地佐辛联合罗哌卡因局部麻醉下行经皮肾镜碎石取石术的临床应用

张慧铭 周玲 史晶 吴浩明 林云

【摘要】 目的 探討地佐辛联合罗哌卡因局部麻醉下行经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）的临床应用效果。方法 选取大余县人民医院2022年8月—2023年2月收治的40例肾结石患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组各20例。对照组采用全麻插管，观察组采用地佐辛联合罗哌卡因局部麻醉，对比2组血流动力学、应激反应、疼痛程度、术后恢复情况、结石清除率。结果 手术开始10 min，观察组心率、收缩压、舒张压低于对照组（P<0.05）；术后24 h，观察组肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、皮质醇（cortisol，Cor）低于对照组（P<0.05）；术后1 h、6 h、24 h，观察组视觉模拟评分法（visual analogus scale，VAS）评分低于对照组（P<0.05）；观察组术后肛门排气时间、下床时间、住院天数短于对照组（P<0.05）；2组结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 地佐辛联合罗哌卡因局部麻醉下行PCNL不影响结石清除率，能减轻患者血流动力学波动和围术期应激反应、术后疼痛程度，加快患者康复。

【关键词】 经皮肾镜碎石取石术；地佐辛；罗哌卡因；局部麻醉

Clinical application of dizocine combined with ropivacaine under local anesthesia for lithotomy under percutaneous nephrolithotripsy

Zhang Huiming，Zhou Ling，Shi Jing*，Wu Haoming，Lin Yun. Dayu County People's Hospital，Ganzhou，Jiangxi 341500

【Abstract】 Objective To investigate the effect of dizocine combined with ropivacaine under local anesthesia under percutaneous nephrolithotripsy （PCNL）. Methods A total of 40 patients who were scheduled for PCNL in Dayu county people's hospital from August 2022 to February 2023 were selected as the study subjects， and the random number table method was divided into control and observation groups， 20 patients each. The control group was intubated with general anesthesia， and the observation group received local anesthesia with dizocine combined with ropivacaine， contrasting hemodynamics， stress responses， pain level， and postoperative recovery. Results At the beginning of the surgery for 10 minutes， the heart rate， systolic blood pressure， and diastolic blood pressure in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. 24 hours after surgery， the levels of epinephrine （E）， norepinephrine （NE）， and cortisol （Cor） in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores of the observation group at 1 hour， 6 hours， and 24 hours after surgery were lower than those of the control group （P<0.05）. The postoperative anal exhaust time， bedtime， and hospitalization days in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in stone clearance rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Dizosin combined with ropivacaine under local anesthesia does not affect the stone clearance rate of PCNL， and can reduce hemodynamic fluctuations， perioperative stress response， postoperative pain level， and accelerate recovery in patients.

【Key Words】 Percutaneous nephrolithotomy； Dezocine；Ropivacaine； Local anesthesia

中图分类号：R692.4        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）34-0065-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.021

肾结石是泌尿外科常见的疾病之一，多数需行经皮肾镜碎石取石术（PCNL）治疗。该术式通过建立经皮肾操作通道，用气压弹道或钬激光击碎结石，并将结石冲出体外，可以迅速有效地去除结石[1]。传统经皮肾镜碎石取石术多需在椎管内麻醉或全身麻醉下进行。随着人口老龄化加速，老年患者数量增加，较多患者合并有心脑肺等疾病，部分患者因无法耐受传统麻醉而无法行手术治疗，临床需为此类患者探寻更适合的麻醉方法[2]。地佐辛是一种镇痛药，通过与κ-受体结合产生脊髓效应，具有较强的镇痛效果；罗哌卡因是长效局部麻醉剂，被临床广泛用于手术疼痛管理和局部麻醉[3]。本研究旨在分析地佐辛联合罗哌卡因局部麻醉下行PCNL的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取大余县人民医院2022年

8月—2023年2月收治的40例肾结石患者为研究对象，以随机数字表法分为2组。对照组20例，男性11例，女性9例；年龄23～75岁，平均年龄（49.84±5.66）岁；体质量指数18.1～26.2 kg/m2，平均体质量指数（22.03±0.89）kg/m2；发病位置，左侧12例，右侧8例；结石直径3.0～5.7 cm，平均结石直径（4.06±0.43）cm；单发结石11例，多发结石9例。观察组20例，男性13例，女性7例；年龄21～77岁，平均年龄（50.19±5.23）岁；体质量指数18.7～26.0 kg/m2，平均体质量指数（21.99±0.83）kg/m2；发病位置，左侧14例，右侧6例；结石直径3.1～5.8 cm，平均结石直径（4.56±0.41）cm；单发结石10例，多发结石10例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究经该院医学伦理委员会审批后进行。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册：2011版》[4]中肾结石诊断标准，经泌尿系统彩超、CT、静脉肾盂造影或腹部平片确诊；（2）首次发病；（3）符合PCNL指征；（4）精神、认知功能正常。

排除标准：（1）有严重的肾积水、肾盂积脓；（2）合并先天性尿道畸形；（3）合并严重急性泌尿系统感染；（4）合并系统性疾病；（5）不能配合及不愿接受局部麻醉手术者。

