本科护生死亡伦理认知及安宁疗护能力调查与对策

苏立蕊，张朝辉，常银桥，周荣慧，康利馨，黄志伟，孙亚楠，郝玉玲

（滨州医学院护理学院，山东 烟台 264003）

据国家统计局发布的数据显示，2022 年我国死亡人口达1 041 万人，相比上一年增长了0.19 个千分点[1]。死亡人口数量的不断扩大意味着终末护理需求显著增加，给护理服务行业带来了更多挑战。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出要进一步促进安宁疗护一体化，优化护理服务。本科护生是安宁疗护服务的后备力量，提升其死亡伦理认知水平及安宁疗护能力至关重要。20 世纪20 年代，死亡教育在美国等发达国家相继展开，目前已形成较为成熟的教育体系，安宁疗护也随之迅速发展，而国内起步较晚，尚未形成适合我国的死亡教育和安宁疗护能力培养体系[2-3]。本研究通过调查人口老龄化背景下本科护生死亡伦理认知及安宁疗护能力状况，分析其影响因素，为制订切实可行的本科护生安宁疗护能力培养方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

2022 年9 月至2023 年1 月，采用分层整群抽样法，选取山东省某医学院校在校本科护生（大二122 人、大三111 人、大四100 人）333 人为研究对象。纳入标准：通过全国夏季高考统招录取的护理专业学生；近一年无休学情况；知情同意且配合本次调查。排除标准：存在认知障碍或精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 观察指标与调查工具（1）一般资料。参照相关文献[4]结合教学经验设计调查问卷，包括两部分，共18 个条目。①人口学特征，包括性别、年级、是否为独生子女等12 个条目；②安宁疗护相关特征，包括是否有照护临终患者经历、是否愿意成为安宁疗护专科护士等6 个条目。（2）死亡伦理认知。对岳帅等[5]编制的死亡伦理认知问卷进行修订及专家审核，将原问卷的6个题目增加为9 个，涉及患者救治、死亡教育、死亡面对、安宁疗护等方面。预调查显示，该问卷Cronbach's α系数为0.826，信度良好。9 个题目中，前7 题为单选，“不同意”“不确定”“同意”分别赋值1、2、3 分；第8 题是第7 题否定答案的延续，所以不计分，但有助于分析原因；第9 题的6 个选项中，前5 项可多选，全选得3 分、选1～4 项得2 分，第6 项为否定答案得1 分。问卷总分为8～24 分，得分越高，说明死亡伦理认知水平越高。（3）安宁疗护能力。采用赵敬等[6]编制的本科护生安宁疗护能力测评问卷，包括有效的照护技能（6 个条目）、文化及伦理价值观（5 个条目）、跨专业团队合作能力（5 个条目）3 个维度，共16 个条目。采用Likert 5 级评分法，从“没有能力”到“完全有能力”分别赋值1～5 分，总分为16～80 分，得分越高表明安宁疗护能力越强。各维度平均分＜3 分为能力不足，3～4 分为能力一般，＞4 分为能力较强。问卷总Cronbach's α系数为0.964，各维度Cronbach's α系数分别为0.956、0.939、0.929，信度良好。

1.2.2 预试验 选取本科护生25 人（大二10 人、大三9 人、大四6 人）进行预调查，了解其对该问卷内容、题量、可行性等方面的意见和建议，之后对问卷进行完善，以保证调查质量。

1.2.3 调查方法 将问卷上传问卷星平台，进行无记名调查。研究者提前向调查对象解释研究目的及意义，要求其扫描二维码后独立填写问卷，调查过程中不可进行干预，耐心解答被调查者的疑问。共发放问卷339 份，回收有效问卷333 份，有效回收率为98.23%。

1.3 统计学分析

应用Excel 和SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，进行t 检验、方差分析，计数资料采用例数、百分比描述；采用单因素方差分析了解本科护生死亡伦理认知状况和安宁疗护能力的差异，采用多元线性回归分析进行多因素分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本科护生一般资料

