基于循证依据的早期肺康复方案对主动脉夹层术后急性肺损伤患者的影响

吴新娜

（西安交通大学第一附属医院心血管外科，陕西西安 710061）

主动脉夹层（AD）是主动脉壁内膜损伤后，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中膜并在两层膜之间形成血肿的危急病症[1]。 根据AD 患者的症状严重程度，临床常采用介入治疗、手术以及药物治疗等方法。其中，手术是治疗AD 的主要方法，但手术过程较复杂，患者的创伤范围较大，术后可能出现呼吸系统、神经系统或重要器官损害，影响手术疗效[2]。 急性肺损伤（ALI）是AD 患者术后较严重的并发症，刘健等[3]指出，ALI 涉及多种危险因素，包括高龄、胸腔积液、凝血异常等。 围手术期加强症状与体征的动态监测，提供必要的康复干预支持，并根据ALI 的救治情况，采取恰当的肺康复方案，能够提高患者的预后质量。 基于此，本研究选取本院2022 年1 月—2023 年1 月收治的80 例AD 术后ALI 患者为研究对象， 通过分组对照，探讨基于循证依据的早期肺康复方案的临床价值。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的80 例AD 术后ALI 患者为研究对象。 纳入标准：（1）符合《主动脉疾病诊断和治疗指南》[4]中AD 的诊断标准；（2）年龄≥18 周岁；（3）Stanford 分型[5]为A 型，具有明确手术指征，行手术治疗者；（4）术后出现ALI，经积极治疗，病情基本稳定；（5）知情同意。 排除标准：（1）入院后病情恶化；（2）既往有心脏手术史；（3）术后出现严重心律失常；（4）伴有其他严重疾病，如心力衰竭、重要器官病变等。根据患者所用干预方式分为对照组与观察组，每组40 例。对照组男22 例，女18 例；年龄37~74 岁，平均年龄（49.82±5.16）岁。 观察组男21 例，女19 例；年龄36~72 岁，平均年龄（50.26±6.08）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有病例均由同组医疗团队完成常规治疗，给予严密监护，密切关注患者的症状、体征改变，至患者病情基本稳定后，调整护理等级。 两组按如下方法进行分组护理干预。

对照组采取常规肺康复方案干预， 具体方法如下：（1）根据患者护理诊断及风险评估结果，确定查房计划，并按照护理文书的要求，准确、完善记录各项体征；（2）并遵医嘱予以药物治疗，每次给药前进行简要说明，以取得患者的配合；（3）常规健康指导，围绕AD术后发生ALI 的相关理论知识与护理要点等进行系统讲解，并根据患者提出的疑惑，给予解答；（4）呼吸机治疗期间， 按照常规护理要求进行气管插管护理，并留意关键参数与患者病情的变化；（5）拔管后予以常规肺康复干预措施，包括控制性深呼吸、床边康复运动、下床活动等，15~30 min/次，1~2 次/d。

观察组除予以健康指导、用药指导等基础护理措施外，对肺康复相关护理措施做出调整，采用基于循证依据的早期肺康复方案干预。 （1）循证依据的收集与评价。 成立研究小组，总结既往AD 患者围手术期护理发现的问题，结合患者病史、查体结果，经仔细分析论证后， 明确患者康复护理层面亟待解决的难题；针对分析得出的问题，制定相应循证医学证据的检索策略，确定检索范围为PubMed、中国期刊全文数据库（CJFD）、荷兰医学文摘（EMBASE 数据库）等，全面、系统性查询能够解决患者康复护理的最佳证据；完成检索后， 参考英国Cochrane 中心制定的证据水平评价标准，对获得的证据进行评价；（2）早期肺康复方案的制定与实施。 以小组讨论的方式，明确早期肺康复方案的主要内容，先对患者的心肺功能、运动耐力进行综合评估，由心肺运动康复领域的专业医师提供决策支持；完成必要评估项目后，由责任护士向患者介绍早期肺康复的重要性，加强双方的沟通交流，以取得其信任；期间插管期间，采用密封式吸痰管或膨肺吸痰法等进行吸痰处理，并做好呼吸道管理；结合患者运动心率、峰值摄氧量等进行运动强度管理，将运动训练分为准备期、进行期、恢复期三个阶段，鼓励患者在保证安全的情况下， 坚持完成既定的训练任务。两组肺康复训练方法的异同见表1。

表1 两组AD 术后ALI 患者肺康复训练方法的异同

1.3 观察指标

（1）比较两组术后平均重症监护时间、首次下床活动时间、住院时间。

（2）6 min 步行距离（6MWD）及第1 秒用力呼气容积（FEV1）：于患者病情稳定后、干预后1 个月进行检测。

（3）生活质量：于干预前、干预后1 个月，采用健康状况调查问卷（（SF-36）[6]进行评估，该量表共包括一般健康状况、生理职能、生理功能、机体疼痛、情绪角色功能、生活活力、精神健康、社会功能8 个维度，36 个条目，计分方法根据各个条目的不同权重确定，计算各个维度对应条目的积分之和，并将粗积分转化为0~100 的标准分，即为量表总分。 得分与生活质量呈正相关。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组康复进程相关时间指标比较

