CT灌注成像评估经导管动脉化疗栓塞联合阿帕替尼治疗中晚期肝细胞癌的价值

张海峰,黄舒心,杨苗

(1.郑州大学附属郑州中心医院 放射科,河南 郑州 450007;2.新乡医学院三全学院 河南 新乡 453003)

肝细胞癌病死率高,已经成为世界公共卫生难题[1-2]。我国肝癌发病率逐年上升,人群庞大的肝癌群体[3]。目前,我国对肝细胞癌患者主要治疗手段为经导管动脉化疗栓塞术,该种疗法已被证实其应用在各个临床分期的疗效,尤其是针对中晚期肝细胞癌患者疗效[4]。但是经导管动脉化疗栓塞术很难一次达到清除目的,需要分阶段多次进行,所以,在整个治疗过程当中,需要根据患者个体化情况,不断调整临床治疗方案尤为重要,针对此,需要影像学技术辅助。数字减影血管造影、磁共振成像、CT平扫等,但各个方法都有自身优缺点,在判断患者术后病灶有无残瘤或再生情况时不够准确[5-6]。CT灌注成像越来越受到临床重视,已有研究证明其对于癌症术后肿瘤存活情况的评估效果[7]。同时经导管动脉化疗栓塞术也有一定局限性,单纯依靠导管注入化疗药物,形成高浓度化疗环境时,其中部分残存的肿瘤组织可能会刺激血管内皮生长因子,导致肿瘤组织生殖能力、扩散能力更强,与治疗目的背道而驰[8]。因此临床常用抑制血管生长类药物联合经导管动脉化疗栓塞术治疗。阿帕替尼[9]则是最常用联合经导管动脉化疗栓塞术治疗药物,其可抑制血管内皮生长因子的表达,从而防止肿瘤再生长、再扩散。因此,本研究探讨了应用CT灌注成像评估经导管动脉化疗栓塞术联合阿帕替尼治疗中晚期肝细胞癌患者的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2022年6月郑州大学附属郑州中心医院收治的 88例中晚期肝细胞癌患者进行研究。纳入标准:依据中国原发性肝癌诊断指南[10]并结合症状、血液样本指标、影像学分析等确诊为中晚期肝细胞癌;依据经动脉化疗栓塞指南[11],符合诊治要求且首次接受经动脉化疗栓塞;患者及其家属对本次研究知情同意;生命体征平稳,预期生存时间≥6个月;年龄≤75岁。排除标准:因患者自身等其他因素造成治疗中断;合并其他肝占位性病变;合并血液或免疫系统疾病;合并其他器官功能严重不全;对本次研究涉及药物过敏。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。接受经导管动脉化疗栓塞术治疗的48例患者纳入对照组,接受经导管动脉化疗栓塞联合阿帕替尼治疗的40例纳入研究组。对照组男26例,女22例;病灶位置肝左叶18例,肝右叶30例;年龄33～72岁,平均(57.89±4.76)岁;病灶最大直径3.5～13 cm,平均(7.15±2.03)cm。研究组男21例,女19例;病灶位置肝左叶15例,肝右叶25例;年龄32～71岁,平均(56.45±4.33)岁;病灶最大直径3～12.5 cm,平均(6.91±1.97)cm。两组患者一般资料差异无统计意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组患者接受经导管动脉化疗栓塞术治疗,研究组患者接受经导管动脉化疗栓塞联合阿帕替尼治疗。手术前1 d和手术后30 d接受CT灌注成像检查。

1.2.1经导管动脉化疗栓塞

手术前对所有患者进行实验室指标检查,具体包含血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能检查、电解质检查、凝血功能检查、乙肝五项、丙肝抗体检查、血肿瘤标志物检查、心电图检查、影像学检查。综合评估患者肝细胞癌病情发展状况。准备好手术过程中需要器械,具体包含治疗设备、血管造影设备、血管造影对比剂、肿瘤化疗药物、栓塞材料、止吐药、镇痛药等。术前4 h内患者禁食,训练患者床上排尿、排便能力,当患者合并高血压、糖尿病等疾病时要注意控制血压、血糖平稳。建立静脉留置通道,如有必要建立导尿管,对所有穿刺部位进行消毒。如有需要进行抗病毒治疗,可使用恩替卡韦分散片类药物。如有需要进行保肝治疗,可补充血蛋白,服用保肝药物。上述所有准备完毕开始手术,让患者采取仰卧位,对腹股沟至会阴部进行局部消毒、麻醉。使用Seldinger技术,经皮穿刺股动脉,穿刺点位于腹股沟韧带下1～1.5 cm处,置入导管。将表柔比星(瀚晖制药有限公司生产,国药准字H20030260)、雷替曲塞(南京正大天晴制药有限公司生产,国药准字H20090325)根据患者肿瘤大小选择适量,注入250 mL的5 g·L-1葡萄糖溶液中,再加上5 mL碘化油。将所有药物均匀、缓慢地注入靶动脉(注射时间需≥20 min),见血管内血流缓慢停止,动脉封塞。手术结束拔出导管,对穿刺部位止血消毒,并针对患者不良反应给予止吐药、镇痛药等。

