血清NSE 及aEEG 动态变化早期预测窒息新生儿脑损伤的意义

王书磊 张阳阳

平顶山市第一人民医院NICU（河南平顶山 467000）

识别早产儿的发育轨迹对于早期干预至关重要，新生儿脑电图提供了对大脑活动和成熟度的可靠评估，振幅整合脑电图（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）作为一种相对年轻且新兴的脑功能监测方法，使用常规脑电图的前瞻性研究已经确定了足月新生儿在不同程度的高胆红素血症下不同的EEG模式异常过程。严重脑损伤可能引发长时间的神经退行性变，神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是一项很好的候选评估指标。NSE是糖酵解烯醇化酶的各向异性酶，对神经元具有高度特异性，主要在神经元和神经内分泌细胞中产生，在脑损伤后的脑脊液和血液中可检测到。NSE可以定量测量脑损伤，可用于脑卒中急性期、脑静脉血栓形成、心搏骤停后缺氧性脑损伤和创伤性脑损伤的预后评估。此外，NSE也被证明是进行性神经元变性疾病的潜在生物标志物。本研究旨在探究血清NSE、aEEG动态变化对早期预测窒息新生儿脑损伤的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

研究纳入2022年3月—2023年3月在本院接受治疗的90例窒息新生儿，按窒息程度分组：轻度窒息30例为A组，重度窒息30例为B组，无窒息的30例足月儿为C组：A组平均胎龄（38.53±1.10）周，体质量（3.01±0.63）kg，男19例、女11例，自然分娩21例、剖宫产9例；B组平均胎龄（39.01±1.24）周，体质量（3.04±0.71）kg，男18例、女12例，自然分娩19例，剖宫产11例；C组平均胎龄（39.32±1.73）周，体质量（3.05±0.68）kg，男17例、女13例，自然分娩20例、10例剖宫产。本次研究得到了本院伦理委员会的批准，在研究之前从参与者处获得了签署的知情同意书。本次诊断以我国制定的新生儿窒息诊断、分度标准作为依据，纳入标准包括：胎龄范围在37～41周内，出生体质量在2.5～4.0 kg范围内。排除标准包括：其他引起的Apgar评分下降病因，例如中枢神经系统先天畸形、呼吸系统、循环系统疾病、神经肌肉疾病、胎儿水肿、胎儿失血性休克、产妇在产程中大量应用麻醉镇痛剂以及硫酸镁造成的胎儿被动药物中毒，无法完成aEEG监测，其他原因造成额脑损伤，例如低血糖、中枢神经系统病变、遗传代谢紊乱、电解质严重异常等，家庭资料不全，先天性心脏病或先天性疾病，凝血功能或免疫功能异常，遗传病史。

1.2 方法

1.2.1 aEEG监测 仪器监测主要是选择aEEG，监测时间分别为出生后6 h、3 d、7 d，监测之前对新生儿头皮进行清洁、消毒，开始连接电极、头皮，接通电源之后进行参数设置、校正保障仪器的正常应用。检查无误后，于双顶骨处放置监测电极，参数设置为75 mm，之后于双顶骨中央处额中放置参考电极，监测开始。首次监测为新生儿出生后6 h，按照监测表现进行间隔时间的调整，每次监测时间3 h，评估、判定脑损伤程度。

1.2.2 血清NSE监测 在出生后24 h、3 d、7 d采集新生儿血清检测NSE主要是，在无菌状态下完成2 mL静脉血液的抽取，将其置于带促凝胶无菌真空管内。应用全自动生化分析仪进行NSE含量的测定，血清NSE正常参考值小于16.3 μg/L。

