60例前置胎盘孕妇临床特点及剖宫产术后出血危险因素分析

杨小苗

【摘要】 目的 探究前置胎盘（placenta previa，PP）孕妇临床特点及剖宫产术后出血的危险因素。方法 回顾性分析2017年1月—2022年12月于芮城县人民医院产科行剖宫产术的60例PP孕妇，将孕妇分为凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）组25例和普通前置胎盘（PP）组35例，再根据产后出血量分为出血组22例（出血量≥500 mL）与非出血组38例（出血量<500 mL），选取同期体检正常孕妇25名为对照组。回顾分析60例PP孕妇的临床基本信息、临床特征，采用多因素Logistic回归分析造成PP孕妇剖宫产术后出血的危险因素。结果 孕妇剖宫产、胎盘粘连、胎盘植入、产前及产后出血、輸血、产前出血人数、子宫切除占比由高至低为PPP组>PP组>对照组（P<0.05），终止妊娠孕周由短至长为PPP组PP组>对照组（P<0.05），产前出血时间由早至晚为PPP组>PP组>对照组（P<0.05），出血量由多至少为PPP组>PP组>对照组（P<0.05）。单因素分析结果显示，PPP组和PP组孕妇在流产或宫腔操作次数、剖宫产史、前置胎盘类型、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘附着部位比较差异具有统计学意义（P<0.05）。多因素分析结果显示，流产或宫腔操作次数、剖宫产史、完全性前置胎盘、胎盘植入及胎盘附着前壁均是造成PP孕妇剖宫产术后出血的独立危险因素（OR>1，P<0.05）。结论 前置胎盘尤其是凶险性前置胎盘会显著提高剖宫产率，产前出血早，增加产时和产后的并发症；产后出血是前置胎盘最为严重的并发症；前置胎盘危险因素有流产或宫腔操作次数、剖宫产史、完全性前置胎盘、胎盘植入及胎盘附着前壁。

【关键词】 前置胎盘；剖宫产；产后出血

中图分类号：R714.56         文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）34-0062-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.020

前置胎盘（PP）是指妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口[1]。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一。凶险性前置胎盘（PPP）是指孕妇有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原剖宫产瘢痕处。前置胎盘与子宫内膜损伤或病变、宫腔手术史、多次流产史、剖宫产史和辅助生殖技术等有关[2]，近年来其发病率不断升高，国内发病率为0.24%～1.57%，国际发病率为0.3%～0.5%[3]。前置胎盘常表现为孕晚期无痛性出血，易引起植入性胎盘、产后出血、早产、凝血功能异常等并发症，是围生期急诊子宫切除的重要原因，严重威胁母婴生命安全[4-5]。本研究回顾性分析芮城县人民医院收治的60例PP孕妇的临床基本信息，总结PP孕妇的临床特征，并对造成PP孕妇剖宫产术后出血的影响因素进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月—2022年12月于芮城县人民医院产科行剖宫产术的60例PP孕妇，将孕妇分为凶险性前置胎盘（PPP）组25例和普通前置胎盘（PP）组35例，再根据产后出血量分为出血组22例（出血量≥500 mL）与非出血组38例（出血量<500 mL），选取同期体检正常孕妇25名为对照组。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：单胎，孕妇分娩周期均≥20周；孕妇及其家属知情同意本研究，并签署知情同意书。

排除标准：合并精神类疾病、重度子痫前期或沟通有障碍的孕妇；双胎；孕妇分娩周期均<20周。

1.2 方法 依据《前置胎盘的诊断与处理指南（2020）》[6]进行PP的诊断及分类，分为2类。（1）前置胎盘。胎盘完全或部分覆盖子宫颈内口，包含以往的完全性和部分性PP。（2）低置胎盘。胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距子宫颈内口的距离<20 mm，包括既往的边缘性PP，通过最后1次检查确定分型。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对本次研究数据进行统计学分析，计数资料用百分比表示，行χ2检验，计量资料以x±s表示，行t检验，单因素分析后差异有统计学意义的指标行非条件Logistic多元逐步回归分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PP组、PPP组及对照组前置胎盘临床特征比较 PP组、PPP组孕妇剖宫产、胎盘粘连、胎盘植入、产前及产后出血、输血、产前出血人数、子宫切除占比均高于对照组，且PPP组高于PP组（P<0.05）；PP组、PPP组终止妊娠孕周短于对照组，且PPP组短于PP组（P<0.05）；PP组、PPP组手术持续时间长于对照组，且PPP组长于PP组（P<0.05）；PP组、PPP组产前出血时间均早于对照组，且PPP组早于PP组（P<0.05）；PP组、PPP组出血量均大于对照组，且PPP组大于PP组（P<0.05），见表1。

