癌症患者碘125粒子植入术后辐射防护措施的最佳证据总结

王旻静,李雪阳,张笑倩,徐雪华,王媛

(1.新乡医学院三全学院 护理学院,河南 新乡 453003;2.河南科技大学 护理学院,河南 洛阳 471000;3.中日友好医院 普外科一病区,北京 100029)

随着生活方式的改变,癌症人群逐渐趋向年轻化,带病生存期的生活质量要求越来越高。对于不可切除的癌症或者转移癌患者,常规的放化疗可在一定程度上延长患者的生存时间,但是会给患病部位以外的周围正常组织造成的损伤程度不易控制,引发的不良反应如恶心、呕吐、脱发等导致患者出现身体形象紊乱和心理问题,严重影响患者的治疗进程[1]。近年来,随着医学水平的提高,近距离照射治疗应运而生,因其创伤小,治疗周期短,并发症少,目前已在临床广泛应用。碘125粒子植入术作为肿瘤近距离照射治疗的一种方法,医生可根据患者的疾病特征制定治疗前计划,核算放射总剂量,有计划地植入粒子,通过持续性释放射线使肿瘤细胞DNA链断裂,达到杀伤肿瘤细胞的目的[2]。但碘125粒子在体内持续释放X射线及γ射线,会对周围环境和人群造成辐射,影响骨骼系统的发育,增加血液系统疾病和其他恶性肿瘤的发生率[3]。有证据表明,采用距离防护、屏蔽防护和时间防护可降低辐射损害[4],但临床科室缺乏辐射防护措施,护士对放射性粒子的辐射认知度低,防护行为欠缺[5]。本研究通过系统文献检索、文献质量评价、证据提取和分级,总结国内外关于碘125粒子植入术后临床科室护理人员、患者及其陪护人员辐射防护的证据,提供可供参考的防护措施以减少辐射对机体的损伤。

1 资料与方法

1.1 问题确立

按照JBI循证中心的PIPOST模式构建循证问题[6]。P(population)目标人群:碘125粒子植入术的癌症患者。I(intervention)干预措施:辐射防护。P(professional)实施者:医护人员、患者、陪护人员。O(outcome)结局指标:医护人员或陪护的年辐射剂量。S(setting)场所:临床科室。T(type of evidence)类型:指南、专家共识、临床决策、最佳实践、证据总结、系统评价。

1.2 检索资源及策略

1.2.1检索的指南网站及数据库

按照“6S”证据模型,根据自上而下的原则进行检索。检索的数据库包括世界卫生组织、英国国家卫生与临床优化研究所 、加拿大安大略注册护士协会、苏格兰校际间指南、美国综合癌症网络、 新西兰指南研究组、美国指南网、国际指南网、医脉通网、;UpToDate、the Cochrane Library、BMJ Best Practice、CINAHL、PubMed、 EMbase、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库,检索时间为各数据库建库至2022年7月5日。

1.2.2检索策略

英文数据库以PubMend为例,检索式:“Title/Abstract”为(“neoplas*”OR “cancer*” OR “carcinoma*” OR “adenocarcinom*” OR “tumour*” OR “tumor*” OR “malignan*” OR “metasta*” OR “angiosarcoma*” OR “sarcoma*” OR “teratoma*” OR “lymphoma*” OR “blastoma*” OR “microcytic*” OR “carcino*” OR “leiomyosarcoma*” OR “lump*”)AND (“Iodine seed” OR “Iodine” OR “I” OR “radiotherapy” OR “brachytherapy”)AND (“radiation protection” OR “radioprotection” OR “radiological protection”) AND(“guideline” OR“ practice guideline” OR “clinical guideline” OR “systematic reviews” OR “expert consensus” OR “evidence summaries” OR “best practices”)为检索式;中文数据库以中国知网为例,检索式为(癌症OR肿瘤)AND(碘粒子OR I)AND(辐射防护OR放射防护)AND(指南OR专家共识OR临床决策OR最佳实践OR证据总结OR系统评价)。

