异丙酚联合瑞芬太尼靶控输注在颅脑外伤手术患者中的应用

梁超,赵闯,李志刚,李孟阳,张凯凯

(平煤神马医疗集团总医院 麻醉科,河南 平顶山 467000)

颅脑外伤包括脑挫裂伤、头颈部骨折、头皮裂伤等多种类型,枪击、交通事故、跌倒等均为其致病因素。据研究报道,我国城市死伤病例中,颅脑外伤患者占比60%左右。脑组织在人体各大组织器官中功能最为特殊,其外伤后可累及多项生理功能,极易造成不良后果[1]。对满足手术适应证的患者行紧急手术是挽救患者生命健康的有效方式之一,而手术麻醉药物与方式的选择与手术效果紧密相关[2]。靶控输注(target-controlled infusion,TCI)可对血浆药物浓度进行调节,以此精准控制麻醉效果,已在全胸镜二尖瓣置换术、胆胰腺手术中取得较好疗效[3-4]。本研究分析了异丙酚联合瑞芬太尼TCI在脑组织外伤患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月至2023年1月医院收治的136例急诊手术颅脑外伤患者,依据入院顺序编号,后按单双号法分为观察组(单号)和对照组(双号),各68例。纳入标准:受伤至入院不超过12 h;经影像学诊察发现单侧脑挫裂伤;美国麻醉师协会[5]分级3～4级;格拉斯哥昏迷[6]评分<9分;有手术适应证,经沟通后拟于院内接受急诊术式治疗。排除标准:复合型损伤;术前出现脑疝;术前合并呼吸道感染;肝、肾功能衰竭;有代谢障碍性疾病;有心血管、血液系统疾病或严重感染性疾病;合并恶性肿瘤;处于妊娠期、哺乳期。所有患者对本研究内容知情。本研究经医院医学伦理委员会审批。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

两组患者入室后行常规呼吸支持、监护措施,开放浅表静脉,经局部麻醉后行左侧桡动脉穿刺,并给予置管,持续监测血压。(1)麻醉诱导:观察组采取血浆TCI模式靶控输注异丙酚3.0～4.0 mg·L-1,对照组采取单次输注异丙酚2.0～2.5 mg·kg-1,两组均联合采取单次输注瑞芬太尼0.4 μg·kg-1。两组检查其睫毛反射情况确认意识状态,随后给予0.2 mg·kg-1维库溴铵,待其肌肉呈现松弛表现时给予机械通气,采用Detex麻醉气体监测仪行相关监测,将PetCO2浓度控制在32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。(2)麻醉维持:观察组接受血浆TCI模式靶控输注异丙酚3.0～4.0 mg·L-1,对照组接受微量泵持续泵入,控制异丙酚浓度为3.0～4.0 mg·kg-1·h-1。两组的瑞芬太尼采用微量泵持续泵入,浓度为12～15 μg·kg-1·h-1。术毕前5 min结束异丙酚输注,毕时停止瑞芬太尼输注。

1.3 观察指标

(1)血流动力学:采用M-9000E型心电监护仪(徐州中长医疗器械有限公司)记录两组诱导前(T0)、插管即刻(T1)、脑硬膜切开时(T2)、术毕(T3)等节点心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、血氧饱和度(blood oxygen saturation,SpO2)水平。(2)术中各类耗时情况。(3)脑代谢水平:分别于麻醉前后不同时间段采集2 mL颈内静脉球中血液行血气分析,检测其静脉血氧饱和度(jugular blood oxygensaturation,SjvO2)及脑动静脉血氧分压差(cerebral arterial venous oxygen content difference,Da-jvO2)水平,计算公式参考相关文献[7]。(4)认知功能:分别于手术前后不同时间段采用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)评估[8],经27项条目评定后,总分30分,术后评分较术前降低2分以上即可为评定术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD),记录POCD发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学

两组MAP及HR值交互效应、处理主效应和时间主效应有统计学意义(P<0.05),进一步两两比较,观察组在T1时刻MAP水平高于对照组(P<0.05);两组SpO2水平交互效应、处理主效应和时间主效应均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学比较

2.2 手术时间及拔管时间

观察组手术时间及拔管时间较对照组短(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术时间及拔管时间比较

2.3 脑代谢水平

两组SjvO2和Da-jvO2交互效应、处理主效应和时间主效应有统计学意义(P<0.05),进一步两两比较,观察组在麻醉诱导后30 min和麻醉后1 h时SjvO2和Da-jvO2水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组脑代谢水平比较

