应用腹腔镜下直肠侧方膜解剖完整全直肠系膜切除根治术治疗直肠癌的临床效果

李冬盛 朱宏亮 易伟 谢先强 李季阳

【摘要】 目的 探討应用腹腔镜下直肠侧方膜解剖完整全直肠系膜切除根治术治疗中下段直肠癌的临床效果。方法 选取2019年3月—2021年9月中国人民解放军联勤保障部队第九八医院收治的60例男性中下段直肠癌（rectal cancer，RC）患者作为研究对象，随机将患者分为A组和B组，各30例。A组采用腹腔镜下直肠侧方膜解剖完整全直肠系膜切除根治术（total mesorectal excision，TME），B组采用常规腹腔镜全直肠系膜切除根治术，对比2组术中外科指标、术后恢复指标、尿动力指标水平及并发症发生率。结果 A组手术时间、术中出血量低于B组，自由尿流率、排尿量高于B组（P<0.05）；A组术后住院时间、排气和恢复进食时间、第1天盆腔引流量、拔除盆腔引流管时间和术后尿管拔除时间均短于B组，残尿量低于B组（P<0.05）；2组排尿障碍及勃起功能障碍发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜下直肠侧方膜解剖完整全直肠系膜切除术对RC患者的治疗效果显著，可加快患者康复速度，促进患者生活质量改善，值得临床借鉴。

【关键词】 直肠癌；腹腔镜；直肠侧方膜解剖完整；全直肠系膜切除根治术

Clinical effect of complete total mesorectal excision with lateral rectal membrane anatomy under laparoscopy for rectal cancer

Li Dongsheng，Zhu Hongliang，Yi Wei，Xie Xianqiang，Li Jiyang. The No.908 Hospital of Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army，Nanchang，Jiangxi 330000

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic complete total mesorectal excision with lateral rectal membrane anatomy for middle and lower rectal cancer. Methods A total of 60 male patients with middle and lower rectal cancer（rectal cancer，RC）who were treated in the no.908 hospital of joint logistics support force of the chinese people's liberation army from March 2019 to September 2021 were selected and randomly divided into group A and group B，30 cases in each group.Group A underwent laparoscopic rectal lateral membrane dissection and complete total mesorectal excision（total mesorectal excision，TME）. Radical surgery，group B underwent conventional laparoscopic total mesorectal excision radical surgery. The operation time，intraoperative blood loss，number of lymph nodes obtained，hospitalization time，exhausting and eating recovery time，pelvic drainage volume on the first day，time of pelvic drainage tube removal and postoperative urinary catheter removal time were compared between the two groups. Flow rate， urine output，residual urine volume， and postoperative complications. Results The average operation time and intraoperative blood loss of group A were lower than those of group B，while the free urine flow rate and voided volume were higher than those of group B（P<0.05）. The pelvic drainage volume on the first day，the time of removing the pelvic drainage tube and the postoperative urinary catheter removal time were all shorter than those in group B，and the residual urine volume was lower than that in group B（P<0.05）. There was no significant difference between group A and group B in the IPSS and IIEF-5 （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic total rectal and mesenteric resection with complete anatomy of the lateral rectum membrane has a significant therapeutic effect on patients with RC，and can promote the recovery of patients，which is worthy of clinical reference.

【Key Words】 Rectal cancer； Iaparoscopy； Anatomically intact lateral membrane of the rectum； Total mesorectal excision radical operation

中图分类号：R574.63        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）34-0049-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.016

