医用几丁糖治疗不可复性关节盘前移位患者临床疗效及生活质量分析

崔 静 张智玲

1 天津市口腔医院口腔颌面头颈外科，南开大学医学院（天津 300041）2 天津市口腔医院咬合及颞下颌关节病科，南开大学医学院（天津 300041）

作为现如今相对典型的口腔方面的疾病和多发病之一，颞下颌关节紊乱病已然被世界卫生组织明确为关乎人类健康的主要口腔疾病之一。该病的诱因较为多样，现阶段国内学者多认为其是典型的多因素疾病之一，可能与心理状态、损伤、关节局部解剖异常、咬合关系紊乱、自身免疫等多种因素有关［1］。该病可分为咀嚼肌紊乱类型、结构紊乱类型以及骨关节类型等几种形式。颞下颌关节盘移位是颞下颌关节结构紊乱类型中较为典型的疾病，临床方面也佐证了颞下颌关节盘前移位作为多发，根据张口时盘-髁关系是否能恢复正常，分为可复性关节盘前移位和不可复性关节盘前移位［2］。后者主要在15～45岁者中最为多见，同时以女性患者居多，而不可复性关节盘前移位患病可能性达到35.7%。

颞下颌关节腔内药物注射是目前治疗颞下颌关节紊乱病常用的保守方法，治疗的目的是缓解关节区疼痛及开口受限、防止软骨和软骨下骨进一步破坏，恢复关节功能、提高生活质量。而不可复性关节盘前移位不仅存在关节盘的移位情况，同时关节还可能有增生、粘连等各种问题。以往的颞下颌关节腔注射的方式对于该病可以起到一定的缓解疼痛和张口受限的效果，但容易复发，远期的干预效果并不理想。

这几年，医用几丁糖开始被关注和应用，特别是关节疾病方面的使用。相关研究［3-4］指出，该药具有良好的缓吸收性及黏弹性，关节腔内注射医用几丁糖使其直接作用于局部，可以保证药物长时间停留于患者关节腔持久发挥作用，促进软骨修复。目前，医用几丁糖在膝骨关节炎、妇产科［5-7］等方面应用较多，其临床效果较好，但在颞下颌关节应用较少。本研究分析医用几丁糖药剂在干预不可复性关节盘前移位的疗效和对患者的生活质量改善情况，为提高不可复性关节盘前移位患者生活质量水平及选择合适的治疗方式提供理论与实践依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择就诊于我院咬合及颞下颌关节病科门诊的不可复性关节盘前移位患者200例。其中实验组100例、对照组100例。

纳入及排除标准：纳入标准：①符合不可复性关节盘前移位的临床诊断及经核磁共振成像检查符合不可复性关节盘前移位影像学特征；②单侧关节；③开口度小于30 mm；④年龄为15～45岁；⑤口服2周非甾体抗炎药无效；⑥对本研究知情同意并能定期随访。排除标准；①有风湿或类风湿疾病者；②存在肿瘤和全身性的疾病者；③合并精神疾病者；④对包括虾蟹等动物存在过敏和过敏体质者；⑤2周内关节创伤行药物治疗者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料 包括性别、婚姻状况、文化程度、职业、医疗保险方式、关节症状、偏侧咀嚼习惯、有无夜磨牙等。

1.2.2 VAS评分 在纸内做一10 cm的横线，于其中标记0～10共11个数字，0、10分别指代无痛以及剧痛，中间区域则分别指代各个水平的痛感，在医疗人员的引导下，帮助患者结合自我的感触于横线内进行标记，反映其痛感情况，记下每例患者VAS得分。

1.2.3 最大张口度 专业医疗人员选择游标卡尺对患者的无痛自然最大开口情况下的上下中切牙予以检测，切端间的距离，正常为37～45 mm。

1.2.4 口腔健康影响程度量表-14中文版（Oral Health Implant Profile-14，OHIP-14）该量表分为14项，涵盖了7个方面，各项内容自我评估涵盖了5个方面，同时予以对应的计分，（0～4分别指代无、很少、有时、经常以及频繁），总分56分，实际分值越大则生活质量水平越差。这一表格有着突出的信效度，它的内部一致性Cronbach’s ɑ参量即0.93，分半信度系数为0.89［8］。