1.2.3文献获取标准

(1)纳入标准:研究对象年龄≥18岁;涉及碘粒子植入术后辐射防护措施的研究;研究类型为指南、专家共识、临床决策、最佳实践、证据总结、系统评价。(2)排除标准:会议通知、经验总结类文章、已经更新的旧版指南;无法获取全文,文献质量偏低;文献语言非汉语或非英语;中文翻译成英文并发表于外文期刊的证据。

1.3 文献质量评价标准及评价过程

1.3.1文献质量评价标准

UpToDate数据库收录的临床决策属于证据金字塔的最顶层,制作过程严谨,证据质量高,相关证据直接采用。

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)[7]对纳入的专家共识进行质量评价,该标准包括观点来源、观点来源于有影响力的专家等6个条目,条目采用“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。

1.3.2文献质量评价过程

成立文献质量评价小组,包括3名经过循证护理系统培训的研究生,其中2名研究生独立对文献进行评价,当意见存在分歧时,请第3名研究生加入共同讨论决定纳入或者剔除。

1.4 证据提取、分级及推荐级别

对纳入的文献进行逐篇阅读、根据主题逐条提取证据内容及来源。证据汇总原则:(1)当多部共识同时推荐某一内容时,若推荐内容一致,使用简洁明了的表述对该推荐意见进行概述;(2)当推荐内容互补时,根据逻辑关系合并成一条完整的推荐;(3)当不同来源的证据存在冲突时,遵循新发表证据优先、高质量证据优先、国内指南优先的原则进行取舍[3];(4)独立条目,保留原始表达;(5)删除与癌症患者碘125粒子植入治疗无关或与我国实际情况不相符条目。

根据JBI证据的FAME属性,对汇总后的证据从可行性、适宜性、临床意义、有效性4个方面进行评价,确定推荐级别 [强推荐(A级)和弱推荐(B级)]。采用JBI证据预分级系统(2014版),根据证据形成的原始文献类型将证据分为level 1～5 等级,1级为随机对照临床实验,2级为类实验性研究,3级为观察性-分析性研究,4级为观察性-描述性研究,5级为专家意见。1级为最高级别,5级为最低级别。对有证据分级系统的文献,采用原有的分级系统。邀请12名从事碘125粒子植入术后护理工作的护理人员(其中8名主管护师,3名护师;4名获得硕士学位,6名获得学士学位),其中3名参加过循证护理培训。将同意率(同意率等于同意纳入某条证据进入临床的专家人数占评价该证据的专家人数的百分比)≥80%的证据纳入。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

共检索到527篇文献,导入EndNote去重后得到503篇文献。通过阅读题目和摘要排除447篇,剩余56篇,通过阅读全文进行筛选,最终纳入7篇文献。包括5篇专家共识[8-12]、2篇临床决策[13-14]。文献筛选流程见图1,纳入文献一般情况见表1。

表1 纳入文献一般情况

图1 文献检索筛选流程图

2.2 文献质量评价结果

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)对纳入的5篇专家共识进行质量评价,文献[8]在条目5“是否参考了现有的其他文献?”和条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方?”评为“否”,文献[10-12]在条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方?”评为“否”,其余条目评价结果均为“是”,文献整体质量较高,故纳入。质量评价结果详见表2。

表2 纳入专家共识的质量评价结果

2.3 最佳证据总结及分析

经过证据提取、汇总及整合,最终纳入22条证据,包括病房设置、护理人员自身防护、住院期间陪护人员自身防护、患者及陪护人员出院后居家防护和患者外出旅游防护5个方面,详见表3。

表3 癌症患者碘125粒子植入术后辐射防护的最佳证据总结

3 讨论

本研究遵循循证护理学的方法和原则,系统、全面检索文献,并选用文献质量评估工具进行文献质量评价,通过2名研究者严格的筛选和质量评价,最终纳入7篇文献,包括5篇专家共识、2篇临床决策,均由权威机构发布,质量较高。根据JBI证据的FAME属性结构,结合我国临床实际最终确定证据的推荐级别,使证据更具可靠性和参考性。

