经桡动脉途径行主动脉窦起源的室性心律失常射频消融一例∗

田竞宇 朱正宇 王睿峥 李依瑾 吴剑程 田云丽 黄晶 张岚 田野

患者男性,64 岁,因反复心悸、胸闷2 个月入院。外院动态心电图示24 h室性早搏(简称室早)总数2.6万次,予抗心律失常药物治疗无效。入院12 导联心电图显示室早时QRS波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、a VF 导联上呈R 型,a VR 呈QS 型,aVL呈Qrs型,V1、V2呈rS型,胸前导联V3移形(室早移形早于窦性心律),提示主动脉右窦起源室性心律失常(图1 A)。心脏超声提示升主动脉增宽(38mm),主动脉轻中度返流,余无特殊异常。术前在告知患者股动脉、桡动脉途径利弊后,患者同意使用桡动脉作为进入部位。在确认Allen试验阳性后,采用Seldinger穿刺法对右桡动脉进行穿刺,穿刺成功后,留置套管并造影评估桡动脉走形无明显迂曲,管腔直径约2.8 mm(图2A),续置入8F 动脉鞘管,将J型冠状动脉钢丝送入主动脉窦,提示血管通畅。经桡动脉送入8F盐水灌注消融导管(NAVISTAR WEBSTER)到达主动脉窦(图2B),构建主动脉窦模型(图1C、D),行激动顺序标测提示右冠窦前壁激动领先于体表参考导联45 ms(图1B),单极导联起始部陡直下降(图1B),消融导管在靶点局部碰撞的室早与患者自发早搏形态一致,起搏夺获的室性激动与自发室性心动过速(简称室速)形态一致。经消融导管中空管道造影确认靶点离右冠状动脉开口距离大于10 mm。消融2 s(30 W,45℃,盐水流速17 ml/min)室早消失,巩固消融180 s后,反复心室刺激及静脉注入异丙肾上腺素再次心室刺激,均未诱发室早、室速。术后采用压迫器加压止血(图2C),6 h后拆除压迫器,患者右腕关节活动自如,无特殊不适。随访6个月室早、室速未再发。

图1 室性心动过速的体表心电图与主动脉窦电解剖激动标测图

图2 经桡动脉送入消融导管到达主动脉窦的X 线影像及术后常规加压包扎

讨论 主动脉窦起源室性心律失常是临床上常见的特发性室性心律失常之一,采用股动脉途径消融主动脉窦室性心律失常已是一项较为成熟的射频消融技术,其消融成功率较高,股动脉途径是治疗该类室性心律失常的常规操作途径。但股动脉穿刺有导致动静脉瘘、假性动脉瘤、血栓形成等并发症风险。股动脉穿刺术后常采用局部加压包扎或血管缝合器等方法,术后压迫止血如力度过重可引起迷走反射;压迫点不准确导致局部血肿;长时间加压和局部下肢制动增加静脉血栓栓塞风险;穿刺有导致假性动脉瘤、动静脉瘘等可能;血管缝合器虽然减少了局部压迫的时间,但其发生相关并发症的风险与局部压迫止血相似,并且还显著增加患者医疗费用。

经桡动脉途径是冠状动脉介入诊疗的首选路径,术后患者能尽早下床活动肢体,并避免股动脉穿刺相关严重并发症。由于桡动脉较股动脉管径细小,在局部刺激下容易发生痉挛,故较少在心律失常射频消融中运用。但是在下肢动脉严重钙化迂曲、主动脉缩窄等特殊情况下,经桡动脉路径则成为心律失常射频消融治疗导管重要替代路径。术中轻柔操作可减少桡动脉痉挛的发生率,如果发生桡动脉痉挛,可使用钙通道阻滞剂、尼可地尔、硝酸甘油等缓解桡动脉痉挛。

目前国内外学者已经应用桡动脉途径成功行左侧旁道并房室折返性心动过速的射频消融。并对26例左侧房室旁道患者术前应用超声评估桡动脉内径大于2.5 mm 后采用桡动脉途径射频消融治疗取得良好效果[1－2]。亦有研究对30例分支型室速患者采用桡动脉途径消融成功[3]。

本例先通过造影评价了桡动脉内径的大小,用J型冠状动脉导引钢丝送入主动脉窦,可初步评估血管通畅度,避免导管盲目行进以及多部位造影增加造影剂肾损伤风险;在未使用长鞘保护情况下,桡动脉提前注入硝酸甘油,术中轻柔、缓慢操作,本病例未发生桡动脉痉挛现象。在主动脉窦底标测时同一方向旋转导管不宜超过720°,如旋转阻力较大时则要顺转同时配合逆钟向旋转导管充分细致的标测找到靶点后再酌情行射频消融治疗。

本例仅仅在主动脉窦内操作,不需要跨瓣膜到左室内进行标测与消融,大幅度减少了导管操作的幅度与难度。导管在主动脉窦底只需要轻轻的摆动、控弯、旋转等就可以完成主动脉窦的建模以及室早的标测及消融。因此,经桡动脉途径行主动脉窦底起源室早及室速的标测与消融完全是可以实现的。

本例通过造影评估桡动脉直径方便快捷,置入8F动脉鞘过程顺利,用J型冠状动脉钢丝探索血管入路有无严重迂曲的方法也较为简洁、实用,术中及术后患者无血管痉挛、血肿、神经损伤等并发症,术后压迫止血时间与普通6F鞘管相似。如担心桡动脉痉挛,可预先用硝酸甘油扩张血管,并置入中、长鞘对桡动脉易发生痉挛的中远段进行保护。如患者为女性且体重较低,桡动脉偏小,不能置入8F的动脉鞘时可以置入7F动脉鞘,送入4 mm 非盐水灌注导管进行主动脉窦建模、标测及消融。