CVVH 联合HA330 血液灌流在改善创伤脓毒症急性肾损伤患者肾功能及炎症反应中的应用

曹 亮

郴州市第三人民医院ICU（湖南郴州 423000）

作为临床常见的疾病，创伤脓毒症具有病情严重、进展快、合并症多、死亡风险高等特点，是目前创伤患者院内死亡的重要病因之一［1］。肾损伤是创伤脓毒症患者的常见合并症，与其免疫功能紊乱所致炎症因子的大量释放有关，如不及时清除炎症因子，将会造成恶性循环，导致肾衰竭，危及生命。所以，加强控制创伤脓毒症急性肾损伤患者的炎症反应对改善其预后起到至关重要的作用。随着医疗水平的提升，血液净化技术的快速发展，连续性静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）引起人们的关注。实践指出，CVVH技术清除中小分子物质，维持血流动力学的稳定变化及水电解质、酸碱环境平衡，在脓毒症患者机体免疫稳态的重建过程中起到了重要作用。值得注意的是，该项技术无法清除相对分子质量大的炎性介质，为此建议联合血液灌流。本研究选择我院2021年1月—2023年1月接诊的创伤脓毒症急性肾损伤患者为研究对象，探究CVVH联合HA330血液灌流对其炎症反应、肾功能的改善作用。

1 资料与方法

1.1 基线资料

1.1.1 样本来源 本研究对象为2021年1月—2023年1月期间在我院就诊的创伤脓毒症急性肾损伤患者。

1.1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：①神志清楚，积极配合；②结合临床表现、实验室检查等确诊为创伤脓毒症急性肾损伤。排除标准：①合并心理疾病、认知障碍、占位性病变、凝血功能障碍、免疫缺陷疾病、慢性肝病；②既往有慢性肾病史、肾脏手术史；③近期接受过糖皮质激素药物治疗。

选取我院创伤脓毒症急性肾损伤患者，结合研究筛选条件，纳入98例，随机抽签法分为以下2组：对照组49例中男27例、女22例；年龄29～71岁，平均（45.67±4.35）岁。观察组49例中男25例、女24例；年龄31～71岁，平均（46.23±5.11）岁。2组的基线资料（性别构成、平均年龄）比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

入院后，患者均进行常规对症治疗，包括抗感染、液体复苏、营养支持、补液及机械通气、抗凝等。

对照组在常规治疗基础上予以CVVH治疗，即协助患者取舒适体位，选择患者右侧颈内静脉或股静脉，常规消毒，建立血管通路，连接血液滤过器装置（血液滤过机、聚飒膜滤过器等），参数范围：血流速度为200～250 mL/min、治疗剂量为40 mL/（kg·d）；注意使用碳酸氢盐置换液，持续治疗12 h/d。

观察组在常规治疗基础上予以CVVH（具体操作与对照组相同）、HA330血液灌流联合治疗，即准备HA330血液灌流器，与CVVH同时进行，其中HA330血液灌流器串联在血液滤过器前，每12 h进行一次联合治疗，血液灌流持续2～2.5 h，之后卸下HA330血液灌流器，继续进行CVVH治疗（血流速度180～250 mL/min）。

2组连续治疗5 d，每天1次。

1.3 观察指标

治疗后，评价患者临床疗效，包括总有效率、肾功能、炎性反应、预后情况。

1.3.1 临床总有效率 疗效评价标准［2］分为显效（症状体征明显改善，且肾功能恢复至正常）、有效（症状体征减轻，肾功能改善，但未能达到正常）、无效（病情未见改变，或加重）。总有效率为显效、有效者数占总患者数的百分比。

1.3.2 肾功能 于治疗前、治疗5 d后评价患者肾功能情况。采集患者晨起空腹静脉血共5 mL，进行离心处理（时间15 min、转速3 000 r/min），留取血清，保存在-20 ℃冰箱内，待测结果。以贝克曼AU5800生化分析仪及配套试剂盒为工具，测定尿素氮、血肌酐含量。在整个操作过程中严格遵守试剂盒说明书，减少误差。

1.3.3 炎性反应 于治疗前后评价入组对象炎性反应，采集晨起空腹条件下静脉血，经离心处理，留取血清，保存在-80 ℃冰箱内，待测结果。以贝克曼AU5800生化分析仪及配套试剂盒为工具，参照使用酶联免疫吸附法，测定白介素-6（interleukin-6，IL-6）、高敏C反应蛋白（highsensitivity C-reactive protein）浓度，在整个操作过程中严格遵守试剂盒说明书，减少误差。

1.3.4 不良反应情况 包括出血、低血压等。

1.3.5 预后情况 以序贯器官衰竭估计评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA评分）、急性生理与慢性健康评分系统（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEII）［3］为工具，前者总分24分，分值越高，器官功能越差；后者总分71分，分值越高，生理状态越差。

1.4 统计学处理

研究中所涉及数据处理工具为SPSS 21.0软件，计数资料表示为n（%），组间比较行χ2检验；符合正态分布的计量资料表示为（±s），组间比较行独立样本t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床总有效率的对比