2.1.1 人口学特征333 名本科护生年龄20～23 岁，平均年龄（20.75±0.78）岁；女274 人（82.28%），汉族325 人（97.60%），非独生子女253 人（75.98%），生源地为农村的200 人（60.06%），父亲文化程度为中学（或中专）的223 人（66.97%），母亲文化程度为中学（或中专）的212 人（63.66%），父亲职业为农民的152人（45.65%），母亲职业为农民的156 人（46.85%），家庭月收入1 000～＜3 000 元的115 人（34.53%），家庭常住人口为3 人的112 人（33.63%），曾担任过学生干部的110 人（33.03%），获得奖学金1～3 次的198 人（59.46%）。

2.1.2 安宁疗护相关特征 有照护临终患者经历的47 人（14.11%），接受过安宁疗护及死亡教育的116 人（34.83%），愿意参加安宁疗护服务的240 人（72.07%），愿意接受安宁疗护相关培训的259 人（77.78%），愿意成为安宁疗护专科护士的201人（60.36%），认为有必要设置安宁疗护相关课程的284 人（85.28%）。

2.2 本科护生死亡伦理认知情况

2.2.1 死亡伦理认知问卷得分情况 本科护生死亡伦理认知问卷总分为（20.16±2.22）分，处于较高水平。各题目得分情况见表1。

表1 本科护生死亡伦理认知问卷得分情况（n=333）Table 1 Score of Death Ethics Awareness Questionnaire for nursing undergraduates（n=333）

关于第8 题“至亲濒临死亡时，不愿放弃治疗的原因”，选择情感因素的16 人（80.00%），怕被说不孝的5 人（25.00%），经济条件限制的7 人（35.00%），有法律方面顾虑的4 人（20.00%），其他原因1 人（5.00%）。对于问题“支持哪类身患绝症并且非常痛苦的人群终止治疗疾病，实施安宁疗护，使其有质量地度过生命终期”，选择老年人（≥60 岁）的255 人（76.58%），选择婴幼儿（0～4 岁）的119 人（35.74%），选择少年儿童（＞4～18 岁）的94 人（28.23%），选择青年人（＞18～35 岁）的95 人（28.53%），选择中年人（＞35～＜60 岁）的106 人（31.83%），不支持对上述人群终止治疗的50 人（15.02%）。

2.2.2 本科护生死亡伦理认知存在差异 单因素分析显示，不同人口学特征的本科护生死亡伦理认知水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），不同安宁疗护相关特征的本科护生死亡伦理认知水平比较差异有统计学意义（见表2）。

表2 不同安宁疗护相关特征的本科护生死亡伦理认知问卷得分比较（n=333）Table 2 Comparison of Death Ethics Perception Questionnaire scores among nursing undergraduates with different characteristics of peaceful treatment and nursing（n=333）

2.3 本科护生安宁疗护能力测评问卷得分情况

2.3.1 安宁疗护能力测评问卷得分情况 本科护生安宁疗护能力测评问卷总分为（48.16±13.60）分，总均分为（3.01±0.85）分；有效的照护技能维度得分为（17.03±5.70）分，文化及伦理价值观维度得分为（15.98±4.36）分，跨专业团队合作能力维度得分为（15.15±4.59）分。各条目均分及安宁疗护能力状况见表3，条目均分排名前5 及后5 的条目见表4。

表3 本科护生安宁疗护能力测评问卷各条目得分情况（n=333）Table 3 Scores of each item in the Questionnaire for Evaluating the Ability of Nursing Undergraduates to Treat and Care in Peace（n=333）

表4 本科护生安宁疗护能力测评问卷条目均分排名前5及后5 的条目（n=333）Table 4 The top 5 and bottom 5 items in the Questionnaire for Evaluating the Ability of Nursing Undergraduates to Treat and Care in Peace（n=333）

2.3.2 本科护生安宁疗护能力的单因素分析 将一般资料全部纳入单因素分析，结果显示：本科护生安宁疗护能力测评问卷得分在性别、母亲文化程度、有照护临终患者经历、接受过安宁疗护及死亡教育、愿意成为安宁疗护专科护士方面比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 本科护生安宁疗护能力的单因素分析（n=333）Table 5 Single factor analysis of the ability of nursing undergraduates to receive hospice care（n=333）

