瑞替普酶溶栓救治高危急性肺血栓栓塞症患者的可行性研究

王胜和，张萍，刁学芝，袁翠翠，张芳

山东省济南市章丘区人民医院心内科，山东济南 250200

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）作为肺栓塞最常见的类型，既往曾被医学界认为是一种少见病，随着诊断技术的进步以及人们对该疾病认知的提高，该观念已被彻底颠覆[1]。肺栓塞不但发病率高，而且漏诊、误诊率高，若不能得到及时有效的治疗，病死率极高。高危（大面积）急性肺血栓栓塞症患者若没有禁忌证，应及早进行溶栓治疗，可以挽救大多数患者的生命[2]。瑞替普酶作为第三代溶栓药物，以其用药方便、溶通率高的特点在急性心肌梗死患者的救治中得到了广泛的应用和验证，但其出血风险仍不容忽视[3]。本文回顾性选取2016 年7 月—2023 年3 月山东省济南市章丘区人民医院收治的59 例PTE 患者的临床资料，拟在不同用量和用药方式下对高危PTE 的疗效及出血风险作初步探讨，以期在保证PTE 患者疗效的前提下尽可能降低出血风险。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取本院收治的59 例高危急性PTE 患者，采用随机数表法将其分为研究组及对照组。研究组31 例，其中男13 例，女18 例；平均年龄（54.13±7.26）岁；平均病程（6.75±2.67）d。对照组28 例，其中男12 例，女16 例；平均年龄（53.24±7.80）岁；平均病程（6.36±2.89）d。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审查批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：按照《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》[4]，休克和低血压为主要表现，即收缩压<90 mmHg 和（或）下降≤40 mmHg 并持续15 min 以上；经CT 肺动脉造影证实[5-6]。

排除标准：新发心律失常者；血容量下降者；脓毒血症者。

1.3 方法

两组患者基本治疗措施相同：卧床、纠正低氧血症、稳定生命体征，监测血氧饱和度、心电、血压等。溶栓前治疗常规送检血常规、凝血功能、肝肾功能、D-二聚体等。研究组给予瑞替普酶（国药准字S20 030095；规格：500 万U/支）18 mg 溶于生理盐水100 mL，持续静滴约30 min。对照组瑞替普酶18 mg 生理盐水稀释后静脉注射，时间不短于2 min，30 min 后重复注射一次。两组患者溶栓后均以低分子肝素常规抗凝治疗。

1.4 观察指标

溶栓后密切观察患者一般情况和生命体征的变化，对照溶栓前及溶栓后24 h 呼吸频率、心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度等生命体征的变化，观察临床溶栓效果。同时以彩超测定右心室内径、平均肺动脉压，血气分析动脉血氧分压的变化，并将各项指标与溶栓前作对照分析，分析溶栓前后有无差异。观察出血并发症的发生率：轻度出血、消化道出血、颅内出血，并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

经过积极的溶栓后两组患者生命体征均有了明显好转，呼吸频率减慢，心率降低，血压较溶栓前趋于稳定，血氧饱和度明显上升，各项指标治疗前后对比，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组间患者各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后生命体征的变化(±s)

表1 两组患者治疗前后生命体征的变化(±s)

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溶栓后右心室内径减小、平均肺动脉压降低、动脉血氧分压上升，较溶栓前有了显著的改善，差异有统计学意义（P<0.05），两组间患者上述指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者溶栓前后临床指标比较(±s)

表2 两组患者溶栓前后临床指标比较(±s)

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2.2 两组患者出血并发症发生率比较

研究组出血并发症发生率为12.90%明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者溶栓后出血并发症发生率比较

3 讨论

急性PTE 是临床常见的一种急危重症，以血流动力学不稳定、低血压或休克为主要特征，若得不到及时救治病死率极高[7]。对于高危（大面积）急性PTE 患者来说，首先需积极进行循环、呼吸支持，稳定生命体征，为后续的救治赢得时间。肺动脉导管碎解抽吸血栓和肺动脉血栓摘除技术要求高，风险大，病死率高[8]。而溶栓治疗则可以迅速溶解部分或全部血栓，解除肺动脉堵塞，方法简便、快捷、有效，能迅速稳定血流动力学，扭转患者危重状态，使患者得到成功救治。溶栓治疗不但能在急性期挽救患者的生命，长远来看，通过对肺动脉内血栓的溶解，减少血栓的残留，会明显减少继发性肺动脉高压及右心衰竭的发生，改善患者的远期预后和生活质量[9-11]。瑞替普酶溶解肺动脉血栓的同时，还会溶解外周静脉残存的血栓，有效的减少再次肺栓塞的发生。

既往临床比较常用的是一代溶栓药物尿激酶，其能促进纤溶酶原裂解与转化为纤溶酶，能降解纤维蛋白凝块、纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。但尿激酶会导致全身纤溶，对血管溶通率低，出血并发症发生率高[12]。瑞替普酶是第三代溶栓药，为重组组织型纤溶酶原激活物的衍生物，结构的改变使瑞替普酶具备较强的纤维蛋白选择性溶栓作用，能选择性地作用于血栓部位并渗透到血栓内部，具有溶通率高，出血风险小的优点[13-14]。瑞替普酶在急性心肌梗死溶栓治疗中的效果显著，极大地改善了心肌梗死患者的预后。两组患者呼吸频率、心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度等生命体征较溶栓前均有了明显的改善，两组患者右心室内径、平均肺动脉压、动脉血氧分压测定也取得了类似的结果，但两组间没有明显的差异（P>0.05）。但研究组出血并发症发生率为12.90%明显低于对照组的35.71%（P<0.05），罗祥等[15]学者在相关研究中得出，不同用量和用药方式下比较瑞替普酶对高危急性肺血栓栓塞症患者治疗后的出血不良反应发生率最低为10.36%，与本文所得结果相近，具有临床意义。

综上所述，瑞替普酶溶栓治疗高危急性肺栓塞患者取得了令人满意的临床效果，而不同用量和用药方式可降低出血风险，但由于样本有限，我们未作进一步分析、对比。今后可对两组病人肺动脉血栓残留情况作进一步研究，探讨重复小剂量溶栓是否具备安全性和可行性。