不同剂量镇痛药物在阴道试产孕妇镇痛中的效果及对发生产后尿潴留的影响

戴 娟,刘延东,李永红

陕西省延安市博爱医院:1.妇产科;2.麻醉科,陕西延安 716000;3.陕西省延安市妇幼保健院妇产科,陕西延安 716000

孕妇是否可以自然分娩受到多种因素的影响,包括胎儿大小、位置、产妇身体状态、心理状态以及精神状态[1]。产妇在分娩的过程中通常会因为剧烈的疼痛而选择剖宫产终止妊娠,近些年来我国剖宫产率逐年升高,所以对于产妇疼痛的缓解极为重要[2]。硬膜外分娩镇痛是近些年常用的镇痛方法,罗哌卡因联合舒芬太尼是较为多见的镇痛方案,在镇痛方面取得了较好的效果[3-4]。研究认为,硬膜外分娩镇痛可有效抑制神经兴奋性,但同时也会升高产后尿潴留的风险,所以对于镇痛药物的剂量也成为近些年的研究重点[5]。本研究选取延安市博爱医院收治的80例足月妊娠拟阴道试产孕妇临床资料进行分析,以研究硬膜外分娩镇痛时,不同剂量镇痛药物对足月妊娠拟阴道试产孕妇镇痛效果和产后尿潴留发生率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取延安市博爱医院 2021年5月至2022年5月收治的80例足月妊娠拟阴道试产孕妇作为研究对象。采用随机数字表法分为A组和B组,每组40例。A组:产妇年龄20～39岁,平均(28.32±3.54)岁;身高155～170 cm,平均身高(160.65±4.02)cm;体质量55～85 kg,平均体质量(72.05±5.98)kg;孕周38～41周,平均孕周(39.02±0.58)周。B组:产妇年龄20～39岁,平均(28.45±3.61)岁;身高155～170 cm,平均身高(160.42±4.11)cm;体质量55～85 kg,平均体质量(72.11±5.88)kg;孕周38～41周,平均孕周(39.12±0.61)周。两组产妇年龄、身高、体质量、孕周比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)产妇为初产妇;(2)单胎妊娠;(3)产妇年龄>18岁;(4)产妇足月妊娠并拟阴道试产。排除标准:(1)产妇存在麻醉禁忌证;(2)产妇存在泌尿系统疾病史;(3)产妇合并妊娠期并发症;(4)产妇存在肝、肾功能障碍;(5)产妇资料不完整。所有产妇对本研究均知情同意。本研究经延安市博爱医院医学伦理委员会批准。

1.2方法 所有产妇在分娩过程中接受罗哌卡因以及舒芬太尼镇痛,当产妇子宫颈口张开达到3 cm 的时候,在产妇左侧第3～4腰椎间隙进行硬膜外穿刺,在头端方向进行置管,当置管完成后则连接镇痛泵,镇痛泵中液体总含量为100 mL,符合量为8 mL,持续剂量为9～12 mL/h,产妇每次可自控加药5 mL,其锁定期为15 min。A组产妇采用0.1%罗哌卡因(江苏豪森药业股份有限公司,批准文号:国药准字H20060136)+0.3 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,批准文号:国药准字H20054172)镇痛,B组产妇采用0.075%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼镇痛。

1.3观察指标 对比两组产妇手术指标、不同时间点镇痛效果、产后尿潴留发生率、产妇不良分娩结局。(1)手术指标:记录两组产妇镇痛时间以及术中出血量。(2)镇痛效果:分别于子宫颈开口3 cm(T0)、分娩镇痛后30 min(T1)、子宫颈开口10 cm(T2)、分娩时(T3)、分娩后2 h(T4)采用视觉模拟评分法(VAS)评价产妇的疼痛评分,总共10分,0分记为无痛,0～3分记为轻度疼痛,4～6分记为中度疼痛,7～10分记为重度疼痛。(3)尿潴留发生率:记录两组产妇产后尿潴留发生情况。(4)不良分娩结局:记录两组不良分娩结局,包括胎儿窘迫、产后出血、胎膜早破发生情况。不良分娩结局率=(胎儿窘迫例数+产后出血例数+胎膜早破例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组产妇手术指标比较 两组产妇镇痛时间以及术中出血量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇手术指标比较

2.2镇痛效果的主效应和交互作用分析 重复测量方差分析结果显示:不同时间点VAS评分比较,差异有统计学意义(F时间=18.621,P<0.05);两组间VAS评分比较,差异无统计学意义(F组别=0.173,P=0.825);VAS评分的变化不存在时间及组间的交互作用(F交互=0.833,P=0.208)。与T0比较,两组T1、T2、T3、T4时的VAS评分均降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇不同时间点镇痛效果比较分)