2.3.3 本科护生安宁疗护能力的多因素分析 以本科生安宁疗护能力测评问卷总分为因变量，以性别、年级、生源地、母亲文化程度、父亲职业、家庭常住人口数、有照护临终患者经历、接受过安宁疗护及死亡教育、愿意接受安宁疗护相关培训、愿意成为安宁疗护专科护士为自变量进行多元线性回归分析，结果见表6。

表6 本科护生安宁疗护能力的多元线性回归分析Table 6 Multiple linear regression analysis of the ability of nursing undergraduates to receive hospice care

3 讨论

3.1 本科护生安宁疗护服务意愿情况

本科护生对从事安宁疗护服务的积极性普遍较高，但是愿意成为安宁疗护专科护士者占比相对较低，其中大三、大四学生占比均低于大二学生。分析原因可能与大三、大四学生正处于见习、实习阶段，对该职业的认同感与适应能力较低有关。也有相关研究表明[7]，面对被绝症折磨的患者，临床护士常因担心自身照护能力不足、不愿意在气氛压抑的病房工作、安宁疗护相关政策与制度不完善等原因而不愿意从事该工作。此外，对临终患者特殊的心理问题缺乏有效沟通技巧也会影响护生对安宁疗护服务的态度，从而使其缺乏从事临终照护工作的兴趣[8]。为促进安宁疗护服务行业发展，不仅要培养护生安宁疗护综合能力，而且要提供法律、政策与制度保障，维护护患双方的合法权益。

3.2 本科护生死亡伦理认知情况

3.2.1 本科护生死亡教育需求较高 研究显示，85.29%的护生认为有必要设置安宁疗护课程，说明绝大多数本科护生有死亡教育需求，与张梦琴等[9]的调查结果一致。可能是因为本科护生在护理专业课程的学习过程中接触到与死亡教育相关的知识或在见习、实习中目睹过患者病危及死亡状态，或经历过对患者进行抢救的过程[10]，认识到死亡教育的重要性和必要性。医学院校应重视学生在该方面的动机和意愿，制订合理的人才培养计划，最大限度满足护生死亡教育需求。

3.2.2 本科护生对安宁疗护接受程度较高 研究显示，大部分护生表示在自身濒临死亡时会选择终止治疗，实施安宁疗护。随着医疗技术和生活水平的快速提升，人们对生命质量愈发重视。本研究发现，大多数本科护生重视生命质量，表示如果身患重病治愈无望，会选择接受死亡，实施安宁疗护，少部分护生会考虑家人和朋友的意见而有所犹豫或选择尽可能延长生命。

3.2.3 本科护生对至亲濒临死亡时的治疗态度有差异 本研究显示，“若至亲濒临死亡且无法表达意愿时，愿意终止对其治疗”题目得分最低。受中国传统文化影响，大部分人在临终者的死亡选择、姑息治疗等问题上存在两难的情况[10]。珍惜生命、关爱生命是中华民族的优良传统，人们常常对谈论死亡、身后事有所顾忌，然而意外和疾病往往变化无常，面对无法表达意愿的临终患者，选择放弃其生命的观点仍难以被大部分人所接受。目前，为了维护患者的生命自主权、解决临床治疗与否的伦理决策难题，国外已实施预立医疗照护计划（ACP），且取得了显著成效[11-13]。但是，受社会文化背景以及病情变化的影响，我国尚未建立与该照护计划相关的法律法规[14]，国内学者也在积极探讨ACP 的科学性与可行性。值得思考的是，ACP 作为理想化的治疗决策目标，往往受主观因素影响，因此要大力宣传“优逝”观念，使人们敢于探讨生死话题，支持和尊重患者意愿，帮助患者重塑个人生命价值。

