慢性肾功能衰竭从寒论治

摘要：目的 运用刘完素学术思想，指导中医药治疗。方法 学习刘完素《素问玄机原病式》“诸寒收引，皆属肾水”、亢害承制、阳热怫郁等论述，求本探源，解读发微，标向临床，归纳总结。结果 慢性肾功能衰竭因肾脏病变属中医癥积，异常升高的血肌酐属中医痰毒。癥积、痰毒为肾水亢盛，脾湿承而制之，寒兼湿化而致，依照“阳化气，阴成形”理论，统归阴寒之邪；阳气抗之，阳热怫郁，可有热的表现。治疗以攻邪为本，主要施以辛咸温燥之剂，祛寒散积软坚化痰；酌情辅以清热利下发汗降浊诸法。结论 慢性肾功能衰竭从寒论治具有充分的理论依据。

关键词：慢性肾功能衰竭；癥积；痰毒；阳热怫郁；从寒论治

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.06.004

中图分类号：R2"""""文献标志码：A"""""文章编号：1674490X（2024）06002606

Treatment of chronic renal insufficiency from Han in traditional Chinese medicine

MA Yuchen¹，BIAN Yuanyuan²，ZHAI Fang³，ZHANG Yan⁴，ZHAO Zhiyong⁵

（1.Shouzhen Tang， Baoding Hospital of Traditional Chinese Medicine， Baoding 071000，China；2.Department of Nephrology， Baoding Hospital of Traditional Chinese Medicine， Baoding 071000， China; 3.Department of Nephrology and Rheumatology， Guanganmen Hospital （Baoding）， China Academy of Chinese Medical Sciences，Baoding 071000， China; 4.Department of Oncology and Geriatrics， Guanganmen Hospital（Baoding）， China Academy of Chinese Medical Science， Baoding 071000， China; 5.Department of Traditional Chinese Medicine， the Hospital of 82nd Group Army of PLA，Baoding 071000，China）

Abstract： Objective To improve the therapeutic methods of traditional chinese medicine（TCM） based on LIU Wansu^，s academic theory. Methods Learning and summarizing the perspectives in Suwen Xuanji Yuanbingshi written by LIU "Wansu，including “Zhuhan Shouyin，Jieshu Shenshui”，“Kanghai Chengzhi” and “Yangre Fuyu”. Results "Chronic renal failure corresponding Zhengji in TCM， and the elevated creatinine corresponding Tandu in TCM were caused by Shenshui Kangyi.With the Pi Ke Shen， Shi and Hanxie band together. According to the theory of “Yang Huaqi， Yin Chengxing”， they are both Yinxie. When "Yangre Fuyu，the body is hot. Gongxie is the fundamental principle of treatment. Choose the traditional Chinese medicine that belongs to Xin，

Xian， Wen， Zao. At the same time， the following methods can be combined： Qingre， Lixia， Fahan， Jiangzhuo. Conclusion There is sufficient theoretical basis for the treatment of chronic renal insufficiency from Han.

Key words： chronic renal insufficiency； Zhengji； Tandu； Yang Re Fuyu； treatment from Han

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）的主要病变是肾脏损伤和血肌酐升高，临床上可出现贫血、乏力疲劳、水肿尿少、夜尿增多等。现据刘完素在《素问玄机原病式》“诸寒收引皆属肾水”^［1］40-41“亢害承制”“阳热怫郁”的论述，溯源《黄帝内经·素问》，结合临床实践，对中医“寒”在CRF肾脏病变发展、肌酐升高中的作用和对治法遣药的理解发挥作一叙述。

1"肾变与癥积

1.1"肾病变属癥积

CRF病变在肾，显微镜下病理所见肾小球系膜、基底膜增生和局灶节段硬化、肾单位坏死等，CT、超声影像检查所见肾实质的弥漫性病变，肾积水甚至大小形状改变，或有触诊变硬或疼痛等，应属中医的“癥积”。刘完素说：“积饮：留饮积蓄而不散也，水得燥则消散，得湿则不消以为积饮也。”^［1］130“癥：腹中坚硬，按之应手，谓之癥也。”^［1］213