直肠癌属于临床常见消化系统肿瘤之一，常发于男性群体，是恶变程度极高的消化道肿瘤[1]。其发病率在男性癌症中位居第4位，约占全部恶性肿瘤的15%。手术是目前临床治疗直肠癌的主要方式，包括根治性手术和姑息性手术。既往多行开腹切除根治术，随着医疗技术的发展，腹腔镜下直肠癌根治手术已成为临床直肠癌手术的主流术式，取得了较为满意的治疗效果。全直肠系膜切除根治术（TME）属于根治性手术常用术式之一，能够大规模清扫淋巴结、扩大切除范围，具有远处转移风险小、复发率低、生存时间长等优势[2]。临床实践证实，中下段直肠系膜因被盆丛神经包绕，术中操作不当容易引起盆丛神经损伤，严重影响患者排尿、勃起和射精功能[3]。直腸侧方膜解剖是一种新型的直肠系膜游离入路方式，该入路方式能够完整地保护盆丛神经，减少术中损伤及术后盆丛神经并发症的发生，对于提高TME手术质量有明显帮助[4-5]。本研究选择60例中下段RC患者为研究对象，旨在为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—2021年9月中国人民解放军联勤保障部队第九八医院收治的60例男性中下段直肠癌患者作为研究对象，随机将患者分为A组和B组，各30例。A组年龄40～64岁，平均年龄（52.15±2.02）岁；发病至确诊时间10～60 d，平均时间（22.00±2.02）d。B组年龄40～65岁，平均年龄（51.44±2.11）岁；发病至确诊时间12～58 d，平均时间（23.00±2.02）d。2组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：符合《NCCN 结肠癌指南（2020年版）》[6]中关于诊断、分期和治疗方案推荐标准，手术指征和操作方法标准参考《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（2018年版）》[7]；术前病理明确诊断为直肠癌，具有腹腔镜手术指征；肿瘤下缘距齿状线2～5 cm；无凝血功能障碍；能耐受手术；患者及其家属对本研究知情同意，并签署知情同意书；接受随访。

排除标准：合并肿瘤诱发梗阻、穿孔行急诊手术者；经术前检查或术中探查见肿瘤已广泛侵犯直肠周围组织器官或存在远处转移者；排尿功能、性功能障碍者；糖尿病患者；术前已行辅助放疗、化疗治疗者。

1.2 方法 B组采用常规腹腔镜全直肠系膜切除根治术。手术体位取截石位，适量垫高患者骶尾部，予以人工气腹压力，超声刀游离直肠系膜、乙状结肠系膜，从乙状结肠右侧腹膜切入，切开右侧腹膜至返折处，切开乙状结肠系膜，分离出肠系膜下动脉及静脉，距肠系膜下动脉根部1.0 cm处结扎并切断血管，注意保护呈银白色的腹主动脉神经丛及上腹下神经丛，切除周围淋巴结缔组织，分离腹膜时尽量保留疏松结缔组织。显露左侧输尿管，切开乙状结肠左侧腹膜，完整分开肠系膜与腹膜，术中切除邓氏筋膜，于骶前间隙游离直肠，注意直肠前壁与精囊游离分离，锐性分离下腹神经和骶前血管前方，切断尾骨韧带及侧面腹膜，直达盆底，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部，保持结肠切缘距离肿瘤至少10 cm、直肠远切端至少2 cm。置入吻合器底钉座，重建消化道，避免吻合后张力过大，检查密闭性，放置引流管，确认无误后关腹术毕。

A组采用腹腔镜下直肠侧方膜解剖完整全直肠系膜切除根治术。手术体位取截石位，适量垫高患者骶尾部，予以人工气腹压力，在腹膜返折最低处切开腹膜，助手往膀胱方向适当牵拉以保持张力，用电钩小心分离，进入邓氏筋膜后叶与直肠间的间隙，沿该层面往下分离至需要切除的直肠的相应水平。完整保留邓氏筋膜前、后叶，分离过程中避免过度牵拉。采用膜解剖技术分离直肠侧间隙和直肠后方间隙，再分离直肠前方间隙，横断邓氏筋膜前叶后，找到直肠前侧方间隙，切断直肠骶骨筋膜，以此为导向将整个侧方间隙完全分离至盆底。最后在肿瘤远端切断肠管，保持结肠切缘距离肿瘤至少10 cm、直肠远切端至少2 cm。置入吻合器底钉座，重建消化道，避免吻合后张力过大，检查密闭性，放置引流管，确认无误后关腹术毕。

2组术后均予以补液，抗感染，化疗，纠正贫血，维持水解质平衡等治疗。

1.3 观察指标 （1）术中外科指标。记录2组手术时间、术中出血量及获取淋巴结数目。（2）术后恢复指标。记录2组术后住院时间、排气和恢复进食时间、第1天盆腔引流量、术后尿管拔除时间及拔除盆腔引流管时间。（3）尿动力指标。于术后2周评价2组患者排尿量、残尿量、自由尿流率。（4）并发症。于术后第4周，采用国际前列腺症状评分表（international prostate symptom score，IPSS）评估排尿功能障碍[8]。该表包括7个项目，每项0～5分，评分0～7分代表轻度排尿功能障碍，8～19分代表中度排尿功能障碍，20～35分代表重度排尿功能障碍。采用国际勃起功能评分表（international index of erectile function-5，IIEF-5）评估勃起功能障碍[9]。该表涵盖勃起与维持勃起自信程度、插入阴道次数、性交满足次数等5个方面，每项0～5分。综合得分≥22分表示勃起功能正常，12～21分表示轻度障碍，8～11分表示中度障碍，<7分表示重度障碍。射精功能评价分为Ⅰ级—Ⅲ级。射精量正常为Ⅰ级；逆行射精，存在射精功能障碍为Ⅱ级；完全无射精为Ⅲ级。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件包处理数据，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术中外科指标比较 A组手术时间、术中出血量低于B组（P<0.05），术中获取淋巴结数目对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 2组术后恢复指标比较 A组术后住院时间、排气和恢复进食时间、第1天盆腔引流量、拔除盆腔引流管时间和术后尿管拔除时间均短于B组（P<0.05），见表2。