3.1 碘125粒子植入术后临床科室的病房设置

随着人们生活理念的改变,提高肿瘤患者生活质量的微创治疗方法近年来在临床得到广泛应用。碘125粒子植入术在治疗肿瘤的同时,会对周围人群及环境造成辐射伤害,但其辐射能量随着距离的增加而减弱[15]。本研究1～4条证据总结指出,对于开展碘125粒子植入术的临床科室需要具备专用病房,病房外粘贴辐射标识,用于提醒周围人群远离粒子植入病房;有条件的科室,病房内需配备专用卫生间、辐射检测仪和收集脱落粒子的长柄镊子和铅制储源瓶,用于监测病房内的辐射强度和处理脱落粒子[7-8,11,13]。胡逢源等[16]对西安市医疗机构放射科医护人员的调查结果显示,43.5%的人所在科室没有辐射防护管理制度或者制度不健全,这与医疗机构缺乏辐射危害的意识有关。因此,医疗机构相关工作者应加强辐射防护相关知识的培训,提高防护意识,落实防护制度,建立健全临床科室粒子植入病房基础设置的配备,落实辐射防护管理制度,保障人员的安全。

3.2 临床科室护理人员的自身防护

碘125粒子植入术后的辐射防护主要遵循时间防护、距离防护和屏蔽防护三大原则[17]。本研究5～10条证据总结指出,护理人员在查房、进行护理操作时,应根据危险类型,穿戴相应的防护用品或者与粒子植入部位保持1 m以上距离,尽可能增加与患者的距离[8,11-13]。同时经过辐射安全防护培训的护理人员应佩戴个人计量卡,以便监测受照剂量,从而提醒护理管理者合理排班。目前,研究主要探讨在屏蔽防护或距离防护情况下,距离植入部位不同距离处的辐射剂量,依据此剂量换算成理想状态下医护人员的年辐射剂量[18]。这种基于理论的估算不能真正反映个体的年辐射剂量,今后临床工作中需要规范辐射剂量的监测方法,准确记录护理人员的受照剂量,做到辐射防护的个性化,减少辐射损伤。

3.3 住院期间陪护人员自身防护

陪护人员作为照顾癌症患者和参与患者治疗决策的制定者,他们希望得到专业的保健信息,以便更好地为患者提供日常照护[19]。因此,对于陪护人员的辐射防护主要遵循屏蔽防护和距离防护原则。本研究11～13条证据总结指出,为了减少粒子植入对陪护人员的辐射,患者术后需要在植入部位穿戴0.25 mm铅当量的防护用品,并且陪护人员需要与患者保持1.5～2.0 cm或佩戴相应的防护用品;外出检查时,为了减少对周围环境的辐射,需穿戴相应的防护用品方可离开病房[8,10-12]。

3.4 患者及陪护人员出院后居家防护和患者外出旅游防护

碘125粒子属于不会对人体造成永久性损伤的第4、5类放射源,其半衰期为59.6 d,粒子植入后60 d能量减少到初始值的50%,6个月后减少到初始值的10%,1 a后可以忽略不计。但持续长时间的低剂量射线仍会对正常组织产生影响,增加血液系统疾病、恶性肿瘤等的发生率[20]。因此,保持安全距离、减少与患者的接触时间和采用适当的防护用品对于为治疗间歇期提供日常生活照护的陪护人员至关重要。本研究14～21 条证据指出,患者出院后2个月内仍需要穿戴合适的0.25 mm铅当量的防护用品,且避免与孕妇和儿童接触,以免对这类特殊人群造成伤害[10-12,14]。植入后1 a内,碘125粒子虽然随着时间的延长其辐射作用随之减弱,但对于有儿童和孕妇的家庭,患者应尽量避免同住。出院时应告知患者除了必要的复查,6个月内尽量避免外出并做好粒子脱落应急处理措施的健康教育,避免放射性粒子对周围环境和人群造成辐射。因放射性粒子可促发机场、火车站等地点的辐射探测仪,所以患者在术后3～4个月外出时,需要携带粒子植入信息卡,以便工作人员查验。

4 结论

本研究总结了目前关于癌症患者放射性碘125粒子植入术后辐射防护的最佳证据,为临床医护人员在工作过程中采取措施减少辐射防护提供循证依据。本研究仅纳入中文和英文文献,存在人群和种族限制。在临床应用证据转化时,需结合科室具体情况和患者的意愿进行转化。