1.2"亢则害而承乃制

亢害承制，为五行木、火、土、金、水生克乘侮的演化。如土克水，土亢则害水，水亢而土承制，水兼土化，以此类推，五行皆是。刘完素说，“风木旺而多风，风大则反凉，是反兼金化，制其木也。大凉之下，天气反温，乃火化承于金也。夏火热极而体反出液，是反兼水化，制其火也。因而湿蒸云雨，乃土化承于水也。雨湿过极，而兼烈风，乃木化制其土也”，“寒极则水凝于地，乃土化制其水也”^{［1］213-214}。五行亢害承制的规律，是正气抗邪的生理反应，是在漫长的进化过程中逐渐形成和自然存在于机体各部之间以及机体与外部环境之间保持平衡的调节过程。以此，机体保持了天人相应、内外互照、内内联通、动态平衡的独立性和整体性，这也是人体正常免疫反应以及免疫所引起机体损害的发病机理和表现。刘完素说：“兼化者，乃天机造化，抑高之道，虽在渺冥恍惚之间，而有自然之理，亦非显形而有气也。”^［1］213其原因如今也难以彻释，但已经过千百年朴素的循证方法证实。在深究其因的同时，也可将其作为宝贵的理论遗产，用以指导临床应用。

1.3"心火虚弱乃寒

刘完素说，“足太阳寒水乃肾与膀胱之气也”^［1］212。《伤寒论》认为，膀胱经行于表，外感风寒，可由表传入经、腑、脏或直中于脏，少阴心经与肾经手足相通，太阴脾肺、厥阴心包肝之病变也可传入少阴心肾。这些内外、表里、脏腑之间关系的理论以及《素问·灵兰秘典论》“肾者做强之官”“藏精于肾”“肾主恐”“恐伤肾”^［2］62-64等关于肾的论述，说明了外感六淫、内伤七情、饮食失调、体劳房劳过度，皆可导致肾脏疾患。因心主火为阳生热，肾主水为阴生寒，人体之寒热主要由相辅相成又互相斗争的心肾调节方得平衡。无论遭受何邪何因，肾水弱则心火亢，心火虚则肾水旺。阳热不足以温煦、化气，皆可出现如畏寒肢冷、小便清湛、脉沉舌淡等阴寒的表现。《素问·阴阳应象大论》说， “阳胜则身热。腠理闭，喘粗为之俯仰”，“阴胜则身寒，汗出，身常清，数慄而寒，寒则厥，厥则腹满死”，“此阴阳更胜之变，病之形能也”^［2］32-48。刘完素说：“澄彻清冷：湛而不浑浊也。水体清净，而其气寒冷，故水谷不化，而吐利清冷，水液为病，寒也。如天气寒，则浊水自澄清也。”^［1］212

1.4"癥积生于过寒

既然寒则“水自澄清”，又如何生癥积呢？《素问·六微旨大论》说：“亢则害，承乃制。制则生化，外列盛衰；害则败乱，生化大病。”^{［2］461-475}刘完素用五行生克乘侮的性质，对其做了深刻的阐述，他说，“诸病上下所出水液，澄彻清冷，癥瘕GFAC6疝，坚痞腹满急痛”，“皆属于寒”^［1］212。“《圣惠方》谓：‘癥犹徵也。’然水体柔顺，而今反坚硬如地，亢则害、承乃制也。”^［1］213“寒极则水凝于地，乃土化制其水也。”“气寒则地凝冻而闭塞”^［1］214，“积饮：留饮积蓄而不散也”。即是说，寒水亢则土湿承而制之，水清土浑，水兼土化，水土相混则变浊；湿因水盛，湿盛风当承制，湿兼风化；风盛燥当承制，燥若虚弱，火可因无所制而弱；风若虚弱，金乃至火皆因无所制而不足；若心火本虚弱，或水亢害火，致心火更虚；且风、燥诸阳又不能相助，阳气不足，无力抗阴必寒。虽寒而水液清冷，若阴寒亢极，水则收缩冰固；虽寒而土水柔软，若阴寒亢极，则土水冻凝乃硬；寒极缩凝所渐生，冰固冻硬所滞停，必阻塞有形之邪。故阳虚火弱，水亢寒极，为癥积之因。“澄彻清冷”，为水不亢时的表现。由清转浑，为水亢土承所致。水亢“寒极则水凝于地”，冰坷胶结为癥积。