2.4 认知功能

术后3 d,两组MMES评分均较术前降低(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05);术后7、30 d时两组MMES评分与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组认知功能比较分)

2.5 术后POCD发生率

两组术后3 d POCD发生率最高,术后3 d 到1个月POCD发生率逐渐下降(P>0.05),两组术后各时间点POCD发生率组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组POCD发生率比较(%,n)

3 讨论

颅脑外伤患者伤情严重、病情变化快且波动不定,在确认患者满足手术适应证的条件下,需紧急外科处理以祛除血肿,缓解颅内高压状态以保障患者生命健康。合理的手术麻醉不但可减轻患者自身机体应激程度及血供稳定性波动,还能降低继发性缺血的发生率[9]。经院内实践得出,异丙酚联合瑞芬太尼TCI能有效稳定脑外伤患者局部组织器官代谢情况及血流动力,且对其认知功能产生的干扰小,可作为颅脑外伤手术的麻醉选择。

颅脑外伤患者多存在躁动,患者基础代谢率及耗氧量均处于异常升高状态,不利于脑部血供、氧供,阻碍了脑组织及脑细胞功能恢复[10]。因此,颅脑手术中的麻醉需在保持良好镇静、镇痛效果的同时保证停药后清醒迅速,在此基础上仍需保证脑代谢负担、颅内压处于较低水平,以此保证麻醉安全性[11]。有研究提示,异丙酚能通过抑制兴奋性氨基酸介导的交感肾上腺系统,降底脑氧代谢率,改善脑组织氧和作用,有利于维持脑组织代谢平衡,还能保护细胞内钠泵功能的完整性,有效防止细胞内水肿滞留,减少水肿产生,但该药物对脑组织的保护作用有较强的剂量依耐性,故术中维持适当的血药浓度是麻醉的关键[12]。

TCI系统作为近年来新兴的一类麻醉输注手段,旨在以调控药物浓度来精准控制麻醉程度,有别于常规麻醉手段,TCI将血浆的目标浓度作为调节指标,更便于麻醉师调节麻醉深度[13]。瑞芬太尼复合异丙酚TCI根据手术步骤对血浆靶控输注浓度进行控制,其麻醉深度可随术中不同阶段疼痛刺激变化进行调节,对患者手术麻醉的控制更为精准。本研究中两组患者于T0、T1、T2、T3时均出现不同水平的MAP值变化,但观察组T1时的MAP值高于对照组,且术后拔管时间更短,提示瑞芬太尼复合异丙酚TCI效果确切,可精准调控药物浓度,降低对患者血流动力学的影响,提高术中安全性。

大脑是人体中生理功能最为特殊、复杂的活跃器官之一,属于高级神经活动中枢,参与周身各项功能的调控,其内部代谢活动极为活跃,所消耗的氧气量约占全身的1/5,而脑组织代谢平衡对维持大脑神经元正常生命活动具有重要意义[14]。本研究分别于麻醉前后不同时间点采集患者颈内静脉球血液,分析SjvO2及Da-jvO2水平,其中SjvO2能有效反应脑氧代谢水平,亦可对机体脑灌注情况评估提供参考,正常SjvO2参考值55%～75%[15]。本研究中观察组术中各时间点SjvO2水平较为稳定,而对照组在麻醉诱30 min后SjvO2升高,提示患者脑血流增大,其脑氧摄取量小于观察组患者。Da-jvO2可综合反映脑代谢及脑血供情况,其表达水平与脑氧摄取成正比,可反映脑氧合情况。本研究中观察组患者观察组麻醉诱导前、麻醉诱导30 min后、麻醉1 h后及清醒拔管时Da-jvO2水平差异无统计学意义,这说明应用的TCI可有效控制异丙酚及瑞芬太尼浓度,发挥药物扩张血管、增加脑血流量的功效[16]。本研究结果显示,观察组术后3 d的MMES评分低于对照组,这与瑞芬太尼复合异丙酚可适量减缓脑血流降低,平衡脑氧供需,保持脑血流与代谢良好匹配相关。两组术后POCD发生率差异无统计学意义,这可能与纳入样本量较小有关,有待后续进一步验证。

4 结论

异丙酚联合瑞芬太尼TCI可稳定颅脑外伤患者机体局部代谢状态及血液供应,改善患者认知情况