基于临床决策支持系统中医护理电子文书质量控制系统的设计与应用

郑秀青,刘姝,钟远,任献青

(河南中医药大学第一附属医院 a.护理部;b.儿科,河南 郑州 450000)

临床决策支持系统(clinical decision support system,CDSS)是信息系统和决策支持技术相融合的结果。护理决策支持系统(nursing decision support system,NDSS)是通过数据、模型和知识帮助护士制订护理计划,快速做出有效决策[1]。目前NDSS在中医护理领域应用较少,鉴于此,河南中医药大学第一附属医院护理部与信息工程师联合开发了基于CDSS的中医护理电子文书质量控制系统,并应用于临床科室,保证了中医护理文书录入信息的规范性、完整性、时效性、时序性,现将该系统设计和应用效果评价总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取呼吸科、神经外科2个科室作为新系统试运行的试点科室。选取2021年1—3月未应用基于CDSS中医护理电子文书质量控制系统的400份护理文书作为对照组,选取2021年7—9月实施新系统的400份护理文书作为观察组。

1.2 研究方法

1.2.1系统设计过程

(1)设计理念。将CDSS的理念植入到中医护理文书的设计中,建立结构化中医护理电子病历,设计护理文书模块化质量控制系统,对护理文书录入过程实时控制管理。(2)组建系统研发小组。成立由护理部、信息科、系统开发公司研发人员、护理信息组、科室护士长、护理骨干等多学科共同参与的研发小组。护理部主导提供建设思路;护理信息小组负责调研临床科室需求,持续优化系统;信息科提供软、硬件支持;研发人员负责系统功能的实现;科室护士长及护理骨干负责反馈使用体验,提出实际需求。

1.2.2系统内容设计

基于CDSS的中医护理电子文书质量控制系统将电子病历、质量控制系统进行融合。第一,基于循证方法构建中医NDSS知识库;第二,NDSS通过对患者的一般资料、入院原因、生命体征等进行监测与预警并搜索相关临床资料和数据,将患者的相关信息与知识库内容进行匹配,将护理记录结构化,以护理程序“评估、计划、实施、评价”为框架构建入院中医护理评估模块、中医护理计划单模块、中医护理效果评价模块;第三,模块化质量控制系统对护理文书的完整性、合理性、时效性、时序性进行质控。基于循证方法构建中医NDSS知识库:(1)基于国家中医药管理局下发的《52个优势病种中医护理方案》,结合本院临床实施优化成果,检索和查阅大量国内外中医护理程序实施相关的文献,结合以上内容初步确定系统知识库核心条目;(2)依据中医护理程序的4个步骤评估-辨证-施护计划-效果评价,对初步确定的知识库核心条目进行梳理分类,形成决策支持系统知识库初稿;(3)运用专家咨询法,综合学科专业及各临床科室建议,对中医护理程序决策支持系统知识库初稿提出意见和建议,根据意见进行修改。中医护理评估模块:该模块包括入科办理、建立“入院评估单”、护理四诊信息采集、专科疾病评估、患者护理风险评估等内容。(1)入科办理:护士通过输入个人账号和密码,可在护士站、移动推车登录医院信息系统、智能护理文书系统(PC/PDA),办理患者入科。在PC端/PDA端选择床号可直接提取患者的基本信息,包括科室、床号、姓名、性别、年龄、ID号、住院号、中医诊断、西医诊断。(2)建立入院评估单:护士选择入院评估单后,自动带入入院原因、入院途径、入院日期、发病节气、证型等信息,自动抓取生理评估内容(体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重),根据体重指数,系统智能判断患者营养结果。(3)中医护理四诊信息采集:涵盖中医望、闻、问、切4个方面。决策支持系统知识库涵盖中医护理四诊系统模块,采用点选方式进行填写,如望诊中,神志、面色、形态、发育程度、舌质、舌苔等快捷方便,清晰直观。(4)专科疾病评估:该模块内容涉及内、外、妇、儿、急危重症等各科室。根据患者的疾病诊断,从专科分类下拉框中点选相应的疾病类型,进行专科要点评估,内容涵盖健康史、症状、并发症等。(5)患者护理风险评估:该模块采用弹框方式,对患者各风险项目进行逐一评估。如点击日常生活能力评定,系统自动弹出相应的评估及措施单对话框。其中,评估时间自动生成,评估时机在下拉框中点选,评估项目根据患者病情逐一进行点选,Barthel指数总分、自理能力分级自动生成;根据此项评估结果直接点选相应的护理措施后点击保存,即完成信息的录入。中医护理计划单模块:入院评估单完成评估后,智能指引护士根据疾病诊断,建立中医辨证施护护理计划单,该模块涵盖确立护理问题、实施辨证施护措施、实施辨证施术。(1)确立护理问题:护士根据患者主要症状,确定主要护理问题。系统将疾病与主要症状相关联,如系统诊断为紫癜,则皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、咽痛等症状与紫癜关联,护士点选患者目前的主要症状,对于与疾病关联的主要症状外的症状,系统可进行他科搜索。(2)实施辨证施护措施:依据患者疾病,结合患者主要症状,系统自动展示对应的辨证/症施护措施,护士点选,落实个性化施护。如紫癜患者有皮肤紫癜症状,则相应的护理措施为观察皮肤色泽和紫癜分布情况等选项,护士根据患者病情进行选择。规范、标准的护理措施知识库助力护理文书的同质化管理。(3)辨证施术:系统通过读取医嘱,智能提取中医护理技术项目,并通过待办智能提醒护士。护士根据患者的症状辨证分型,进行辨证施术。如紫癜患者有皮肤紫癜症状,结合患者证型,则相应的辨证/症施术方法耳穴压豆、中药熏药治疗等选项待录入护理计划,方便护士进行快速点选,提高工作效率。

