医护一体化护理模式联合ERAS 干预在胸外科手术患者围术期中的应用

江贵玲，相秋云

（巨野县人民医院胸外科，山东菏泽 274900）

胸外科手术涉及病种多、范围广，是临床常见的手术类型。 但作为一种有创手术，患者围术期会产生较为强烈的应激反应，且术后并发症较多，不利于患者术后康复。因而如何完善围术期护理方案促进患者术后康复、提高生存质量是临床护理研究的热点。 快速康复外科（ERAS）是利用循证医学证据及多学科合作，通过优化围术期治疗方案及护理措施，能减少手术应激反应及术后并发症， 有利于加速患者术后恢复[1]。近年来，随着ERAS 理念发展，已被广泛应用于心胸外科、普外科等护理领域，并证实其安全、有效[2-3]。 但以往我国ERAS 的开展缺乏各科专业领域的沟通与合作，导致其落实程度不一、护理效果欠佳。而医护一体化模式注重各学科之间的合作， 提倡医护协同工作，共同制定决策、解决问题，在目标一致的前提下，发挥各学科领域的优势，可提升护理质量[4]。 鉴于此，本研究选取2020 年10 月—2022 年10 月于我院行胸外科手术的82 例患者为对象， 将医护一体化护理模式联合ERAS 干预应用至胸外科手术患者中，旨在探讨该护理模式在围术期的应用效果，为优化临床护理提供参考价值。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于我院行胸外科手术的82 例患者为研究对象。 纳入标准：符合胸腔镜手术指征；凝血功能正常；年龄≤70 岁；具备良好沟通能力；认知功能正常。 排除标准：存在广泛性胸腔粘连；既往存在精神病史；肢体功能障碍者；对肺通气麻醉不耐受者；存在严重肝、肾、心、肺功能不全；合并自身免疫性或血液性疾病；合并严重高血压、糖尿病患者；合并恶性肿瘤患者。采用随机信封法将其分为对照组与观察组，各41 例。对照组男25 例， 女16 例； 年龄35~68 岁， 平均年龄（51.72±4.83）岁；疾病类型：食管癌13 例，胸部外伤11 例，肺癌14 例；其他3 例。 观察组男26 例，女15例；年龄36~69 岁，平均年龄（52.06±4.52）岁；疾病类型：食管癌12 例，胸部外伤10 例，肺癌15 例；其他4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经院医学伦理委员会审查批准。

1.2 方法

两组均开展胸外科手术。

对照组采用传统围术期护理干预。（1）术前护理：完善相关检查；给予口头宣教，讲解疾病相关知识、手术注意事项等；采用语言疏导法缓解患者术前消极情绪；按照按需镇痛原则给予患者疼痛管理；常规术前禁食12 h、禁饮6 h。 （2）术中护理：进行常规生命体征监测，预防并发症，留置引流管、胃管等；手术前30 min 调节手术室温度至22~24℃， 术中盖被加温，冲洗液、输注液正常输入。（3）术后护理：排便、排气恢复前禁食、禁水，仅给予肠内或静脉营养支持，之后逐渐恢复正常饮食；做好各种管道的维护工作；采用床边口头宣教方式告知患者术后注意事项，给予患者有效镇咳、深呼吸训练，术后24 h 建议患者卧床休息，24 h 后鼓励患者下床活动。