2.3两组产妇产后尿潴留发生率比较 A组产妇3例发生尿潴留,发生率为7.50%(3/40);B组产妇10例发生尿潴留,发生率为25.00%(10/40)。两组产后尿潴留发生率比较,差异无统计学意义(P<0.05)。

2.4两组产妇不良分娩结局比较 A组产妇不良分娩结局率为5.00%(2/40),B组产妇不良分娩结局率为7.50%(3/40),两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组产妇不良分娩结局比较[n(%)]

3 讨 论

目前,对于临床上的主要分娩镇痛方法包括心理干预、镇痛仪、穴位水针注射、全身阿片类药物镇痛以及椎管内镇痛[6-7]。椎管内麻醉是近些年常用的分娩镇痛方法,能够在降低产妇分娩疼痛的同时降低剖宫产率和缺氧的风险[8-9]。硬膜外分娩镇痛是在椎管内神经阻滞,阻滞疼痛信息的传递,降低交感神经兴奋性,从而发挥镇痛的作用[10-12]。但是目前对于镇痛药物剂量的使用仍存在较大的争议,本研究为此展开讨论,以期为临床的诊治提供参考。

硬膜外分娩镇痛可保证子宫和胎盘的血流量,为胎儿提供充足的氧气,并且还能抑制宫缩,从而缓解产妇的疼痛[13]。目前临床上最常用的镇痛方案是采用罗哌卡因+舒芬太尼镇痛。罗哌卡因是一种长效酰胺类药物,能够起到麻醉和镇痛两种效果,小剂量可带来阻滞感,而大剂量可用于外科麻醉[14]。舒芬太尼是一种阿片类受体激动剂,是芬太尼的衍生物,与阿片受体具有较高的亲和度,可发挥较好的镇痛作用,其可以通过血脑屏障,与血浆蛋白的结合率较芬太尼高,而分布容积则较芬太尼小,从而使镇痛的效果大幅提高[15]。本研究显示,两组产妇镇痛时间以及术中出血量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。这说明两种剂量的罗哌卡因加舒芬太尼对于手术的影响以及镇痛的持续时间并无明显差异。作为一种新型的酰胺类麻醉药物,罗哌卡因突出的特点是感觉神经阻滞和运动神经阻滞分离,镇痛效果较好[16]。罗哌卡因是一种纯左旋式异构体,能够对神经兴奋和传导产生较好的阻滞效果,进而阻断钠离子通道,对患者神经元进行抑制[17]。有研究认为,小剂量罗哌卡因联合舒芬太尼可取得较好的麻醉效果,同时也可减轻神经阻滞,提升麻醉安全性。舒芬太尼有较好的脂溶性,在注射后可以通过与脊髓表面阿片受体结合,在不影响产妇下肢运动的前提下,获得较好的镇痛结果[18]。本研究重复测量方差分析结果显示,不同时间点VAS评分比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组间VAS评分比较,差异无统计学意义(P=0.825);VAS评分的变化不存在时间及组间的交互作用(P=0.208)。与T0比较,两组T1、T2、T3、T4时的VAS评分均降低(P<0.05)。这说明使用两种剂量的镇痛药物均可获得高效的镇痛效果。产后尿潴留的发生受到包括盆底神经受损、局部组织水肿以及阿片类药物的影响。硬膜外神经阻滞对于排尿反射信号的产生和传递会造成直接的影响,神经压迫和损伤会直接影响到排尿反射[19]。有研究发现,使用较高剂量舒芬太尼非但不能增加镇痛效果,反而还会增加不良反应的发生[20]。本研究发现,与B组相比,A组尿潴留发生率明显更低。这是因为,A组患者舒芬太尼剂量更低,同时罗哌卡因浓度偏高,导致患者运动神经上的钠离子通道对于罗哌卡因出现了适应性。本研究显示,A组产妇不良分娩结局率与B组相比,差异无统计学意义(P>0.05),说明不同剂量的罗哌卡因和舒芬太尼对于患者分娩结局的影响无明显差异。本研究采用不同剂量罗哌卡因以及舒芬太尼运用于分娩镇痛中发现,镇痛效果均较好,但0.075%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼会增加产妇发生产后尿潴留的风险。这可能是因为本研究收集的病例较少,导致试验结果存在一定偏差。

综上所述,不同剂量镇痛药物硬膜外分娩镇痛时均能够起到镇痛作用,但0.075%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼用于镇痛会升高产妇发生产后尿潴留的风险。