胆固醇类结石患者血脂水平和胆汁成分对其术后结石复发的预测价值分析

刘连波,杨学知,叶 智

(三六三医院肝胆胰外科,四川 成都 610097)

胆囊结石属于下消化道疾病,大部分患者无症状,只有当胆囊炎症时可引起上腹不适,可能会被误认为是胃部不适,少数人会出现胆绞痛,病情严重时会出现发热、化脓、穿孔,导致急性腹膜炎[1-2]。胆固醇类结石是胆囊结石的主要类型之一,约占胆囊结石的80%,胆固醇类结石形成与摄入含高脂肪、蛋白饮食方式有关,出现症状或伴有并发症时,主要采取手术治疗[3]。手术治疗方法包括胆囊切除术、保胆取石术,是否采取保胆取石术治疗直接取决于患者的胆囊功能是否正常,术后复发风险极高。胆囊切除术虽然没有胆囊结石再复发的可能,但是也存在胆管结石复发的问题,术后仍需注意病因的预防,如高脂肪、高胆固醇饮食,有研究表明肥胖和血脂水平异常是胆囊结石发病的危险因素[4]。胆汁主要由胆管细胞、肝细胞分泌,存储于胆囊或流向十二指肠,有研究[5]表明不同类型胆囊结石患者的胆汁成分存在差异。本研究在探讨胆固醇类结石患者血脂水平和胆汁成分对术后复发的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2022年6月期间39例行手术治疗后再复发的胆固醇类结石患者为复发组,另选取同期收治78例术后未复发胆固醇类结石患者为未复发组,符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》中胆囊结石诊断标准[6],术后复发标准[7]:术后1年内经超声或影像学检查确诊为结石复发。病例纳入标准:38～65岁;接受手术治疗;首次发病;临床资料完整。排除标准:伴有恶性肿瘤;先天性胆囊异常;单纯胆囊炎;术前胆管损伤或结构异常;凝血功能障碍;既往肝胆手术史。本研究已豁免知情同意及伦理审批。

1.2 研究方法

1.2.1 样本采集:于术前,采集空腹肘静脉血5 ml,1500 r/min离心10 min,留取上清液-80 ℃低温保存用于血脂水平检测。于术中采集胆囊胆汁液5 ml,置于肝素抗凝管内,置于4 ℃保存,在4 h内送检,用于检测胆汁成分。

1.2.2 血脂水平检测:使用AU680全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)检测血清总胆固醇(Total cholesterol,TC)、甘油三酯(Triglycerides,TG),低密度脂蛋白(Low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(High-density lipoprotein,HDL)水平。

1.2.3 胆汁成分检测:将胆汁经1500 r/min离心10 min,取上清液用于胆汁成分检测,使用全自动生化分析仪检测胆固醇(Cholesterol,CHO)水平,循环酶法检测总胆汁酸,重氮比色法检测总胆红素和直接胆红素,消化法检测磷脂,还原比色法检测胆盐,所用试剂盒购于瑞士罗氏公司。

1.3 观察指标 通过医院电子病历管理系统对患者的基本信息进行检索录入,比较两组患者一般资料、血脂水平和胆汁成分水平,分析血脂水平和胆汁成分水平对胆固醇类结石患者术后复发的预测价值,分析胆固醇类结石患者术后复发危险因素。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 复发组BMI≥28 kg/m2、结石数量≥2枚患者占比均高于未复发组(均P<0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血脂水平比较 复发组患者TC、TG水平均高于未复发组(均P<0.05),见表2。

表2 两组患者血脂水平比较(mmol/L)

2.3 两组患者胆汁成分水平比较 复发组患者胆汁CHO水平高于未复发组(P<0.001),见表3。

表3 两组患者胆汁成分水平比较

2.4 胆固醇类结石患者术后结石复发的危险因素分析 以术后是否结石复发(复发=1,未复发=0)为因变量,以TC(>4.850 mmol/L=1,≤4.850 mmol/L=0)、TG(>1.455 mmol/L=1,≤1.455 mmol/L=0)、胆汁CHO(>96.975 mmol/L=1,≤96.975 mmol/L=0)、BMI(≥28kg/m2=1,<28kg/m2=0)、结石数量(≥2枚=1,<2枚=0)为自变量,纳入多因素Logistic回归分析,结果显示TC>4.850 mmol/L、TG>1.455 mmol/L、胆汁CHO>96.975 mmol/L、BMI≥28 kg/m2、结石数量≥2枚是胆固醇类结石患者术后结石复发危险因素(均P<0.05),见表4。