1.2.2阿帕替尼

术后3 d第1次服用甲磺酸阿帕替尼片(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20140104),每日0.375 g。1周后根据患者耐受度减轻药量,不良反应完全缓解可暂停服药。

1.2.3CT灌注成像

检查前4 h患者禁食,告知患者CT检查期间相关事项,注意保持呼吸力度。让患者采取仰卧位,从头至脚进床,使用CT机进行肝部全扫定位,包括肝实质、肿瘤部位、门静脉、主动脉等。确定肿瘤面积最大层面,动态扫描该层面。扫描参数设置:电压120 kV,电流100 mA,矩阵512×512,扫描层厚6 mm,间距0 mm。经肘前静脉注射碘帕醇60 mL,速率5 mL·s-1,等待数秒开始扫描,数据采集60 s。

1.3 图像处理

将所有图像数据上传至工作站,应用CT图像软件包生成统计图片以及数据参数。腹主动脉作为输入动脉,门静脉为输入静脉,感兴趣区选择肿瘤面积最大层面,每次选择的感兴趣区一致,测量手术前1 d和手术后30 d两组患者的[门静脉灌注量(portal vein perfusion,PVP)、肝动脉灌注量(hepatic arterial perfusion,HAP)、肝动脉灌注指数(hepatic perfusion index,HPI)、肝血流量(hepatic blood flow,HBF)、肝血容量(hepatic blood volume,HBV)、平均通过时间(mean transit time,MTT)]等指标并进行比较。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 CT灌注成像

本次研究所有患者均取得满意的CT灌注图像,术前所有患者HAP、HPI、HBF、HBV、MTT指标均为高灌注,其中均匀高灌注53例,不均匀35例。坏死区呈低灌注或无灌注,PVP呈低灌注。术后,38例患者碘化油致密填充,40例碘化油不均匀填充,所有指标均呈无灌注,碘化油缺失或稀疏部位仍呈现高灌注。

2.2 PVP、HAP、HPI参数

术后,两组患者肿瘤部位的HAP、HPI参数相比于术前均降低,且研究组低于对照组(P<0.05),两组患者肿瘤部位的PVP参数组间比较及组内比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组术前后PVP、HAP、HPI参数比较

2.3 HBF、HBV、MMT参数

术后,两组患者肿瘤部位的HBF、HBV参数降低,且研究组低于对照组(P<0.05),MTT参数组间及组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组HBF、HBV、MMT参数比较

3 讨论

肝细胞癌早期症状不明显且无典型症状,疾病进展快,扩散迅速,因此大多数患者确诊时已为中晚期,针对中晚期肝细胞癌患者通常不能采取手术直接切除的方式[12]。目前临床已有研究证实经导管动脉化疗栓塞的疗效[13],该方法的原理为阻断肝细胞癌处肿瘤的供血,并且靶向施加化疗药物,破坏肿瘤细胞,使其缩小甚至坏死。但是治疗过程中的碘化油和残瘤组织在CT扫描下不易区分[14],使用血管造影技术可以有效区分,但是血管造影属于有创检查,且价格昂贵,在临床上不适合多次使用[15]。因此,经皮导管动脉化疗栓塞的疗效经常受到影像学分析的影响。随着CT灌注成像技术成熟,这种可以有效显示肿瘤部位、整体器官、血液流变学且无创、可多次操作、经济负担相对小的技术迅速运用到肝脏动脉、静脉、血液的检查中[16]。经导管动脉化疗栓塞术可以让肿瘤组织坏死或缩小,直接引起了肿瘤组织内部血液流变,能够通过CT灌注成像技术有效获取信息。

本文探讨了应用CT灌注成像评估经导管动脉化疗栓塞联合阿帕替尼治疗中晚期肝细胞癌患者的临床价值。本研究结果显示,术后两组患者肿瘤部位的HAP、HPI参数相比于术前均降低,且研究组低于对照组,两组患者肿瘤部位的HBF、HBV参数相比于术前均降低,且研究组低于对照组。这表明残瘤组织处血液从动脉流向静脉所需时间长,这一数据可有效反映手术治疗的效果。这也表明了CT灌注成像可反映肿瘤组织存活情况。这也与经皮导管动脉化疗栓塞联合阿帕替尼可有效治疗肝细胞癌的结果一致,证明经皮导管动脉化疗栓塞联合阿帕替尼可减少肝局部血流速度。

4 结论

应用CT灌注成像评估可以证实使用经导管动脉化疗栓塞联合阿帕替尼治疗中晚期肝细胞癌患者的效果较好。