5E 康复模式下延续护理对脑卒中合并吞咽障碍遵医行为和吞咽功能恢复的影响

任翠美，张娴，李鑫

（山东第一医科大学第二附属医院神经内科，山东泰安 271000）

脑卒中是由于血管堵塞、血管破裂，以致于血流中断而无法及时流入大脑，使脑组织缺少血氧支持并引起脑细胞坏死的一种脑血管病[1]。 吞咽障碍是脑卒中患者群体中一种发生风险较高的合并症，由于脑血管病变，累及吞咽中枢，影响运动感觉通路，导致患者无法正常进食，或因饮水呛咳而惧怕饮食饮水，不仅会增加营养不良风险，增大临床治疗难度，而且还会影响患者遵医行为，降低其生活质量[2]。 脑卒中合并吞咽障碍患者需要一个漫长的恢复过程，多数患者选择在家度过。 因此，将院内的高质量护理延续至患者家中，使患者继续享受到同质化医疗服务，以增加其长远获益，具有重要现实意义。常规护理模式单一，特异性不足，难以兼顾患者多方面需要。 而延续护理通过对院内护理的延伸，能够满足患者在不同空间的各种需求。 而5E 康复模式主要通过鼓励（Encourage）、教育（Education）、 锻炼（Exercise）、 工作（Employment）、评估（Estimate）5 个部分对患者心理、社会、生理等多方面进行干预， 能够增强患者自我护理能力，促进健康行为养成，提升机体健康水平[3]。 基于此，本研究选取该院2022 年1 月—2023 年6 月收治的80例脑卒中合并吞咽障碍患者为对象，探讨5E 康复模式下延续护理效果，期望为患者长远获益提供循证支持。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的80 例脑卒中合并吞咽障碍患者为研究对象。 纳入标准：符合2018 年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]中脑卒中的诊断标准，结合头颅磁共振成像检查或（和）CT 检查确诊；洼田饮水试验结果≥Ⅱ级，饮水呛咳、饮食困难明显[5]；首诊、首治；精神状态良好且认知、意识正常，可正常沟通；生命体征平稳；知情同意本研究；病历资料与随访信息完整有效。排除标准：感觉性失语；非卒中所致吞咽障碍；完全丧失生活自理能力；恶性肿瘤；心肺功能不全；肝肾功能严重障碍；精神病或心理疾病；中途失访或因故退出。 本研究已获院医学研究伦理委员会批准。按随机数字表法将研究对象分为对照组与观察组，各40 例。 观察组：男24 例，女16 例；年龄44~82 岁，平均年龄（63.65±7.58）岁；卒中病程5~15 个月，平均卒中病程（9.79±1.26）个月；吞咽障碍病程7~25 d，平均吞咽障碍病程（13.38±2.21）d。 对照组：男23 例，女17例；年龄42~81 岁，平均年龄（63.66±7.55）岁；卒中病程3~16 个月，平均卒中病程（9.77±1.24）个月；吞咽障碍病程5~23 d，平均吞咽障碍病程（13.36±2.23）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规护理。在院期间由专科护士对患者进行发声训练、吞咽训练、张口训练、唇舌运动、摄食指导及饮食管理，用冰棉签刺激软腭、舌根，精心照顾患者生活起居，疏导调节患者心理情绪，解答患者及其家属提出的疑问，出院前1 d 发放图文并茂的宣教手册，出院后第1 个月间隔2 周与患者微信或电话联系1 次，督促患者继续坚持唇舌运动、吞咽训练等。观察组在对照组基础上采用5E 康复模式下延续护理。 首先成立5E 康复延续护理小组，由康复治疗师、专科护士、护士长组成，组织学习5E 康复模式，掌握延续护理内涵；患者出院后，双方通过微信或电话联系，每2 周1 次；每个月上门随访1 次，对患者进行延续护理，包括（1）鼓励（Encourage）。 根据患者身体状况、病情程度、症状表现，将卒中后吞咽障碍原因、影响、危害程度告知患者，引起患者重视；护理人员日常通过微信视频或电话联系患者，主动关心患者，询问患者具体需要，及时给予帮助；并向患者介绍成功案例，以树立起治愈信心。（2）教育（Education）。护理人员根据患者教育水平、宗教信仰、家庭情况、社会背景、年龄等，制定科学的宣教方案，包括饮食指导、自护技能、心理宣教、运动宣教、用药常识等内容，可通过图文手册、短视频或模型演示等方式，向患者宣传科普吞咽功能康复技巧、注意事项，使其形成系统认知，以便于更好的配合康复训练。（3）锻炼（Exercise）。①对于洼田饮水试验Ⅱ级（分两次顺利咽下30 mL温水，无呛咳）患者，向患者及其家属进行饮食指导，以健侧位或坐位为主要摄食体位， 若健侧位摄食，家属端坐于患者健侧， 便于食物顺利运送至咽喉部，以免偏瘫一侧有过多的食物残留；摄食后，鼓励患者空吞咽，以减少食物残留，同时冰刺激咽部，10 min/次，1 次/d，。 ②洼田饮水试验Ⅲ~Ⅳ级（1 次顺利咽下30 mL 温水且有呛咳或者是分多次顺利咽下30 mL 温水且有呛咳）患者，嘱咐家属为患者提供半流食，每餐摄入前将食物捣碎，食用黏性、密度高度一致的稀粥或鸡蛋羹等，循序渐进过渡至普食，摄食30 min/次，结束后要求家属嘱咐患者进行空吞咽，避免食物过多残留；嘱咐家属鼓励、监督患者活动颈部、鼓腮、张口、磕牙、伸舌头、吹气球，冰刺激咽部，15 min/次，2 次/d。 ③洼田饮水试验V 级（30 mL 温水无法全部咽下且呛咳频发）患者，需留置鼻胃管，用温水冲洗清洁鼻胃管，初期200 mL/次，后续视情况增加，并在上门随访时，鼓励、引导患者活动颈部、活动唇舌、张口大笑、吹气球、鼓腮等，同样冰刺激咽部，20 min/次，2 次/d。 待吞咽障碍有所缓解后尝试经口摄食。 （4） 工作（Employment）。 日常微信或电话联系时，多鼓励患者居家劳动，做一些力所能及的家务活，自己尝试洗脸、洗手、刷牙、穿衣、如厕、移动轮椅等操作，从中找寻自我价值，不断提升康复意愿，强化治愈信心。 （5）评估（Estimate）。每次上门随访时，对患者吞咽障碍进行评估，从而为完善后续的吞咽训练提供依据，最大程度上确保患者吞咽训练高效、安全、合理，以提升护理效率，使其早日转归。