1.3 方法 对照组采用全麻插管，术前禁水6 h，禁食8 h，以0.02 mg/kg咪达唑仑（宜昌人福药业，国药准字H20065729）、2 μg/kg芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H42022076）诱导插管，吸氧3 min，静脉注射0.5 mg/kg阿曲库铵（上海恒瑞医药，国药准字H20061298）维持肌松，插管，微量泵入0.5 mg/kg阿曲库铵、100 μg/（kg·min）异丙酚（西安力邦制药，国药准字H20010368）。

观察组采用地佐辛联合罗哌卡因局部麻醉，在手术开始前30 min肌注100 mg地佐辛（扬子江药业，国药准字H20080329），协助患者取膀胱截石位，利多卡因胶浆行尿道黏膜表面麻醉，留置输尿管导管，更换为俯卧位，150 mg的0.5%罗哌卡因（成都天台山制药，国药准字H20052666）加入20 mL质量分数0.9%的氯化钠注射液稀释，通过7号长针头行局部浸润麻醉。

2组麻醉后在B超引导下穿刺，穿刺成功后，置入斑马导丝，顺导丝用经皮肾套件筋膜扩张器循序扩张通道至F18，置入经皮肾剥皮鞘通道，输尿管镜或肾镜进镜，找到结石，用气压弹道或钬激光击碎结石后取出结石，患侧输尿管内留置输尿管支架管，留置肾造瘘管，术毕。

1.4 观察指标 （1）血流动力学。麻醉诱导前、手术开始10 min，采用血流动力学监测平台（PulsioFlex）检测患者心率、收缩压、舒张压。（2）应激反应。分别于麻醉诱导前、术后24 h，采集患者2 mL空腹静脉血，以3 500 r/min（半径12 cm）离心15 min，使用全自动生化分析仪，以酶联免疫吸附法测定肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）水平，以放射免疫法测定皮质醇（Cor）水平。（3）疼痛程度。术后1 h、6 h、24 h，使用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，得分范围为0～10分，评分越高代表疼痛程度越严重。（4）术后恢复情况。统计术后肛门排气时间、下床时间、住院天数。（5）结石清除率。术后复查腹部平片或腹部CT检查显示残留结石直径<2 mm为结石已清除。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血流动力学比较 麻醉诱导前，2组心率、收缩压、舒张压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；手术开始10 min，观察组心率、收缩压、舒张压低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 2组应激反应比较 麻醉誘导前，2组E、NE、Cor水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后24 h，观察组E、NE、Cor水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 2组疼痛程度比较 观察组术后1 h、6 h、44 h时的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 2组术后恢复情况比较 观察组术后肛门 排气时间、下床时间、住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 2组结石清除率比较 观察组结石清除率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

肾结石是一种常见的疾病，如果不及时治疗，最终可能导致慢性肾病和肾衰竭。PCNL目前是肾结石患者的一线治疗方法，安全性和有效性较高。传统的椎管内麻醉或全身麻醉，由于手术、麻醉因素、术后伤口疼痛等各种创伤应激反应，可导致细胞免疫功能下降，对术后恢复造成影响[5]，加之部分患者不能耐受，临床亟需探讨适宜的麻醉方法。

地佐辛作为一种新型的强效合成阿片类镇痛药，主要用于中重度镇痛，其特点为完全激活κ-受体，脊髓镇痛，轻度镇静和呼吸抑制。罗哌卡因是用于局部神经阻滞给药的首选药物，其作用持续时间长，并且心脏和中枢神经系统毒性小。研究表明，地佐辛和罗哌卡因局部浸润麻醉能显著抑制手术患者疼痛因子的分泌，减轻术后应激反应，减少免疫功能波动，有助于促进术后恢复，有术前准备简单，无需肠道准备，术后即刻下床、即刻进食等优点[6]。本研究显示，手术开始10 min，观察组心率、收缩压、舒张压低于对照组，术后24 h，观察组E、NE、Cor水平低于对照组（P<0.05），说明地佐辛联合罗哌卡因局部麻醉能减轻患者血流动力学波动和围术期应激反应。分析原因，地佐辛可以通过脊髓μ受体激动剂激活和去甲肾上腺素再摄取抑制来减轻热和机械痛过敏，缓解应激反应，稳定血流动力学，还可以通过影响NK细胞、CD4+细胞、CD8+细胞和树突状细胞的活性来调节免疫功能，利于减小应激刺激[7]；罗哌卡因通过钠通道非依赖性线粒体功能障碍和氧化应激抑制减轻应激反应[8]。本研究中，观察组术后1 h时、术后6 h时、术后24 h时VAS评分低于对照组（P<0.05），可见地佐辛联合罗哌卡因局部麻醉能减轻疼痛，可能是因为地佐辛阻止强啡肽与伤害性信息传递中枢通路中的脊髓κ-受体结合，从而产生镇痛作用[9]。罗哌卡因镇痛机制可能与阻断神经冲动向中枢神经系统的传递，从而减弱中枢神经系统对痛觉的敏感性，减轻手术疼痛有关[10]。观察组术后恢复情况优于对照组（P<0.05）；2组结石清除率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。说明地佐辛联合罗哌卡因局部麻醉在不影响结石清除效果的同时，可有效促进患者术后恢复。

综上所述，地佐辛联合罗哌卡因局部麻醉下行经皮肾镜碎石取石能够满足手术需要，麻醉效果好，安全有效，能减轻患者血流动力学波动、围术期应激反应、术后疼痛程度，值得推广。

参考文献

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（收稿日期：2023-09-20）