1.2.5 患者恐惧疾病进展简化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF）该量表包含了12个类目，分为社会家庭和生理健康两个方面。前者评价患者对于疾病导致的社会家庭功能伤害潜在的恐慌表现；后者则主要评价患者在肢体健康方面的恐慌表现。该量表引入了Likert5级评估体系，5～1分为分别指代总是、经常、有时、很少、从不，结合患者的自我反馈，总分最高为60分，最低则为12分，总分越高，则患者对疾病进展恐惧越大。此量表的汉语版在我国患者研究方面有着良好的信效度，此外也全面使用于慢性疾病和各类癌症患者恐惧疾病进展心理的检测中［9-10］。

1.3 治疗方法及护理配合

实验组采用颞下颌关节腔灌洗术联合医用几丁糖，对照组采用单一颞下颌关节腔灌洗术。

医护患核对关节部位，确定本次治疗。医疗人员的引导下患者保持45°的坐位姿态，头往一侧偏斜，嘱患者不断地张闭口，并对其关节窝外侧区域进行扪出，皮肤位置进行标记，消毒处理以后使用孔巾保持患者张大嘴巴，选择带有利多卡因的附5号针头在耳屏的中心和外眦连接位置耳屏前端1 cm区域给针，往前内上30°左右进入关节上腔回抽没有血之后，注入利多卡因2 mL并回抽 50%，护士依次传递药物，更换灭菌注射用水10 mL反复冲洗几次至回抽清亮，更换注射器后缓慢注入曲安奈德注射液1 mL，最后观察组注入医用几丁糖（上海其胜生物制剂有限公司生产，规格：1 mL∶30 mg）1 mL。对照组采用单一颞下颌关节腔灌洗。治疗结束后护理人员协助医生快速拔针后用棉签按压穿刺点止血5～10 min。

治疗后向患者进行健康宣教治疗后饮食上注意避免咬硬物、注意休息及保暖，改正偏侧咀嚼的不良习惯等。为患者确定复诊的时间，强调复诊的重要意义。由医师指导患者进行开闭口运动及前伸侧方运动，全部的患者都在干预前以及干预后的1、3、6、12个月的时间实践评估颞下颌关节痛感情况、最大的开口度情况，临床检测交由同一医疗人员开展。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 研究对象基本情况

实验组男14例、女86例；年龄18～45岁；关节疼痛、开口受限并发关节弹响患者33例，关节疼痛伴开口受限患者67例；偏侧咀嚼有70例、无30例，夜磨牙无59例、有41例。对照组男15例、女85例；年龄18～44岁；关节疼痛、开口受限并发关节弹响患者35例，关节疼痛伴开口受限患者65例；偏侧咀嚼有72例、无28例，夜磨牙无60例、有40例。

2.2 2组患者治疗前后最大张口度与疼痛评分比较

从表1可见，2组患者在干预之后12个月最大张口度与干预前比较差异有统计学意义（t=-55.604、-50.416，P＜0.001）；2组患者干预后12个月VAS评分（t=67.538，P＜0.001）、（t=57.135，P＜0.001）与干预前比较差异亦有统计学意义（P＜0.05）。干预后的1个月及3个月实验组和对照组在最大的张口度（t=1.585，P=0.116；t=1.439，P=0.153）和VAS分值（t=1.583，P=0.117；t=0.791，P=0.431）比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预之后的6、12个月里，实验组和对照组的最大张口度（t=4.221，P＜0.001）、（t=9.310，P＜0.001）以及VAS分值（t=-5.745，P＜0.001）、（t=-6.078，P＜0.001）相对比有着显著的不同；并随着治疗时间推移，实验组患者最大张口度及疼痛分值优于对照组。