1.3 观察指标

血清NSE主要记录出生后的24 h、3 d、7 d，aEEG主要记录出生后6 h、3 d、7 d，了解血清NSE及aEEG变化。其中aEEG波形分析。背景活动中，结果分为3种。即为正常、轻度异常以及重度异常。正常指连续正常电压；轻度异常即为不连续电压；重度异常指连续低电压、电静电以及爆发抑制。睡眠觉醒周期（sleep wake cycle，SWC）主要为下边界平滑的周期性变化，成熟脑电图周期低于20 min，呈规律正弦波变化，宽带、窄带分别为睡眠期、清醒期。无SWC指aEEG背景活动并未出现正弦样改变；不成熟SWC指下边界出现周期样改变但并不完全；成熟SWC指出现明显正弦样改变，周期持续时间超过20 min。癫痫样惊厥活动（seizure activity，SA）主要分为单次发作、反复发作、癫痫持续状态，其中单次发作即为单个发生的痫性放电；反复发作即为30 min内痫性发作次数超过2次；癫痫持续状态指连续出现痫样放电，持续时间超过30 min。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 3组不同时间段NSE水平分析

B组血清NSE在出生后的24 h、3 d、7 d高于A组、C组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。出生后的24 h、3 d、7 d后患儿血清NSE水平呈现出单峰分泌趋势，在出生后24 h h内达到高峰，之后呈现下降趋势。出生后的24 h、3 d、7 d不同时间段重度窒息新生儿NSE均高于轻度窒息、无窒息新生儿。出生后第7天，A组、C组新生儿的NSE水平基本与正常参考值上限基本接近。见表1。

表1 3组不同时间段NSE水平分析 （n=30，±s，μg/L）

表1 3组不同时间段NSE水平分析 （n=30，±s，μg/L）

组别出生后24 h出生后3 d出生后7 dFP A 组40.16±10.3327.54±7.0618.60±6.480.3690.720 B 组59.23±12.0443.24±12.8625.13±7.912.2390.062 C 组19.21±5.8419.16±5.4016.45±5.02 F 127.3648.3559.692 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 背景活动监测结果分析

出生后6 h、3 d、7 d，aEEG背景活动异常程度、窒息程度相关，呈背景活动异常程度因窒息程度增加而加重，r值为0.611、0.699、0.813，见表2。出生7 d后，A组、B组背景活动异常例数分别为2例、6例。

表2 背景活动分析 （n=30，例）

2.3 SWC和窒息程度分析

出生后6 h、3 d、7 d，SWC和窒息程度紧密相关。SWC成熟程度和窒息程度相关，窒息程度越重，SWC越不成熟。r值为0.619、0.858、0.851，见表3。出生7 d后，A组、B组无SWC例数分别为3例、7例。

表3 SWC分析 （n=30，例）

2.4 SA和窒息程度分析

出生后6 h、3 d、7 d，SA发生率和窒息程度紧密相关。SA发生率和窒息程度相关，窒息程度越重，SA发生概率越高。r值分别为0.428、0.735、0.843。出生7 d后，B组有SA发生例数多于A组和C组。见表4：