1.3 中医护理效果评价模块

护士通过评估实施辨证施护措施、辨证施术前后的症状缓解情况和症状量化评分的改变来评价中医护理效果,同时系统自动生成护理效果评价。同时针对辨证施术的评价,系统增加患者对护理技术操作的依从性和满意度评价,患者在手机端或者暖屏端护患通APP可实时完成,评价结果自动回传至系统中,提高数据评价的客观性。

1.4 中医护理文书质量控制模块

本系统将完整性、时效性、合理性、时序性、环节的质控标准导入系统,包括系统智能质控和同步人员质控两部分,具体内容如下。系统智能质控包括对护理文书的完整性、合理性、时效性、时序性进行质控。主要包括完整性质控、合理性质控、时效性质控、时序性质控等。同步人员质控主要以护理部质控为主导,下设大科护士长、科室质控护士三级质控管理模式,通过不同环节点核查护理病历完成情况。系统质控依据不同维度,收集全院及各个科室护理病历书写过程中出现的完整性、时效性、合理性、时序性不合格问题,统计数据资料,以不同图表的形式供各级质控人员分析使用。

1.5 评价指标

(1)护理文书的完成质量:通过计算两组护理文书的护理文书质控合格率、护理文书完成时间、3 d内文书归档情况对护理文书的完成质量进行评价。(2)满意度:开展质性访谈,调查临床护理人员对于中医NDSS的满意度。质性访谈研究对象、访谈内容及资料分析方法如下。研究对象:采取目的抽样方法,选取使用该新系统的护理人员为研究对象。纳入标准:注册护士,从事临床科室工作1 a以上;使用中医NDSS≥1个月;自愿参与本次研究。共纳入31名符合条件的护理人员并对其进行访谈。访谈对象分别来自于河南中医药大学第一附属医院呼吸科及神经外科。访谈内容:本研究采用半结构式访谈形式,由研究者本人负责,谈话形式为一对一、面对面访谈形式,时间为30～60 min。访谈前,向每位受访者解释本次研究的目的、方法,征得其同意后签署知情同意书,全程记录访谈内容并录音。访谈问题包括:(1)应用中医NDSS系统后,您觉得在哪些方面对护理工作有改进?(2)中医NDSS系统在系统设计方面给你临床护理工作带来不便的地方,请说明理由。(3)您认为,中医NDSS系统应该从哪些方面进行改进?资料分析方法:访谈结束后,将记录的访谈录音整理为文字资料。整理后的文字资料返回至被访谈者,以确认内容的真实性及可靠性。由课题组2位成员分别反复阅读转录文字,各自提炼访谈主题,最终提炼选题通过课题组统一讨论后,明确访谈分析结果。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 护理文书质控合格率、护理文书完成时间、3 d内文书归档情况