表1 2组患者治疗前后VAS评分及最大张口度评分比较 （n=100，±s）

表1 2组患者治疗前后VAS评分及最大张口度评分比较 （n=100，±s）

时间VAS 评分/分最大张口度/mm实验组对照组实验组对照组治疗前6.21±0.926.04±1.0825.88±3.0825.08±3.48治疗后1 个月 5.10±0.904.88±1.0130.73±3.0030.01±3.26治疗后3 个月3.62±0.673.54±0.8035.53±2.1235.05±2.55

续表

表1 2组患者治疗前后VAS评分及最大张口度评分比较 （n=100，±s）

注：P＜0.05。

时间VAS 评分/分最大张口度/mm实验组对照组实验组对照组治疗后6 个月1.85±0.702.45±0.8437.46±1.5436.41±2.09治疗后12 个月0.57±0.591.07±0.5940.01±0.9438.51±1.29

2.3 2组患者治疗前后生活质量评分比较

从表2可见，2组患者在干预12个月后的生活质量分值与干预前比较差异有统计学意义（t=66.340，P＜0.001；t=55.240，P＜0.001）；干预之后的1个月和3个月的时间，实验组和对照组在生活质量分值（t=1.309，P=0.193；t=0.889，P=0.376）比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后的6、12个月，实验组和对照组的生活质量分值（t=-2.386，P=0.019；t=-4.411，P＜0.001）比较差异有统计学意义；随着治疗时间推移，实验组患者生活质量分值优于对照组，其生活质量水平不断提高。

表2 2组患者治疗前后生活质量总分评分比较 （n=100，±s，分）

表2 2组患者治疗前后生活质量总分评分比较 （n=100，±s，分）

注：P＜0.05。

时间／指标（OHIP）-14 总分实验组对照组治疗前24.98±4.0924.58±5.11治疗后1 个月20.81±3.9320.06±4.78治疗后3 个月12.99±3.8912.47±4.60治疗后6 个月5.44±2.296.46±3.54治疗后12 个月0.81±0.811.43±1.13

2.4 2组患者治疗前后恐惧疾病进展总分比较

从表3 可见，各组患者在干预1 2 个月后恐惧疾病进展分值（t=56.747，P＜0.001）、（t=58.915，P＜0.001）与干预前比较差异有统计学意义；干预之后的1个月和3个月时，实验组和对照组在恐惧疾病进展分值（t=0.170，P=0.865；t=1.122，P=0.265）比较差异无统计学意义，干预之后的6、12个月里，实验组和对照组的恐惧疾病进展分值（t=-2.078，P=0.040及t=-2.869，P=0.005）比较差异有统计学意义；并随着治疗时间推移，实验组患者恐惧疾病进展总分越低，其对疾病的恐惧感降低。

表3 2组患者治疗前后恐惧疾病进展总分评分比较 （n=100，±s）

表3 2组患者治疗前后恐惧疾病进展总分评分比较 （n=100，±s）

注：P＜0.05。

时间／指标恐惧疾病进展总分实验组对照组治疗前29.78±5.2529.29±5.85治疗后1 个月24.25±4.9124.12±5.48治疗后3 个月15.92±4.8715.07±5.24治疗后6 个月5.62±3.596.87±4.46治疗后12 个月0.97±1.021.51±1.60