1.3 观察指标

（1）遵医行为。 自制调查表评价患者遵医行为依从性，患者能够自觉主动配合用药治疗、康复训练、定期复查等为优；需在医护人员及家人亲友监督或提醒下用药、康复训练、定期复查等为良；不遵医嘱要求康复训练，经常擅自漏服或多服、或停药，不定期复查为差。 优良率=（优+良）/总例数×100%。

（2）吞咽功能。 采用标准吞咽功能评定量表（SSA）[6]对患者干预前后的吞咽功能进行评估，包括①初步检查：呼吸、意识状态、自主咳嗽、咽喉、软腭、唇部闭合、躯干控制等，评分8~23 分。 ②第二部分少量重复饮水，观察喉功能、喉运动、有无喘鸣等，评分5~11 分。 ③第三部分饮水60 mL，观察声音质量、有无哽咽及咳嗽等，评分5~12 分。 总分18~46 分，评估分值越低表明患者吞咽功能恢复越好。

（3）健康韧性。 采用健康坚韧性量表（HRHS）[7]对患者干预前后的健康相关坚韧进行评估， 包括承担（共7 条评价项目）、控制（共14 条评价项目）、挑战（共13 条评价项目）等3 个维度，总共34 条评价项目，各项目评分从低到高1~6 分，总分34~204 分，评估分值越高表明患者健康韧性水平越高。

（4）生活质量。 采用吞咽困难生活质量量表（SWAL-QOL）[8]对患者干预前后的生活质量进行评估，包括①整体状态（共5 条评价项目）：包括睡眠、疲劳。②吞咽症状（共14 条评价项目）。③吞咽相关八大因子（共25 条评价项目）：包括饮食恐惧、进食欲望、进食时间、食物选择、心理健康、吞咽压力、社会功能、语言交流。总共44 条评价项目，各项目评分从低到高1~5 分，总分44~220 分，评估分值越高表明患者生活质量越好。

（5）并发症。 观察患者有无营养不良、肺部感染、呛咳、误吸等并发症。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组遵医行为优良率对比