3.2.4 本科护生对于安宁疗护服务对象的判断欠准确 安宁疗护是针对所有疾病晚期的患者在治疗手段用尽之后提供的有助于减轻疾病负面影响的照护方案[15]。本研究发现，76.58%的护生认为安宁疗护服务对象是老年人，赞成对身患绝症的少年儿童放弃治疗并实施安宁疗护服务的仅占28.23%，少部分护生不支持终止治疗。这提示部分护生对该知识点的掌握出现错误，也反映出本科护生对安宁疗护服务对象的判断不够准确。安宁疗护的服务对象涵盖全生命周期的临终患者及其家属，而不是仅针对某一类人群。对此，加强医院与学校安宁疗护专兼结合的教师团队建设，使其通过多种形式对本科护生进行正确的教育引导至关重要。

3.3 本科护生安宁疗护能力情况

3.3.1 本科护生安宁疗护能力有待提升 研究结果显示，本科护生有一定的安宁疗护理论知识和正确的价值观，但缺乏有效的照护技能和跨专业团队合作能力。安宁疗护能力3 个维度得分中，＞4 分者不足10%，75.38%的护生跨专业团队合作能力不足，有效的照护技能维度中有5 个条目得分排名处于后5项。原因可能是，大多数医学类院校未开设安宁疗护相关课程，虽然部分护理学教材的某些章节提到了临终关怀与护理，但是内容不够丰富和深入[16]。安宁疗护师资力量不足也是阻碍安宁疗护专科发展的关键因素[17]。本科护生不仅缺乏相关理论知识，还由于缺乏安宁疗护实践技能培训以及在临床中与患者、其他医护人员接触的机会，导致安宁疗护能力处于较低水平。

3.3.2 重视相关因素对本科护生安宁疗护能力的影响 研究结果显示，性别、生源地、母亲文化程度、家庭常住人口数、接受过安宁疗护及死亡教育、愿意成为安宁疗护专科护士是本科护生安宁疗护能力的主要影响因素（P＜0.05）。分析原因可能为以下几方面：（1）男生安宁疗护能力较女生强，可能是因为男生在身体素质、适应新事物等方面优于女生，能更好地应对高强度的护理工作[18]。（2）城市学生安宁疗护能力优于农村和乡镇学生，原因可能为城市的安宁疗护相关教育资源比较丰富、师资力量相对雄厚，学生综合素质比较高。（3）母亲文化程度越高，护生安宁疗护能力越强，究其原因可能为母亲文化程度会影响其教育方式，文化程度越高，采取的教育方式越好，在一定程度上可以提高本科护生的安宁疗护能力。（4）家庭常住人口越多，护生安宁疗护能力越强。家庭成员多的护生，可能更懂得人文关怀，沟通能力更强，能够更好地与患者相处，尊重、理解患者。（5）接受过安宁疗护及死亡教育的护生安宁疗护能力较强，原因为接受过安宁疗护及死亡教育的护生有一定的理论基础，能够正确认识死亡，在面对死亡时能保持冷静，并理性地安慰死者家属，这也提示安宁疗护及死亡教育对护生安宁疗护综合能力的重要性。（6）愿意成为安宁疗护专科护士的护生安宁疗护能力较强，究其原因可能在于这部分护生会更加主动地学习相关知识，注重理论与实践相结合，愿意主动提升自身安宁疗护能力。

4 对策

4.1 加强护生死亡伦理教育

作为未来临床护理和健康维护的主力军，本科护生的死亡观对其职业发展和身心健康均有重要作用[17]。在护理专业设置死亡教育课程，能够有效改善护理专业学生的死亡态度[19]。目前，我国死亡教育仍处于起步阶段，医学院校死亡教育课程的实践内容极少，尚未形成系统、完善的课程体系[20]。应根据学生特点和我国国情完善死亡教育体系，形成以人才培养目标为根本，以教师和辅导员为引领，课程教学与第二课堂教育相结合、理论与实践相结合的教学模式，围绕生命教育、死亡伦理、职业信念等开展多元化教育。同时，根据不同年级医学生的心理变化以及成长轨迹，创建具有各自特点的死亡教育模块[21]，与安宁疗护课程教学协同进行。如针对低年级学生，可不定期开展生命教育专题讲座及社会实践活动，通过海报、校园广播、宣传栏等普及死亡教育知识，专业课学习及实习阶段可通过模拟临终情景演练，在带教教师引领下与临终患者及其家属交流等，从而培养学生死亡伦理道德情感，降低学生死亡应激敏感性，使其积极地面对生命，树立坚定的人生信念。