3 讨 论

3.1 不可复性关节盘前移位患者治疗前后临床效果对比分析

本研究中实验组与对照组的最大张口度和VAS分值在治疗后1、3、6、12个月均较治疗前有所改善。对照组在治疗后6～12个月时效果欠佳，复发后的患者需再次治疗加以巩固，临床效果好转。结果提示，单一性的颞下颌关节微创灌洗干预和组织相容性并不充分，持续性较差同时存在频繁复发可能。而颞下颌关节微创灌洗术联合医用几丁糖注射治疗药物中添加了新型药物医用几丁糖，几丁糖属于医用高分子多糖物质，关节腔内干预之后，能够保持长期性的干预效用，此外可以实现较好的缓吸收和组织相容性。但研究显示6例患者因未知自己是过敏体质经医用几丁糖治疗后出现一过性脸部或皮肤发红、胸闷等过敏反应，轻者可自行缓解，严重者由舒适门诊麻醉医生给予吸氧、静脉注射肾上腺素等治疗措施，少数患者治疗一个月内出现月经期紊乱。虽然在本研究中医用几丁糖的临床效果良好，但使用前一定询问患者是否有海鲜、药物、食物过敏史及其他严重基础疾病，为不可复性关节盘前移位患者治疗方式的选择提供有效保障。

3.2 不可复性关节盘前移位患者治疗前后生活质量及恐惧疾病进展分析

本研究显示，治疗前不可复性关节盘前移位2组患者的生活质量总分及恐惧疾病进展总分明显较高，这可能与本次研究对象为青年患者有关，他们往往处在人生发展的鼎盛时期，要面对工作、家庭等多重生活压力，压力过大给他们造成越来越大的心理负担，同时又因不可复性关节盘前移位易复发，在发病时关节疼痛、张口受限、进食障碍等典型症状严重影响患者的生活质量水平。

结合对患者干预之后的1、3、6、12个月同干预前期比较，其生活质量总分及恐惧疾病进展总分明显降低，生活质量水平提高、恐惧心理水平降低。这可能与在治疗前我们了解患者对本病相关知识的知晓程度，通俗地介绍了不可复性关节盘前移位疾病特点及病因等原因有关，治疗人员对患者的疾病情况、诊断数据以及干预方面进行介绍，告知在治疗过程中由于药物反应、疼痛刺激、精神紧张等因素可能会发生胸闷、心悸、晕厥、休克等情况，由麻醉医师进行生命体征监护，在患者发生不适时对其进行医疗处置；治疗后会有局部疼痛、肿胀、暂时性面瘫等不良反应。征取患者同意签字，消除患者恐惧心理后再进行治疗操作。治疗后向患者健康宣教不可复性关节盘前移位保健措施、患者病历中附加科室电话，此外为患者确定下次的复诊时间，告知其复诊的重要意义。通过以上科学而有效措施的实施后大多数患者缓解了不良心理情绪，同时患者复诊治疗依从性的提高，对于不可复性关节盘前移位患者生活质量水平的提升也有积极的促进作用。但对照组在治疗后6个月及12个月其生活质量总分及恐惧疾病进展水平与实验组相比效果较低，原因可能与实验组加入医用几丁糖，医用几丁糖应用于治疗关节疾病的机制是能粘附于关节腔内组织表面，补充氨基多糖类物质，为软骨修复形成机械屏障，提供营养物质，同时医用几丁糖具有一定黏弹性，能润滑关节、缓冲应力，减少摩擦、粘连，缓吸收性良好，关节内注射后，能长时间维持局部药物浓度而发挥治疗作用。此研究对象部分患者需要正畸治疗者，需关节稳定后方能进行正畸治疗，如不及时干预将会影响青少年颌骨发育，导致下颌后缩、偏斜等颌面部畸形，对于对照组恐惧疾病复发而耽误正畸治疗，此方面的顾虑影响了其生活质量水平。

综上所述，颞下颌关节微创灌洗术联合医用几丁糖及单一颞下颌关节微创灌洗术治疗不可复性关节盘前移位临床效果均较好，并能改善患者的生活质量及降低患者对此疾病的恐惧，且颞下颌关节微创灌洗术联合医用几丁糖注射治疗长期疗效较好，此治疗方式可预防和控制不可复性关节盘前移位复发，值得在临床推广使用。因本研究的研究对象仅为我院部分不可复性关节盘前移位青年患者，抽样范围较小，样本量较少，致使其结果可能具有一定的局限性，未来研究中将扩大抽样范围，增加少年及中年患者研究，延长随访时间，找到针对不可复性关节盘前移位不同年龄段患者最佳治疗方案，改善患者预后。