观察组遵医行为优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组脑卒中合并吞咽障碍患者遵医行为优良率对比[n（%）]

2.2 两组SSA 评分、HRHS 评分、SWAL-QOL 评分对比

干预前，两组SSA 评分、HRHS 评分、SWAL-QOL评分对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组SSA 评分低于干预前，HRHS 评分、SWAL-QOL评分均高于干预前，且观察组SSA 评分低于对照组，HRHS 评分、SWAL-QOL 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组脑卒中合并吞咽障碍患者SSA 评分、HRHS 评分、SWAL-QOL 评分对比[（±s），分]

表2 两组脑卒中合并吞咽障碍患者SSA 评分、HRHS 评分、SWAL-QOL 评分对比[（±s），分]

注：与同组干预前对比，*P＜0.05。

组别SSA 评分干预前 干预后HRHS 评分干预前 干预后SWAL-QOL 评分干预前 干预后对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值30.66±5.77 30.68±5.72 0.015 0.987 19.78±2.32*14.82±2.26*9.685 0.000 118.39±26.25 118.41±25.09 0.003 0.997 130.41±15.75*141.28±15.89*3.072 0.002 125.48±33.13 125.44±32.49 0.005 0.995 155.41±19.88*176.06±22.34*4.367 0.000

2.3 两组并发症对比

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组脑卒中合并吞咽障碍患者并发症发生率对比[n（%）]

3 讨 论

脑卒中病死率随着现代医疗水平提升而有了明显的下降，但大部分幸存的脑卒中患者伴有不同程度吞咽障碍，以进食困难、饮水呛咳为主要表现，长此以往，势必会减弱患者进食欲望，不仅会引起营养不良、肺部感染等并发症，加重治疗负担，而且还会严重降低患者生活质量，影响预后转归。 因此，辅以高效护理，帮助脑卒中患者改善吞咽功能，现实意义重大。

由于本病恢复过程漫长，大部分患者会在各项体征稳定情况下选择居家静养。而居家修养期间的遵医行为是影响患者预后恢复质量的最主要因素。 研究结果显示，观察组患者遵医行为优良率高于对照组（P＜0.05）。 究其原因为，常规护理模式侧重于院内服务，对于院外患者的康复需求缺少关注，加之居家环境、饮食以及用药等各方面的改变，以致于患者遵医行为不高。 而5E 康复模式下延续护理引导家属积极参与其中，协同护理人员从鼓励、教育、锻炼、工作、评估等5 个方面对患者生理、社会、心理进行干预，可系统提升患者认知，激发其主观能动性，使其在家人、医护人员监督及提醒下自觉配合治疗，养成健康行为[9]。研究结果显示，干预后，两组SSA 评分低于干预前，HRHS 评分、SWAL-QOL 评分均高于干预前，且观察组SSA 评分低于对照组，HRHS 评分、SWAL-QOL 评分均高于对照组（P＜0.05）。 究其原因为，5E 康复模式下延续护理通过微信或电话、上门随访等不同形式对患者提供专科医疗服务， 拉进了彼此之间的距离，缩短了彼此之间的信息差，不仅方便护理人员掌握患者病情动态及日常吞咽训练情况，而且还能让各地患者随时向医护人员咨询健康问题，从而为患者实现康复目标提供了强有力的后盾和支撑，有利于患者形成坚韧的品质，缓冲心理应激，提升健康坚韧性水平；5E康复模式下延续护理指导患者科学锻炼，可针对性刺激吞咽中枢，重组神经网络，建立全新的吞咽运动投射区，以促使吞咽功能改善；与此同时，日常鼓励并指导患者进行家务劳动， 有助于患者找到自我价值，重拾康复信心；最后根据吞咽功能评估结果适当调整护理方案，有利于遏制疾病发展，改善生活质量[10]。研究结果还显示，观察组营养不良、肺部感染、呛咳、误吸等并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。究其原因为，5E 康复模式下延续护理指导患者科学康复， 同时充分发挥了家属的提醒及监督作用，最大程度上避免了患者自护不当造成的不良后果，从而降低了相关并发症的发生。

综上所述，5E 康复模式下延续护理能够进一步提升脑卒中合并吞咽障碍患者遵医行为，不仅能够减轻吞咽障碍，改善生活质量，而且还能显著提升患者健康坚韧性水平，使其积极应对疾病，科学预防并发症的发生，以此形成良性循环。