5条时，LMR不显著，说明3条类别模型优于4、5条类别的模型，故初始选择3条类别模型为最佳模型。使用GMM进一步判断最优模型，结果显示，GMM中的AIC、BIC、aBIC值均低于LCGM的，说明模型拟合进一步优化；保留3条类别时，BIC值最小且LMR、BLRT均显著，熵值较理想；当类别增加至4、5条时，LMR不显著。综合以上信息，考虑模型的实际意义及结果的可解释性，最终选择GMM中的3条类别为最佳模型。具体模型拟合信息见表1。

根据各潜在类别组的变化特点进行命名。如图1所示，类别1在初次评估及整个随访期DT得分始终处于较高水平，基本处于5分左右，将此组命名为“持续心理痛苦组”，共46人，占总体的23%，截距和斜率的均值分别为4.638（Plt;0.001）和-0.139（Plt;0.001）。类别2在初次评估时心理痛苦处于高水平，随后下降，而后又开始上升，变化较大，将此组命名为“心理痛苦不稳定组”，共42人，占总体的21%，截距和斜率的均值分别为4.692（Plt;0.001）和-0.784（Plt;0.001）。类别3心理痛苦水平始终处于低水平，DT得分在2分以下，故将此组命名为“无心理痛苦组”，共112人，占总体的56%，截距和斜率的均值分别为1.316（Plt;0.001）和-0.235（Plt;0.001）。

2.3"老年脑卒中患者心理痛苦轨迹类别预测因素分析

2.3.1 单因素分析

分析结果显示，功能障碍、年龄、心理弹性、应对方式和健康认知评价是老年脑卒中患者心理痛苦轨迹类别的预测因素（Plt;0.05），见表2。

2.3.2"Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，轨迹类别作为因变量进行Logistic回归分析，以类别3（无心理痛苦组）为参照组。自变量赋值：遗留功能障碍=1，未遗留功能障碍=2，连续变量以原值纳入。结果表明，年龄、功能障碍、回避应对、屈服应对、心理弹性是老年脑卒中患者心理痛苦轨迹类别的主要预测因素（Plt;0.05），见表3。

3"讨论

本研究识别出老年脑卒中患者心理痛苦的3条轨迹类别，即持续心理痛苦组、心理痛苦不稳定组和无心理痛苦组，证实老年脑卒中患者在疾病的不同阶段心理痛苦存在差异。与张会等^［16］研究结果存在差异，张会等认为，首发脑卒中患者心理痛苦存在无心理痛苦、持续型心理痛苦和心理痛苦降低型3条不同轨迹且都存在一定的下降趋势，考虑这可能与统计方法和研究对象的差异有关。在本研究中，无心理痛苦组占比最高（56%），说明大部分老年脑卒中患者在卒中后能很好地适应卒中事件带来的各种不良影响。Liu等^［17］研究表明，卒中后患者的身体功能和焦虑、抑郁随时间的推移明显好转，约50%患者在6个月后身体功能完全恢复，说明大部分卒中后患者的心理适应良好，心理痛苦水平较低。心理痛苦不稳定组（21%）患者在患病初期表现为显著的心理痛苦，在患病6周后心理痛苦明显下降，随后又缓慢上升，因为脑卒中具有高复发率、高致残率的特点，发病3个月内复发率为12.58%^［18］，而卒中后患者普遍低估卒中复发的风险^［19］，卒中后第一个月的功能恢复最显著，因此初期心理压力较小，而复发后一时不能适应，导致心理痛苦增加^［17］。持续心理痛苦组占比23%，表明近1/4患者卒中后有明显的心理痛苦，持续的心理痛苦会影响患者的依从性和生存质量。因此，应重点关注心理痛苦不稳定组和持续心理痛苦组患者，分析其心理特点，为其制定精准化的干预方案，最大限度地降低其心理痛苦，促进身心健康。

本研究中，年龄大和遗留功能障碍是老年脑卒中患者处于较差心理痛苦轨迹的主要原因。分析原因，卒中后可能会遗留一定程度的语言、认知或肢体功能障碍，如偏瘫、吞咽困难、记忆减退和失语等，给患者的日常生活造成了严重不良影响，导致患者出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，李芳等^［20］研究表明，吞咽障碍和股四头肌肌力下降是康复期患者发生卒中后抑郁的危险因素。再加上年龄越大，身体素质降低，恢复的可能性越小，加剧了患者对疾病的恐惧与抗拒心理，躯体和心理负担加重，从而心理痛苦越严重。

本研究显示，回避和屈服应对方式会影响老年脑卒中患者心理痛苦的轨迹类别。当患者采用回避、屈服应对方式时更易进入持续心理痛苦组和心理痛苦不稳定组，这与古盈盈等^［21］的研究结果一致。积极应对方式有利于提高脑卒中患者的心理社会适应能力^［22］。卒中后患者因无法接受遗留的躯体或言语障碍，常采用屈服、回避应对方式，消极应对卒中事件，对卒中的治疗与康复失去信心，抗拒相关的治疗与护理，降低了治疗依从性，使躯体症状加重，继而引起心理问题，产生心理痛苦。故应鼓励患者积极应对疾病，帮助患者树立康复信心，提高依从性，以促进其身心健康。本研究中，心理弹性能明显预测老年脑卒中患者心理痛苦的轨迹类别，心理弹性水平越高，越易进入无心理痛苦组。心理弹性作为积极的心理内部资源，能帮助个体在经历应激事件后维持心理社会健康，有效降低个体因疾病产生的心理压力^［23］。卒中后，心理弹性水平高的老年患者会采取积极的应对方式面对卒中事件，有效调整自身心理状态，充分利用家庭和社会资源，以适应卒中带来的各种负面压力，从而降低心理痛苦，维持心理健康。

综上，老年脑卒中患者的心理痛苦存在3条潜在的变化轨迹，且年龄、功能障碍、应对方式和心理弹性影响轨迹类别。应关注持续心理痛苦的老年脑卒中患者，并根据预测因素采取针对性的干预措施，以改善患者的心理状态，促进身心康复。本研究仅选择一家三甲医院进行调查，结果可能存在一定程度的偏倚。此外，本研究并未纵向追踪预测因素对心理痛苦轨迹的影响，建议可进行相关纵向研究，进一步拓展本研究的研究结论，为临床干预提供依据。

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（责任编辑：刘俊华）