4.2 重视护生安宁疗护能力培养

近年来，我国人口老龄化进程加快，恶性肿瘤、慢性病发病率与病死率也在逐年上升，安宁疗护的服务人群已从晚期癌症患者逐渐扩展到临终老年患者、急危重症终末期患者及其家属，需求量不断增加[22-23]。护士作为安宁疗护的主力军，其照护能力水平将直接影响安宁疗护实施效果。本研究显示，本科护生安宁疗护能力处于中等偏上水平，有效的照护技能较薄弱，跨专业团队合作能力、文化及伦理价值观水平都有待提高。因此，提高护生安宁疗护能力尤为重要。

4.2.1 制定相关政策，完善安宁疗护教育体系 目前，我国的安宁疗护教育还处于探索阶段，没有形成完善的安宁疗护教育体系，开设安宁疗护课程的医学院校不多，没有统一的教材，师资力量不足[17，24-25]。因此，教育行政部门应做好安宁疗护人才培养规划，制定统一的教育指南，在安宁疗护教育专家引领下编写高水平教材，供院校使用，重视护生安宁疗护教育，提高其安宁疗护能力，推动安宁疗护事业发展。

4.2.2 优化培养模式，使安宁疗护教育系统化、全程化 护理学院可将安宁疗护能力培养纳入人才培养方案，开设安宁疗护课程，编写课程教学大纲，使其与其他专业课内容相辅相成。（1）课程内容[26-27]应适应我国传统文化特点，主要包括：安宁疗护概述、法律及伦理、人文关怀与沟通交流、症状管理与舒适照护、心理护理、生死教育、社会支持、居丧期护理、自我照护和专业发展等相关知识与技能，知识体系涵盖临床医学、护理学、心理学、社会学、人文与哲学等多方面。有研究认为[24]，安宁疗护理论课应不少于30 学时，实践课为8～16 学时。（2）学习方式多样化。建议根据不同年级采取全程分阶段教育模式，可采取理论学习与实践相结合的方式，由低年级到高年级循序渐进。大一、大二可采取课堂讲授、主题班会、典型案例分析、小组讨论、辩论赛等形式开展尊重生命教育，学习安宁疗护基础知识；大三可结合专业课学习进行安宁疗护专业知识与技能学习，通过医院见习、情景模拟、角色扮演、虚拟仿真训练等形式进行；大四可通过临床实习阶段在临终患者的护理实践中学习，利用专家讲座、临床病例讨论等提高安宁疗护水平，可酌情安排1～2 周安宁疗护实习。（3）课程评价方式可采取多种形式，如情景模拟、实践考核、常规理论考试等[17]，通过考核检验学生的学习成效，发现教学中的不足，不断优化教学过程，以保证学习效果。

4.3 建设专兼结合的师资队伍

打造高素质高水平的教师队伍是保障教学质量的根本。我国目前关于死亡教育的专业人员较少，学校层面应充分整合教师资源，形成由辅导员、专任教师、伦理学专家、心理学专家等组成的死亡教育师资团队，对其进行系统培训，提高其教学水平。聘请临床教师，开展理论与实践相结合的实践教学，形成医教协同的教育模式[28]。由于我国安宁疗护起步晚，发展缓慢，绝大部分学校教师未参加过系统的培训，临床护士中同时具备安宁疗护理论知识与临床经验的师资也十分稀少，缺乏安宁疗护优质的教师资源[17]。建议学校与教学医院协同，选拔整体素质高、业务能力强的专任教师和临床兼职教师接受安宁疗护专科培训，实施专任教师定期参加临床实践和兼职教师定期进行教学能力培训制度，建立专兼结合的优秀教师团队，采取院校共建培养模式[29]，从理论到实践逐步培养和提升学生安宁疗护专科知识和技能水平，提升其专业认同感与从业能力，为将来从事临床护理和安宁疗护工作打下坚实基础。