表4 胆固醇类结石患者术后结石复发的危险因素分析

2.5 血TC、TG和胆汁CHO水平对术后结石复发的预测价值分析 血TC、TG、胆汁CHO水平及其联合检测对术后结石复发的曲线下面积分别为0.711、0.718、0.727、0.871,联合检测的曲线下面积高于其单独检测(均P<0.05),见表5(图1)。

图1 血TC、TG和胆汁CHO水平对术后结石复发的受试者特征曲线

表5 血TC、TG和胆汁CHO水平对术后结石复发的预测价值分析

3 讨 论

胆结石患者术后复发机制较为复发,与原有结石未完全消失或影像学检查无法观测,还有可能是原有结石去除,但是造成结石形成的原因未得到根本性改变,导致经过治疗后仍存在结石复发风险[8-9]。胆结石形成与胆固醇过度饱和、胆囊功能异常、胆管感染、胆汁流变性改变、胆固醇成核、肠道菌群等有关[10-12],有研究[13]表明围绝经期女性胆囊结石形成与血脂异常有关。血脂是血液中含脂类物质的总称,其中包括TC、TG、LDL、HDL等,血脂水平升高参与代谢性疾病发生、进展[14]。本研究通过回顾性分析术后结石复发患者和未复发患者的临床资料发现,术后结石复发患者的外周血TC、TG水平较未复发患者呈现出明显升高趋势,而两组患者的外周血LDL、HDL水平差异不明显,与文献[15]研究结果趋势一致,说明胆固醇类结石术后复发可能与TC、TG水平异常有关。

胆汁中含有胆盐、CHO、胆汁酸、胆红素和磷脂等多种物质,能够促进脂肪、脂溶性纤维索消化、吸收[16]。本研究通过回顾分析患者胆汁成分水平发现,术后结石复发患者胆汁中CHO水平较术后未复发患者呈现出明显升高趋势,而两组患者胆汁中的总胆汁酸、总胆红素、直接胆红素、磷脂、胆盐水平差异均不明显,与文献[17]研究结果趋势相似,说明胆固醇类结石术后复发可能与其胆汁CHO水平升高存在关系。肝脏可以合成胆固醇并将其分泌至胆汁中,胆固醇的有效排出体外对维持机体胆固醇平衡有重要意义[18]。胆汁中胆固醇水平异常升高会引起胆汁胆固醇过度饱和,有利于胆固醇结晶形成,最终形成胆结石[19-20]。

胆结石患者经手术治疗仍需注意术后预防结石复发,但临床诊断胆结石还是主要依靠影像学检查。本研究通过受试者特征曲线分析显示,外周血TC、TG水平和胆汁CHO水平对胆固醇类结石患者术后结石复发的曲线下面积均超过0.7,并且3项指标联合时曲线下面积达到0.8,明显高于其单独检测,推测外周血TC、TG水平和胆汁CHO水平胆固醇类结石患者术后结石复发均有良好的预测价值,且3项指标联合时的预测价值更高。机体血脂水平过度升高会促进肝脏合成脂肪,这些脂肪会与载脂蛋白、胆固醇结合运输至其他部位,长期维持血脂高水平会加重肝脏负担,影响肝脏的功能,引起胆汁胆固醇水平升高,增加胆结石患者复发风险[21-22],所以外周血TC、TG水平和胆汁CHO水平对胆固醇类结石患者术后结石复发具有良好的预测价值。

一项术后结石复发因素Meta分析[23]表明术后结石复发与手术方式、既往碎石史等因素有关,行保胆取石术治疗患者术后复发与结石多发、家族史、肥胖和油腻饮食有关[24]。本研究通过对患者的临床资料分析发现,胆固醇类结石术后结石复发患者的BMI≥28 kg/m2、结石数量≥2枚占比明显高于术后未复发的患者,通过进一步回归分析发现TC>4.850 mmol/L、TG>1.455 mmol/L、胆汁CHO>96.975 mmol/L、BMI≥28 kg/m2、结石数量≥2枚胆固醇类结石患者术后结石复发危险因素,与文献[25-26]研究趋势部分一致。肥胖患者多数喜欢摄入高热量、高脂肪食物,会增加体内胆固醇水平,从而增加结石再生风险。结石数量越多,小结石残余的可能性增加,结石还会对胆组织结构产生损伤,易引起胆汁瘀滞,增加结石形成风险。伴有血脂异常的患者术后需要给予血脂控制,叮嘱多发胆结石患者定期复查。

综上所述,血TC、TG水平和胆汁CHO水平对胆固醇类结石患者术后结石复发均表现出良好的预测价值且其联合检测时可以提高其预测价值,其水平异常升高、患者肥胖、结石数量多会增加术后结石复发风险。但本研究是基于临床资料进行回顾性分析,缺乏前瞻性研究的病例变量的可控制性,后续将扩大样本量进行深入探讨。