表4 SA分析 （n=30，例）

3 讨 论

新生儿窒息是全球三大死亡原因之一，新生儿窒息的基本病理生理学是缺氧，缺氧进而导致多种并发症，如中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统、胃肠系统和肾脏系统损伤，严重会导致新生儿早期死亡。缺氧缺血性脑病是指新生儿在严重缺氧缺血性损伤后出现的异常神经状态。损伤可能发生在出生前、产时或出生后。然而，传统的MRI序列通常在缺血损伤后的最初几个小时内是正常的。因此，开发和应用对脑缺血的早期变化敏感的神经成像技术是可取的。aEEG主要工作原理如下：aEEG是一种简单的单通道脑电图，可以监测、放大和滤波双顶电极信号的频率，形成脑电活动在一段时间内的变化规律，以压缩积分幅度的形式显示大脑中神经损伤的程度。aEEG具有以下优点：简单、易于识别、不易受药物影响、床边、持续监测等。它对脑损伤和诊断具有很高的预测价值。作为一种监测大脑功能的方法，EEG操作简单且无损伤，原始EEG可以同步显示，而不会受到低电压的影响，这可以更直观地反映大脑活动的背景变化［7］。此外，监测结果简单易行，更适用于有高危因素新生儿的卧床监护［8］。此外，aEEG具有安全性和临床可行性，几乎没有发生不良事件，这进一步表明aEEG有很高的监测安全性。研究表明，aEEG可用于ABE的早期诊断，高胆红素血症脑损伤的发生与aEEG的异常程度呈正相关。aEEG在诊断儿童早期脑损伤方面具有较高的特异性和敏感性［9］，对神经损伤的高危儿童进行aEEG监测，当中枢神经系统发生明显损伤时，就会出现aEEG异常，尤其是在严重损伤的儿童中，aEEG具有特定的异常图。aEEG广泛用于患有缺氧缺血性脑卒中和先天性代谢错误的婴儿，监测癫痫和预测早产儿的脑损伤和神经系统结果，用于指示早产儿的泌尿系统成熟水平。然而，对aEEG与黄疸婴儿相关的知识仍然有限，并且主要集中在aEEG的一个单一参数上。在目前的临床中，aEEG有3个单独的成分变量，包括振幅、SWC和脑电图发作，已经证明了异常aEEG对新生儿高胆红素血症的预测和预后评估有一定价值。尽管aEEG记录与大脑皮层活动相关，但纹状体接收来自大脑皮层不同区域的投射，并将连接发送到特定的基底神经节核，而基底神经节核又通过丘脑投射回大脑皮层的同一部分，这被广泛认为是皮质基底神经节-丘脑回路。回路中的神经元电活动实现同步，皮层回路在信息处理中产生EEG的高频成分，作为对大脑功能的反应。

NSE可在血液和脑脊液中测量，在评估神经元损伤、脑损伤和炎症方面可能是一种有价值的生物标志物。NSE是一种细胞质酶，在糖酵解途径中发挥作用。NSE与不同的临床条件、缺血、缺氧、代谢性疾病、炎症和神经退行性疾病有关。血清和脑脊液中NSE水平升得越高意味着神经元损伤越严重。此外，神经炎症中的NSE紊乱是由重新激活的小胶质细胞和星形胶质细胞介导的。因此，血清中的NSE水平可以被认为是一种可靠的生物标志物，对不同疾病条件下的神经元损伤和（或）神经炎症具有诊断和预后潜力。本研究显示，将窒息程度作为分组标准，对比了三组不同时间段的aEEG监测动态变化，主要时间段为出生后6 h、3 d、7 d，重度窒息新生儿的血清NSE在出生后的24 h、3 d、7 d明显高于轻度窒息、无窒息新生儿。本次显示：出生后6 h、3 d、7 d，aEEG背景活动异常程度与窒息程度相关，背景活动异常程度随窒息程度增加而加重，r值分别为0.611、0.699、0.813，aEEG变化对于临床预测窒息早期脑损伤具有参考价值，但临床意义并不显著。马小风等［10］经aEEG联合血清NSE、超敏C反应蛋白对早产儿脑损伤进行早期评估，认为脑损伤组早产儿aEEG异常程度高于非脑损伤组早产儿，脑损伤组早产儿血清NSE、超敏C反应蛋白水平均高于非脑损伤组早产儿（P＜0.05）。其中血清NSE水平：AUC=0.798，95%CI：0.721～0.874，P＜0.05；血清hs-CRP水平：AUC=0.783，95%CI：0.709～0.857，P＜0.05。aEEG联合血清NSE、hs-CRP水平预测早产儿脑损伤的效能为：AUC=0.866，95%CI：0.808～0.923，P＜0.05。本次研究与马小风等的研究结果相近，均认为aEEG监测结果、血清NSE对早产儿脑损伤的预测具有一定的价值。综上所述，血清NSE在出生24 h水平异常升高，则证实新生儿窒息后脑损伤的概率增高。aEEG改变可预测窒息新生儿早期脑损伤，但不能成为临床诊断的标准，需要综合判断新生儿是否出现脑损伤。