1.5"癥积象有寒热

癥积为寒极之物，所成过程之始终，皆存有阴阳之争，此消彼长，此起彼伏，寒热之易，变在其中。其因阳虚而起，因寒盛而成，固然寒为其本而表象常寒，却也因阳火或抑或复，生而不息，时时对抗阴寒，但凡有一分阳，必定有一分热^{［3］170-171}。 故癥积象有寒热之分，癥积若显热，乃阳化所致，与寒途殊同归。如《伤寒论》太阳表实证，热为寒郁于表而生，虽热，却以麻黄、桂枝通阳驱寒而治。

刘完素认为“六气皆可化火”，寒亦并非例外。寒水亢，土承而制之，水兼土之化，终成积成癥。土因水亢，土亢木制之，风因土亢，风亢金制之，燥因风亢，燥亢火制之，火因燥亢，火亢寒又制之。寒、湿相兼既成癥积，风、热、燥相兼而后抗击。正邪相争，阴阳互搏，形气胶结，阳热怫郁，遂成癥积之热。刘完素说，“如火炼物，热极相合，而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”^［1］81。故“癥积生于过寒”而热，亢害承制乃之因，阳气怫郁为之理。其标虽为热，其本仍为寒。

2"肌酐与痰浊

2.1"肌酐高即痰浊

肌酐异常升高为CRF在血液的主要表现，一般将CRF分为四期。即代偿期，肌酐清除率（Ccr）50～80 mL/min，血肌酐（Scr）133～177 μmol/L；失代偿期，Ccr25～49 mL/min，Scr178～442 μmol/L；衰竭期，Ccr10～24 mL/min，Scr443～707 μmol/L；尿毒症期，Ccrlt;10 mL/min，Scrgt;707 μmol/L。肌酐本来为人体正常的血液成分，是中医所说的精微物质，血液所含肌酐升高，超过正常值，融合在血液中，即可说是中医的痰湿、湿浊，和过高的血脂、血糖一样，统称为“痰浊”。因过多的肌酐对人体损害较严重，又可说是一种毒物，常称之为“痰毒”“浊毒”“湿毒”，病因病机同于癥积。

2.2"痰毒主因在癥

《素问·阴阳应象大论》说，“清阳为天，浊阴为地”，“清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四支，浊阴归六腑”。心在上为天，阳热在天；肾在下为地，阴寒居地。肾为水脏，所成癥积，为极寒之物，最易下沉于肾。寒过亢则害，肾脏因寒亢而害，“收敛引急”过度，则二阴排泄功能受阻，Ccr降低，导致肌酐在体内聚集。刘完素说，“诸寒收引，皆属肾水”，“收敛引急，寒之用也，故冬寒则拘缩矣”^［1］40， “气寒则地凝冻而闭塞，气难通泄”^［1］105。故因癥积所致排泄障碍为Scr浓度升高亦即痰毒的最重要原因。

2.3"寒则痰浊不化

《素问·阴阳应象大论》说：“阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”“水为阴，火为阳。阳为气，阴为味。”“寒气生浊，热气生清。”即是说，热为阳，寒为阴，动为阳，静为阴，气无形为阳，痰浊有形为阴，气为阳所化，痰为阴所凝。饮食精微靠阳的气化才能为人体所用，代谢产物靠阳的气化才能分解排泄，否则就聚集成多余的有害之物，包括痰毒^{［3］106-107}。因此，除肾脏排泄受阻外，阳不化气，分解不足，是Scr浓度升高的又一原因。