2.3 2组尿动力指标比较 术后2周，A组自由尿流率、排尿量高于B组，残尿量低于B组（P<0.05），见表3。

2.4 2组并发症发生率比较 2组排尿障碍及勃起功能障碍发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一，临床目前以手术治疗为主，且TME术为主流术式，该术式在直视下进行锐性分离，以保证盆筋膜脏层的完整。尽管临床证实其疗效等同于开腹手术，但患者容易出现排尿功能障碍和勃起功能障碍[10]。随着膜解剖理念、3D腹腔镜的逐渐发展，TME术经过不断改良，减少了术中对盆腔自主神经和血管神经束的损伤，发展为最为有效减少上述并发症的治疗方式。

本研究结果显示，A组手术时间、术中出血量低于B组（P<0.05），术中获取淋巴结数目2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。分析原因为A组以膜解剖为标志进行分离，解剖层次清晰，各血管神经显示清楚，按步骤程序化完成手术，故手术时间及术中出血量少于B组；2种术式在术中均高度关注淋巴结获取的数目，避免肿瘤复发及转移，故在淋巴结获取数目上差异无统计学意义。A组术后住院时间、排气和恢复进食时间、第1天盆腔引流量、拔除盆腔引流管时间和术后尿管拔除时间均短于B组（P<0.05）。分析原因可知，A组手术时间短且术中出血量少，术后不易诱发应激反应；术中对肠管的干扰较轻，故肠管炎症水肿程度轻、渗液较少，肠管功能恢复更快，可使患者尽早下地活动，进而提前排气和恢复进食时间，可尽早拔除导尿管；腹腔渗液少，术后盆腔引流量少，故可提前拔除盆腔引流管时间，进而缩短住院时间；术中出血量少，无贫血及营养不良等并发症，更有利于术后相关住院指标的恢复。

文曰等[10]的研究显示，全直肠系膜切除根治术后仍存在并发症发生的风险，且大多数情况下其严重程度难以估计。其中，术后尿潴留及勃起功能障碍是全直肠系膜切除根治术术后最易忽略的并发症。术后尿潴留多因手术时上尿管后前列腺充血水肿所致，加之大部分病人并发有前列腺增生。术后勃起功能障碍也易被忽视，大多数病人误认为该障碍是受手术创伤大、身体状态不佳的影响所致。关注术后尿潴留及勃起功能障碍，对改善男性患者生活质量意义重大。排尿障碍及勃起功能障碍常常是术中盆丛神经损伤而导致。A组采用腹腔镜下直肠侧方膜解剖完整全直肠系膜切除根治术，经直肠前侧方间隙将整个侧方间隙完全分离至盆底，有效保护盆丛和血管神经束，充分显露了盆腔神经丛[11-12]。在腹膜反折下，邓氏筋膜侧方的前上方有间隙存在，后下方是直肠骶骨筋膜的融合区，故从上向下较从下向上更便于进行手术分离、止血等操作。盆丛以及直肠侧间隙存在众多神经和血管，间隙致密，分离较为困难，易出血。直肠侧方膜解剖完整全直肠系膜切除根治术术中出血少、解剖清晰，但无法避免出现神经的轻微牵拉损伤，而该神经支配大小便意及阴茎勃起功能。B组术式解剖层析欠清晰，神经显露不充分，术中神经无法得到有效保护，损伤风险明显增加，继而易出现膀胱括约肌、逼尿肌收缩及勃起射精功能障碍，故并发排尿障碍及勃起功能障碍例数多于A组。

综上所述，腹腔镜下直肠侧方膜解剖完整全直肠系膜切除根治术可促进直肠癌患者康复，降低男性患者术后排尿障碍及勃起功能障碍发生率，值得临床推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2023-09-26）