两组术后平均重症监护时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组首次下床活动时间与住院时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组AD 术后ALI 患者康复进程相关指标比较（±s）

表2 两组AD 术后ALI 患者康复进程相关指标比较（±s）

组别平均重症监护时间（h）首次下床活动时间（h） 平均住院时间（d）观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值82.53±14.46 85.70±15.38 0.950 0.345 63.24±5.35 67.05±7.92 2.521 0.014 18.32±5.15 20.84±5.02 2.216 0.030

2.2 两组肺功能指标比较

干预前，两组肺功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后1 个月，观察组6 MWD 长于对照组，FEV1大于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组AD 术后ALI 患者肺功能指标比较（±s）

表3 两组AD 术后ALI 患者肺功能指标比较（±s）

组别6 MWD（m）干预前 干预后1 个月FEV1（L）干预前 干预后1 个月观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值244.45±35.20 246.27±37.80 0.223 0.824 284.05±34.46 265.69±33.36 2.421 0.018 1.69±0.37 1.61±0.31 1.048 0.298 2.16±0.43 1.93±0.24 2.954 0.004

2.3 两组生活质量比较

干预前，两组生活质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后1 个月，观察组SF-36 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组AD 术后ALI 患者生活质量比较[（±s），分]

表4 两组AD 术后ALI 患者生活质量比较[（±s），分]

组别一般健康状况干预前 干预后1 个月生理职能干预前 干预后1 个月生理功能干预前 干预后1 个月机体疼痛干预前 干预后1 个月观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值40.19±4.12 40.32±4.25 0.139 0.890 64.90±4.78 58.91±6.67 4.617 0.000 43.73±5.27 43.66±5.60 0.058 0.954 67.46±5.14 60.73±5.96 5.408 0.000 51.02±2.98 51.64±2.80 0.959 0.341 74.53±6.79 68.54±6.13 4.141 0.000 44.33±4.20 43.95±3.69 0.430 0.668 80.25±7.52 72.02±6.17 5.351 0.000组别情绪角色功能干预前 干预后1 个月生活活力干预前 干预后1 个月精神健康干预前 干预后1 个月社会功能干预前 干预后1 个月观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值45.95±3.87 46.00±3.79 0.058 0.954 79.54±8.66 70.81±6.46 5.110 0.000 41.82±4.94 42.46±5.21 0.564 0.574 75.24±7.68 69.51±4.92 3.973 0.000 41.95±5.53 41.54±5.92 0.320 0.750 77.73±5.30 69.27±5.27 7.159 0.000 44.33±4.20 43.95±3.69 0.430 0.668 66.52±7.80 60.96±5.61 3.660 0.000

3 讨 论

AD 是与主动脉壁内膜损伤等有关的一种疾病，患者常见病症包括突发性撕裂样胸部剧痛、心率增快，并可见脉压增宽、舒张期吹风样杂音等体征。在借助超声、CT 等影像学检查判断破裂口位置与主要分支受累情况后， 根据各项检查结果评估器官供血状况，及时予以手术及药物等多种治疗方法，是稳定患者病情的关键。 但行手术治疗的AD 患者，可能受到机体损伤、个体差异等因素的影响而出现ALI。 考虑患者肺部功能受到的损害，在对ALI 的严重程度进行综合评估并采取恰当医疗干预措施的同时，还应根据护理评估结果，给予恰当的训练项目，促进肺功能的恢复。

康复干预方式的制定，是各项康复训练措施得以有效落实的必要前提。研究发现，不同训练措施，将给AD 患者的恢复进程以及潜在风险等产生重要影响[7-8]。对术后出现ALI 的AD 患者， 设计康复干预方法时，不仅需要考虑锻炼措施的可行性与实际应用效果，还应慎重考虑ALI 带来的负面影响。 该研究在制定早期肺康复方案时，广泛收集了近期与肺康复相关的文献资料，以循证思想为基础，整合具有较好可行性的康复干预措施，如在呼吸机康复护理方法中增加了胸廓放松训练，通过关节松动手法的应用，患者的呼吸机顺应性将有望得到改善。 此类肺康复措施的应用，既能够保障患者ALI 治疗过程的安全性，降低潜在风险，也有利于患者后续肺功能的恢复。

本研究结果显示，虽然两组平均重症监护时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组首次下床活动时间、平均住院时间均短于对照组（P＜0.05），说明早期肺康复方案的应用， 能够加速患者的康复进程。 早期肺康复的特点在于，以保障患者的安全为前提， 尽可能利用可行性较高且经证实的训练项目、干预措施，加速患者病情的恢复。观察组达到下床活动、出院标准的时间更短，可能与康复训练措施的促进作用有关。本研究结果显示，干预后1 个月，观察组6MWD长于对照组，FEV1大于对照组（P＜0.05），说明与常规康复干预方案比较，在患者出现ALI 后，配合完成必要的医疗救治、基础护理措施，采用有循证依据支持的早期肺康复方案， 能够显著改善患者的肺部功能。本研究结果还显示， 观察组SF-36 评分高于对照组（P＜0.05），表明早期肺康复方案的应用，能够提升患者的生活质量。

综上所述，基于循证依据的早期肺康复方案具有较好干预效果，能够改善AD 术后ALI 患者的肺部功能，加速病情恢复，提升患者的生活质量。