研究组在上述基础上采用医护一体化护理模式联合ERAS 干预。 （1）成立医护一体化的ERAS 护理小组。 小组核心领导人由护理部主任担任，主要负责各学科之间合作沟通、团队建设、项目开展等；责任组长由胸外科主任担任， 主要负责护理工作的开展、监督与质控； 核心成员为胸外科主治医师、 护士长、护士、营养师、麻醉师、康复师，其中主治医师与护士长共同负责护理计划的制定、评估与培训，其余成员负责护理计划的实施与意见反馈。 （2）医护一体化护理模式联合ERAS 工作实施。（1）术前护理。①一体化风险评估：患者入院后，由医护共同采集病史，并开展联合会诊，全面分析患者病情，其中营养师评估患者营养状态，制定营养计划，给予患者营养支持；麻醉师拟定术中麻醉方案及术中、术后镇痛方案；康复师评估患者心肺功能，指导患者开展呼吸训练，提升心肺功能；主治医师与护士联合分析患者压疮、肺部感染等发生风险；由小组成员共同制定诊治计划与围术期护理方案。②一体化健康宣教：开展医护一体化查房，采用床头移动ipad 与口头形式进行医护一体化健康宣教，内容包含ERAS 优势及措施、手术方式、疾病相关知识、预后、术后常见并发症等，以增强患者疾病及手术认知，提升手术配合度。③“同伴”心理支持：邀请胸外科手术成功且恢复良好患者现身说法，讲解手术体验、自我调节心理状态的方式等，为患者树立手术自信，减轻心理压力。④ERAS 术前管理：采用帕瑞昔布给予预防性镇痛护理， 静脉滴注，40 mg/次，2 次/d；取消常规肠道准备，同时要求术前6 h，禁食固体食物，术前2 h 禁饮，推荐术前2 h 饮用400 mL 以内的碳水化合物饮料；指导患者进行下肢活动锻炼及呼吸训练。（2）术中护理。常规护理措施基础上进行以下处理。①体位护理：采用改良侧卧位固定装置，以增加患者手术安全性，降低术中急性压疮发生率；②体温护理：实时监测患者体温，给予患者保温毯和盖被、输注液及冲洗液加温37℃处理；③预防下肢静脉血栓：术中使用下肢抗血栓压力泵， 减少下肢穿刺或输液操作；④限制性补液。（3）术后护理。①护理合作化：术后由小组核心成员联合共同查房，1 次/d，评估患者营养需求、镇痛需求、进食情况、康复需求等，共同制定术后镇痛模式、营养支持、早期康复锻炼等。②针对性健康宣教：部分患者担心早期活动会发生风险，或对早期进食存在误解，针对此类患者，医护人员共同制定详细的宣教计划，告知患者早期进食及早期活动的益处，以提高患者认知及治疗配合度，促进患者早期开展功能锻炼。③早期营养管理：患者意识清醒，吞咽反射、肠鸣音恢复后，指导患者饮用10~30 mL 温开水，无腹痛、腹胀、吻合口瘘、呛咳等不适时，即可恢复流质饮食，并逐渐过渡至正常饮食。④多模式镇痛：评估患者疼痛时间、疼痛性质等，采用三阶梯镇痛法预防性给予患者镇痛护理； 指导患者家属按摩合谷穴、中脘穴、内关穴等，以缓解患者疼痛，1 min/穴，以患者出现酸麻胀感为宜；同时，指导患者采用听音乐、看电视等方式以转移疼痛注意力。 ⑤早期康复运动：术后6 h，护士协助患者活动四肢、翻身，每2 h 进行1 次，指导患者进行床上双足跖屈、背伸运动；术后24 h，指导患者进行双下肢屈肌、 伸肌肌交替屈髋屈膝运动；术后48~72 h，协助患者进行床边坐位、床边站立等。⑥管道护理：采用“预防脱管”提示卡，指引患者辨别留置管道，以防非计划性拔管事件发生，观察患者引流管、尿管等情况，若引流管内血清分离或无明显出血，尽早拔除引流管，留置尿管者一般术后24 h 内拔除。

1.3 观察指标

（1）术后恢复情况：包括经口进食时间、肛门排气时间、下床活动时间、拔管时间及住院时间，其中拔管时间指胸腔引流管拔除时间，患者病情稳定，呼吸恢复正常，24 h 内引流管无气体、 脓液溢出且引流量＜300 mL 即可考虑拔除胸腔引流管。

（2）术后并发症发生率：包括胸腔积液、切口感染、静脉炎、深静脉血栓、泌尿系统感染。

（3）术后疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）比较两组术后12、24、48、72 h 疼痛程度， 量表总分0~10 分， 其中0 分表示无痛，1~3 分表示轻度疼痛，4~7 分表示中度疼痛，8~10 分表示重度疼痛。

（4）舒适度：分别于术后12、24、48、72 h 采用Kolcaba 简化舒适状况量表（GCQ）比较两组舒适度，量表共4 个维度，涉及社会文化、环境、生理、心理，总分28~112 分，分数越高代表患者舒适度越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。多组比较采用单因素方差分析。 若理论频数＜1，则采用Fisher's 精确检验，理论频数≥1 且≤5，则采用校正检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后恢复情况比较

研究组术后经口进食时间、肛门排气时间、下床活动时间、拔管时间及住院时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组行胸外科手术的患者术后恢复比较[（±s），d]

表1 两组行胸外科手术的患者术后恢复比较[（±s），d]

组别经口进食时间肛门排气时间下床活动时间拔管时间 住院时间研究组（n=41）对照组（n=41）t 值P 值4.85±1.04 7.35±1.55 8.576 0.000 1.56±0.46 2.34±0.63 6.403 0.000 2.76±0.65 4.12±1.02 7.200 0.000 2.58±0.71 4.15±1.06 7.880 0.000 12.46±2.14 15.32±2.47 5.604 0.000

2.2 两组术后并发症发生率比较

研究组术后并发症发生率低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组行胸外科手术的患者术后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组不同时间点疼痛程度比较