3"癥积痰浊之治疗

3.1"癥痰攻邪为要

显微镜下，肾脏的一些以增生为主的病理变化，亦即癥积的基本组织存在，主要由免疫反应所致。中医正邪相争或相当于免疫反应，病邪犹如抗原，正气犹如抗体，补益正气常可提高非特异性免疫能力，中药补剂或可增强抗原抗体反应，可能更会加重免疫复合物的形成，通过正邪相争的过程和结果，造成机体损害。所以，用中医药散之、软之、化之，可能会使癥积消减或发展得以控制，避免正常肾组织的进一步破坏，便于已损害的肾组织修复和肾组织的新生，加强对肌酐的排泄，起到比补益更好的治疗作用。血液中超过正常浓度的肌酐为痰毒，最好以化痰解毒的方法，减少其黏滞和毒腐之性。癥积即散即软，痰毒即化即解，亦当利之（利尿）、下之（通便）、汗之（发汗），使邪有排出之路。通过祛邪而生新，改善肾脏功能，或减缓、终止肾脏功能损害，使痰毒尽量通过二阴、汗孔排出体外。如《素问·汤液醴醪篇》说，“平治于权衡，去宛（注：积滞）陈（注：陈腐）莝（注：糟粕）”，“开鬼门（注：发汗、通便），洁净府（注：利尿）”，“五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”^［2］95-99。

3.2"散积软坚化痰

刘完素说：“其为治者，但当泻其过甚之气，以为病本，不可反误治其兼化也。”^［1］213“风热火同阳也，寒燥湿同阴也。又燥湿小异也，然燥金虽属秋阴而异于寒湿，故反同其风热也。”^{［1］186-187}寒湿性同，相结为阴，寒为其本，寒者必热之。风热燥同，相兼为阳，治应多施热、燥、风之剂。对癥积，散积、软坚。对痰浊，化痰、降浊。

因心主火，生热，故以辛热之剂泻水寒之亢气，药如附片、肉桂、干姜、桂枝、川乌；肺主金，生燥，主宣发肃降，以辛燥之剂散土湿之癥积痰浊，药如僵蚕、浙贝、半夏、白附子、皂角刺；肝主木，生风，以疏肝行气活血之剂行癥积之郁瘀，药如柴胡、青皮、郁金、川芎、土鳖；肾主水，咸入肾，以咸味之剂软癥积之固坚，如鳖甲、龟板、牡蛎，其中有性寒者亦可应用，取其软坚之效。

3.3"寒则热而护阴

《素问·阴阳应象大论》说：“阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”癥积痰浊既为阴寒所成之形，人体阳热之气必起而化之。正邪相争，阴阳有盛虚之别，“阳胜则热，阴胜则寒”。癥积痰浊虽寒为本为因，人体寒热之变则为果为标。寒者固当热之，但温热剂应避免过度，以免火亢伤阴，可少加养阴之剂，如生地、知母，但勿过量，因可益肾水，增寒凉，不利于散化癥积痰浊。为免温热之剂与痰浊癥积相互交融，阻塞气机，阳热怫郁，必以辛味通阳，以便“清阳发腠理”，“实四支”化阴邪，选辛温者为佳，药如桂枝、细辛、徐长卿、石菖蒲。若阴盛阳衰，虚阳怫郁，表现热证者，可见“脉微欲绝”，常为寒厥，乃真寒假热，当重以辛热药物温之，更以通阳为要。

外侵、内生之寒可携毒，五行亢害承制生之痰浊癥积可产毒，故当应用中药四气五味中气温或平之解毒之品，如土茯苓、皂角刺；若用清热解毒药，如白花蛇舌草、半枝莲、金银花、蒲公英等，可酌加温药，减其寒凉之性。

3.4"怫热通阳清透

身热为癥积痰浊郁阻，阳气起而搏击，阳热怫郁所致。怫热常可造成人体组织损害，或可促进癥积之成长。《素问·生气通天论》说，“阳畜积病死，而阳气积隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之”^［2］15-23。故应清其热，且清热必以通阳为主。因癥积痰浊本寒，若欲通，虽热亦无须避温，辛热药通透之力最强而常用之。刘完素说：“伤寒皮毛，则腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也。故伤寒身表热者，热在表也，宜以麻黄汤类甘辛热药发散，以使腠理开通，汗泄热退而愈也。”^［1］46-47“聋既为热，或服干蝎、生姜、附子、醇酒之类辛热之物，而或愈者，何也？答曰：欲以开发玄府，而令耳中郁滞通泄也。”^［1］172因“壮火食气”，“壮火散气”，为防怫热过盛，附片、肉桂等大热之剂慎用或用之勿过。辛温辛热若配以辛甘凉、辛苦寒之剂，药如柴胡、升麻、葛根、薄荷等，透热效果可更佳。刘完素说：“或云中风既为热甚，治法或用乌附之类热药，何也？答曰：欲令药气开通经络，使气血宣行，而无壅滞也。然亦以消风热、开结滞之类寒药佐之，可以制其药之热也。”^［1］205