观察组病历的环节质控合格率、出院护理病历3 d归档率均高于对照组(P<0.05),病历完成时间短于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组电子文书完成质量比较

2.2 护理人员试用系统感受

通过对使用中医NDSS系统的31名护士进行质性访谈,结果显示:基于CDSS的中医护理文书录入系统和质控系统设计先进,得到了护士们的一致认可。该系统的优势主要体现在以下方面:(1)运用智能提醒,大大减少了记录错误的机率;(2)可以提供科学、客观的护理决策,从而有效帮助临床护理人员根据患者辨证结果实施有效的中医护理措施;(3)护理文书录入系统便于进行规范、快捷的记录;(4)护理文书记录的质量控制提前到事前,对潜在的问题做到预先处理,减少差错、纠纷的发生,极大提升护理文书录入的质量。

3 讨论

本研究借助信息化手段,利用智能辅助决策系统,提高了护理文书书写的及时性,提高了文书质量,提升了护理质量。

3.1 模块化质量控制系统能提高环节质控合格率

本研究结果显示,应用模块化质量控制系统提高了环节质控合格率,干预前环节质控合格率为86.5%,干预3个月后提高至97%。环节质控能够及时发现问题,同时智能质控可进行质控提醒并实现护理病历的自动审核,展示各病历文书的内涵缺陷类别和详情,管理者或执行者可及时查找缺陷内容进行整改,把文书书写过程中出现的缺陷问题消灭在形成过程中,将护理文书质控的重点从事后把关转移到事前预防和事中纠正;从单一的终末质控向多环节质控转变[2-4]。

3.2 模块化质量控制系统能缩短护理病历完成时间

护理信息化建设可减轻护士护理病历书写负担,满足“把时间还给护士,把护士还给患者”的要求。结构化护理记录的使用能提高护理病历书写的准确性,减少护理文件书写时间,避免重复书写,提高工作效率[5]。本研究结果显示,应用模块化质量控制系统,护理病历完成时间明显缩短,与蒋丽珍[6]研究结果一致。模块化质量控制系统采用结构化护理记录,有效缩短护士病历书写完成时间,时效性质控方式智能把控护理病历完成时间,真正实现把护士还给患者。

3.3 决策支持系统提高了护士对信息系统的使用体验

护理文书记录是患者护理质量的重要体现,记录的正确和完整性代表了医疗记录的质量[7-8]。先进的护理电子病历不仅体现护理病历的智能化和科学性特点,更重要的是体现在利用计算机帮助和提高护士观察病情、及时采取护理措施、解决临床问题的能力[9-10]。对使用本系统的31位护士深入访谈,结果表明:护士对基于CDSS的中医护理电子文书质量控制系统的使用体验总体良好。该系统构建了评估-计划-实施-效果评价的临床护理工作路径,实现了评估结果智能推荐、评估结果自动提取、护理诊断自动触发、护理措施自动推荐等,可为低年资临床护士提供科学、客观的决策依据指导,提高护理效率的同时改善了护理质量,有助于避免护理不良事件,提高了患者的满意度。同时中医临床护理路径的实施流程均由系统引导,护士只需按照系统提示即可完成,保证了中医护理服务实施的同质性与标准化,提高了工作效率。因此本研究中,护士普遍认为新构建的基于CDSS中医护理电子文书质量控制系统使用良好。

4 结论

本研究构建的基于CDSS中医护理电子文书质量控制系统以知识库作为前期准备,包括入院中医护理评估、智能指引中医护理计划单模块、智能指引建立中医护理计划单模块、中医护理效果评价模块、中医护理文书模块化质量控制模块5个模块。该系统总体上改善了护理文书的书写质量与系统使用体验,规范了中医护理服务流程,提高了住院患者中医护理服务的连续性和科学性,该系统值得推广和借鉴,同时研究者还需继续加强多学科协作,持续优化知识库,持续提高护理工作效率和辅助决策的准确性。