2.2 PP孕妇剖宫产术后出血单因素分析 2组孕妇流产或宫腔操作次数、剖宫产史、前置胎盘类型、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘附着部位比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 赋值 将具有统计学意义的单因素作为自变量，以产后出血作为因变量，进行赋值，见表3。

2.4 PP孕妇剖宫产术后出血多因素分析 多因素分析结果显示，流产或宫腔操作次数、剖宫产史、完全性前置胎盘、胎盘植入及胎盘附着前壁均是造成PP孕妇剖宫产术后出血的独立危险因素（OR>1，P<0.05），见表4。

3 讨论

3.1 前置胎盘临床特征 PP是一种严重的妊娠期并发症，不同类型PP具有相应的临床表现（如无痛性阴道流血）、终止妊娠方式及妊娠结局[7-8]。本研究发现，PP组、PPP组孕妇剖宫产、胎盘粘连、胎盘植入、产前及产后出血、输血、产前出血人数、子宫切除占比均高于对照组，且PPP组高于PP组（P<0.05）；PP组、PPP组终止妊娠孕周短于对照组，且PPP组短于PP组（P<0.05）；PP组、PPP组手术持续时间长于对照组，且PPP组长于PP组（P<0.05）；PP组、PPP组产前出血时间均早于对照组，且PPP组早于PP组（P<0.05）；PP组、PPP组出血量均大于对照组，且PPP组大于PP组（P<0.05）。表明PP尤其是PPP会显著提高剖宫产率，产前出血早，导致产时和产后的并发症增加。PP组在孕26周时、PPP组在孕13周时开始出现阴道出血，表明产前出血时间与胎盘位置有关，即胎盘下缘越靠近宫颈口，出血发生时间越早，随着妊娠周期不断延长，靠近子宫下段及宫颈内口的胎盘在子宫下段伸展牵拉过程中，易与附着的子宫壁发生错位剥离，引起血窦破裂出血。PPP胎盘附着位置异常，导致胎盘植入及产后出血率提高，合并胎盘植入易发生休克、弥漫性血管内凝血（dessiminated intiavascular coagulation，DIC）、子宫切除等不良妊娠结局[9]。

3.2 PP孕妇剖宫产术后出血的危险因素 随着产科技术不断发展，PP诊断及治疗技术明显提高，延长了孕妇妊娠时间，降低产后出血量及子宫切除率，改善了母婴结局。但剖宫产产后出血发生率仍较高，常引起失血性休克、DIC等并發症，甚至需切除子宫以止血。本研究Logistic多因素分析结果显示，流产或宫腔操作次数、剖宫产史、完全性前置胎盘、胎盘植入及胎盘附着前壁均是造成PP孕妇剖宫产术后出血的独立危险因素（OR>1，P<0.05）。多次宫腔操作及分娩会导致子宫内膜基底层受损，发生血液供给障碍，前置胎盘及胎盘粘连以此为基础，延伸胎盘发育面积及附着深度，导致胎盘植入[10]，而粘连、植入的胎盘无法自然剥离，需人工清除植入子宫肌层的胎盘组织，从而造成出血量增加；胎盘广泛植入者需行子宫切除，导致出血增加；剖宫产术后会形成瘢痕子宫，瘢痕愈合后存在凹陷，孕囊着床后形成瘢痕妊娠，胎盘极易附着于瘢痕部位，形成PPP，羊水会通过胎盘剥离创面进入血窦，引发急性DIC，提高产妇术后凝血障碍性大出血发生率[11]。故临床应重视多次宫腔操作、既往有剖宫产史对术后出血的影响。完全性前置胎盘附着于子宫前壁下段，壁层局部肌层菲薄，胎盘娩出后收缩力低，血窦无法正常关闭，导致出血量增加[12]。

综上所述，前置胎盘尤其是凶险性前置胎盘会显著提高剖宫产率，导致产前出血早、孕周短、出血量大、手术时间长，胎盘粘连、胎盘植入、产后出血及子宫切除率高。产后出血是前置胎盘最为严重的并发症。造成前置胎盘的危险因素有流产或宫腔操作次数、剖宫产史、完全性前置胎盘、胎盘植入及胎盘附着前壁。

参考文献

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（收稿日期：2023-09-28）