治疗后，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组临床总有效率的对比 ［n=49，n（%）］

2.2 2组肾功能的比较

与治疗前比较，观察组与对照组血清肌酐、尿素氮水平降低（P＜0.05），其中观察组最为显著（P＜0.05），见表2。

表2 2组肾功能的比较 （n=49，±s）

表2 2组肾功能的比较 （n=49，±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别血清肌酐/（μmol/L）尿素氮/（mmol/L）治疗前治疗5 d 后治疗前治疗5 d 后对照组389.45±51.21220.55±29.25a10.57±2.259.13±1.23a观察组391.21±49.33157.31±25.05a11.31±2.338.41±1.19a t 0.173 11.495 1.599 2.945 P 0.863 0.000 0.113 0.004

2.3 2组炎症反应的比较

与治疗前比较，观察组与对照组血清IL-6、hs-CRP水平降低（P＜0.05），其中观察组最为明显（P＜0.05），见表3。

表3 2组炎症反应的比较 （n=49，±s）

表3 2组炎症反应的比较 （n=49，±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别IL-6/（ng/L）hs-CRP/（mg/L）治疗前治疗5 d 后治疗前治疗5 d 后对照组23.57±5.2913.21±2.17a87.57±7.2543.15±3.27a观察组22.65±6.134.49±1.05a88.35±8.1939.25±2.11a t 0.795 25.321 0.499 7.015 P 0.428 0.000 0.619 0.000

2.4 2组不良反应情况的比较

治疗期间，观察组不良反应总发生率较对照组低（P＜0.05），见表4。

表4 2组不良反应情况的比较 ［n=49，n（%）］

2.5 2组预后情况的比较

与治疗前比较，观察组与对照组SOFA评分、APACHE-Ⅱ评分降低（P＜0.05），其中观察组最为显著（P＜0.05），见表5。

表5 2组预后情况的比较 （n=49，±s，分）

表5 2组预后情况的比较 （n=49，±s，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05。

组别SOFA 评分APACHE-II 评分治疗前治疗5d 后治疗前治疗5d 后对照组14.55±3.297.39±1.27a28.59±4.3117.35±2.21a观察组15.13±4.075.87±1.17a29.21±5.1114.29±1.17a t 0.776 6.162 0.649 8.566 P 0.440 ＜0.001 0.518 ＜0.001

3 讨 论

脓毒症是患者死亡的重要原因，调查显示全球死于脓毒症患者的占比超过住院死亡病例的50%［4］。急性肾损伤是脓毒症的常见、严重合并症，患者血流动力学障碍，肾脏灌注能力降低，引发肾小管坏死及炎性因子的释放，进而加剧肾小管损伤程度，造成间质细胞的凋亡［5］。所以，积极治疗创伤脓毒症患者的急性肾损伤显得尤为重要。

本研究以创伤脓毒症急性肾损伤患者为例，结果显示观察组总有效率高于对照组，说明CVVH、HA330血液灌流的联合具有良好的协同增效作用，患者可以从中受益。

肾损伤表现为尿素氮、血清肌酐的异常，随着病程延长，可造成肾衰竭，危及生命。研究中针对患者的尿素氮、血清肌酐进行检测，发现观察组较对照组低，提示CVVH联合HA330血液灌流对患者肾功能具有良好的改善作用，利于降低血清肌酐、尿素氮水平。原因可能为CVVH可清除小分子毒素（尿素氮、血清肌酐），配以HA330血液灌流进一步吸附、清除小分子物质，以维持肾脏的正常生理功能。

炎症反应参与了创伤脓毒症急性肾损伤的发生、发展过程［6-7］。血清IL-6为一种蛋白质，正常人体内含量极低，一旦机体感染、多器官功能衰竭、脓毒症时其损伤增高，因此结合其水平变化判断、评估患者病情程度、治疗效果［8］。hs-CRP为一种急性相蛋白，合成于肝细胞，机体因外伤、感染等刺激时其水平增高，数天后降至正常范围［9］。本研究显示，观察组血清IL-6、hs-CRP较对照组低，提示联合方案的抗炎效果更明显，利于提升患者机体健康水平，原因为CVVH借助吸附、对流、超滤等原理有效清除了毒素、炎症介质等物质，同时配合使用HA330血液灌流能够进一步弥补CVVH不足，借助三维网状分子筛结构、强大的亲脂疏水性等原理吸附患者血内的内毒素、炎症介质等，从而减轻炎症反应［10-12］。研究中针对患者不良反应情况进行观察、分析，发现观察组不良反应总发生率较对照组低，说明联合治疗方案安全性更高，可为患者治疗安全提供有力保障。分析原因，CVVH治疗中出血风险、低血压风险较高，为此需要辅以抗凝剂，加上该技术需多次配制换液、治疗时间长、费用昂贵、耐受性差，因此认为不适合在基层医院开展。研究中以量表、评分系统测评患者预后情况，结果发现观察组SOFA评分、APACHE-Ⅱ评分较对照组低，提示CVVH联合HA330血液灌流的远期效果更理想，利于延长患者生存期限，促进预后转归，分析原因，联合治疗方案的控炎效果更理想，利于控制全身感染、多器官功能衰竭进展。

综上所述，CVVH联合HA330血液灌流的疗效确切，对创伤脓毒症急性肾损伤患者炎症反应的改善作用较好，有利于控制患者病情进展，缓解患者症状，以及促进肾功能、预后的恢复，且不良反应少，因此认为是一项行之有效的治疗方法，值得推广。