3.5"清热通阳护阳

阳气怫郁过热，热毒腐肉坏血，壮热耗气灼津，更需“热者寒之”。常用清热解表、清热解毒、清热燥湿、清热泻火、清热滋阴等药物。因热为阳气怫郁所致，寒药之用亦当赋以通阳之意。辛凉解表散郁常用如柴胡、升麻、葛根、薄荷，清泄里热常用辛甘寒药有石膏、知母，苦燥寒药有黄芩、黄连、黄柏、大黄等。刘完素说：“表热服石膏、知母、甘草、滑石、葱、豉之类寒药，汗出而解者，及热病半在表、半在里，服小柴胡汤寒药，能令汗而愈者；热甚服大柴胡汤下之；更甚者，小承气汤、调胃承气汤、大承气汤下之；发黄者茵陈蒿汤下之；结胸者陷胸汤、丸下之。此皆大寒之利药也，反能中病，以令汗出而愈。”^［1］67

因“阴损及阳”，寒伤及火，虽“壮火食气”，却也因“少火生气”“阳化气”“阳生阴长”等阳气在人体的重要作用（阳热也是机体抗邪的表现），应该注意护卫之。其火慎以毒药、猛药、大寒大泻之药贸然、过度、大量而清，为免损伤阳气，以轻清之剂为宜；或佐以辛温之剂，药如桂枝、细辛、小茴香、干姜。为防寒治过而伤阳，亦可选用“壮水之主，以制阳光”之法，予以知母、生地、麦冬等滋阴之品，以代清热药物之用。刘完素说，“故《经》云：大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，勿令过度，反伤其正”，“慎不可攻之过极，反伤正气”，“莫若以辛苦寒药治之，或微加辛热佐之则可”^［1］173。

3.6"利下发汗降浊

所谓“开鬼门，洁净府”是要使人体内外沟通的器官如汗孔、前后二阴保持通畅，使体内相关脏腑组织的污浊之物便于排出体外，使治疗药物发挥使（使药）的功效；邪浅者可汗之，在肺者宜宣之，在肾膀胱者则通利小便，在胃肠者当保持大便通畅。因这些器官都含有玄府，也可使阳气直接通达体外，起到开宣怫热的作用。刘完素说：“然玄府者，无物不有，人之藏府、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”^［1］180“热在表也，宜以麻黄汤类甘辛热药发散，以使腠理开通，汗泄热退而愈也。”“肠胃结滞开通，怫热散而和”^［1］47，“治水肿腹胀，以辛苦寒药为君，而大利其大小便也”^［1］76。

浓度异常升高的肌酐，除以消癥化积之法改善肾功外，利尿清除是必要的。寒亢敛缩害肾则开合不利，湿亢黏腻害脾则运化失司，所致水肿、小便不利，利尿尤其必要。但若尿中含有大量蛋白，血浆白蛋白降低，利尿可增加血浆白蛋白的流失，当权衡利弊。常淡渗利湿，药如猪苓、茯苓、泽泻、车前子；下之亦宜缓勿急，峻下逐水药可中毒或伤气，慎用。对于血浆白蛋白降低，补脾健运之品可调补正气，保护尚未受损的肾组织，助痰浊排出体外，药如山药、白术、扁豆、薏仁，甘厚之品如人参、党参、黄芪等归脾脏助浊湿，或可增强抗原抗体反应，亦当慎用。肾脏已损组织，已无排尿功能，所剩有排尿功能的正常肾脏组织（肾小球、肾小管）正在加强运转，以便起到代偿作用，此时若无水肿、小便不利，慎利小便，以免使其因过劳而损，促进癥积的进程，辨证为热者，尤当注意。

参考文献：

［1］刘完素. 素问玄机原病式（注释本）［M］. 北京： 人民卫生出版社， 1983.

［2］高士宗. 黄帝素问直解［M］. 北京： 科学技术文献出版社， 1980.

［3］马玉琛. 马玉琛临证精粹［M］. 北京： 世界图书出版公司， 2020.

（责任编辑：刘相美"裘永强）