术后12、24、48、72 h，两组VAS 评分呈下降趋势，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组行胸外科手术的患者不同时间点疼痛程度比较[（±s），分]

表3 两组行胸外科手术的患者不同时间点疼痛程度比较[（±s），分]

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后72 h研究组（n=41）对照组（n=41）F 值P 值4.82±0.88*5.36±1.03 3.79±0.76*4.58±0.82 2.84±0.58*3.25±0.75 1.28±0.35*2.06±0.54 F 组间=10.369，F 时间=28.052，F 交互=16.948 P 组间＜0.001，P 时间＜0.001，P 交互＜0.001

2.4 两组不同时间点舒适度比较

术后12、24、48、72 h，两组GCQ 评分呈上升趋势，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组行胸外科手术的患者不同时间点舒适度比较[（±s），分]

表4 两组行胸外科手术的患者不同时间点舒适度比较[（±s），分]

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别例数术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后72 h研究组对照组F 值P 值41 41 68.54±4.67*64.38±4.35 78.15±5.34*70.62±5.26 89.46±4.23*82.62±4.16 95.33±3.26*91.47±3.47 F 组间=13.524，F 时间=38.462，F 交互=23.846 P 组间＜0.001，P 时间＜0.001，P 交互＜0.001

3 讨 论

胸外科手术具有难度大、风险高、牵涉范围广等特点，除精准的手术操作外，围术期照护质量也是影响手术治疗效果的主要因素[5]。 与传统围术期护理相比，医护一体化与ERAS 理念具有协同作用，通过医护一体化模式共同评估患者病情、分析围术期护理风险、制定围术期护理计划，能充分发挥多学科领域的优势，不仅能提高患者治疗依从性，还可最大限度加快患者术后康复[6]。

本研究将医护一体化护理模式结合ERAS 理念整合应用至胸外科手术患者，通过优化围术期护理措施，结果发现，干预后患者经口进食时间、肛门排气时间、下床活动时间、拔管时间及住院时间均缩短，并发症发生率明显降低（P＜0.05），这与陈梦云等[7]研究结论相似。具体分析如下：（1）术前通过一体化健康宣教与“同伴支持”，能增强患者疾病及手术认知，缓解术前应激性心理反应；（2）术前缩短禁食、禁饮时间，能为患者提供充足的能量，可避免患者因饥饿、口渴而引起的饥饿综合征，还可刺激胰岛素分泌，降低术后胰岛素抵抗发生率；（3）术前机械性灌肠不仅会增加患者生理性痛苦，还可诱发患者出现不同程度的脱水情况，增加术中低血压发生风险。 而输液过多易引起全身组织水肿，影响患者胃肠蠕动，因此，本研究术前避免机械性肠道准备及术中限制性补液，能减轻机体应激反应，利于术后胃肠功能恢复；（4）多项研究指出，麻醉药物可抑制体温调节中枢，导致患者术中出现低体温现象，术中低体温可减缓机体代谢，降低自免疫力， 增加切口感染风险。 而术中综合保温是ERAS 理念的重要环节之一， 可促进机体分解代谢，避免术中不良事件发生率[8-9]；（5）临床传统理念对术后早期拔管、早期进食、早期活动等存在较多安全顾虑。但郑晓敏等[10]研究证实，术后早期进食、早期活动不仅不会增加胃排空障碍，还可有效保护肠黏膜屏障及骨骼肌功能，能避免肺功能损伤、深静脉血栓形成等，有利于加速术后康复。

此外，由于胸部解剖结构较为特殊，较之其他外科手术， 胸外科手术患者围术期舒适度普遍更低，且影响因素众多[11]。Do gan 等[12]学者认为，疼痛是影响外科手术患者舒适度的主要因素。 因此，围术期疼痛管理是提高患者舒适度的有效手段之一。术前预防性采用帕瑞昔布给予患者镇痛护理，符合ERAS 中超前镇痛理念，能有效提高患者痛阈，减轻炎症反应，防止中枢及外周敏感化，可降低患者生理性应激反应，对术后镇痛起到促进作用[13]。传统观点认为术后疼痛是不可避免的，因此，术后充分的止痛是ERAS 计划中的一个重要环节，也是促进患者早期下床活动及早期口服营养的必要前提。 术后采用三阶梯止痛法、音乐疗法、按摩疗法等多种镇痛模式，能协同发挥镇痛作用，提高患者舒适度[14-15]。 本研究结果显示，术后各时间点研究组疼痛程度均小于对照组，而舒适度高于对照组（P＜0.05），与上述分析一致。

综上所述，医护一体化护理模式结合ERAS 干预能有效减轻胸外科手术患者疼痛程度，降低术后并发症发生率，提高舒适度，促进术后康复。