ST2529黄金海岸沙门菌致婴儿败血症2例报道

郑秀华

山东省临沂市妇幼保健院检验科,山东临沂 276000

黄金海岸沙门菌是非伤寒沙门菌C2群中少见血清型,本研究对本院检出的2例ST2529黄金海岸沙门菌婴儿败血症的病例进行回顾性分析,旨在提高临床和实验室对此型细菌的认识,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 病例1,男,月龄10月,2021年7月9日以“不明原因发热5 d”主诉入院。患儿于入院前5 d在无明显诱因下出现发热并伴有睡眠质量差,体温最高可达39.2 ℃,热峰2～3次/日,热前无寒战,热极无抽搐、谵妄,但体温易反复。口服退烧药(右旋布洛芬口服混悬液)3 d未见好转,为进一步治疗收治入院,入院后实验室检查:白细胞计数19.50×109/L↑,C反应蛋白7.5 mg/L↑。

病例2,女,月龄10月,2021年8月12日以“呼吸道感染,发热7 d,既往有川崎病史”主诉入院。患儿入院前7 d无明显诱因出现发热,体温最高可达39.0 ℃,家中口服药物(头孢丙烯、小儿柴桂退热颗粒)3 d不见好转,8月8日就诊于本院儿科门诊,血常规检查显示:白细胞计数17.02×109/L↑,C反应蛋白20.0 mg/L↑。门诊输液阿莫西林克拉维酸(每次0.4 g,每日1次,静脉滴注)治疗3 d,患儿体温仍不稳定,为进一步治疗于8月12日收治入院。入院后实验室检查显示:白细胞计数15.33×109/L↑,C反应蛋白39.9 mg/L↑,降钙素原0.39 ng/mL↑,丙氨酸氨基转移酶52.9 U/L↑,天冬氨酸氨基转移酶68.0 U/L↑,α-羟丁酸脱氢酶197.2 U/L↑。

1.2仪器与试剂 全自动血培养仪FX200、微生物鉴定药敏仪M50及配套鉴定药敏卡(美国BD);沙门菌诊断血清(宁波天润);哥伦比亚血平板、SS平板和MH平板(济南百博);沙门菌显色平板(北京陆桥);全基因提取试剂盒(德国凯杰);药敏纸片(美国Oxoid公司);质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922(国家卫生健康委员会临床检验中心)。

1.3方法 采集患儿静脉血1～3 mL立即注入儿童血培养瓶进行培养,阳性报警后,涂片革兰染色镜检;同时转种于哥伦比亚血平板,置于35 ℃、5%CO2培养箱培养18～24 h;取单个菌落用生理盐水配制成0.5麦氏浓度的菌悬液进行细菌鉴定、药敏试验及血清学分型。

2 结 果

2.1菌株信息 革兰染色油镜下见革兰阴性短杆菌;在血平板上为光滑、湿润、边缘整齐、直径2～3 mm的灰白色圆形菌落,在SS平板上为透明中间产H2S的黑心菌落,在科玛嘉显色平板菌落呈紫红色。见图1。

注:A为革兰染色油镜下形态(×1 000);B为在血平板上的菌落;C为在SS平板上的菌落;D为在科玛嘉显色平板上的菌落。图1 2株沙门菌显微镜下形态及不同培养皿上的菌落形态

2.2血清学分型 血清凝集结果为AF多价(+),6,8∶γ∶1,w(+),0.9%NaCl溶液(-),根据Kauffman-White血清分型表(2008版)判定为黄金海岸沙门菌。

2.3药敏结果 病例1和病例2分离的黄金海岸沙门菌均对亚胺培南、美罗培南、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦敏感,对头孢唑啉均耐药。病例2对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、复方磺胺甲噁唑中介,对氨苄西林、哌拉西林、喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类抗菌药物呈多重耐药。由此得出病例1分离的菌株耐药表型为CZO,病例2分离的菌株耐药表型为AMP-PIP-CZO-GEN-AMK-TCY-CIP-LEV。

2.4测序结果 将2株黄金海岸沙门菌送至天津诺禾致源生物科技有限公司进行测序,得出菌株的等位基因,然后将等位基因号输入多位点序列分型(MLST)网站进行对比得到菌株的MLST分型及耐药基因。见表1。

表1 2株黄金海岸沙门菌基因型

2.5治疗及转归 病例1:临床初步诊断为感染性发热、败血症。静脉滴注头孢曲松(每次0.9 g,每日1次)抗感染治疗2 d体温恢复正常。7月14日血培养报告黄金海岸沙门菌且对第3代头孢菌素敏感,继续采用之前方案治疗3 d,复查血培养、血常规、CRP均无异常,住院治疗9 d后康复,出院7 d后随访无复发。病例2:临床初步诊断为感染性发热、肝功能不全。采用谷胱甘肽进行保肝治疗,采用头孢曲松(每次0.65 g,每日1次,静脉滴注)进行抗感染治疗。8月15日血培养报告显示黄金海岸沙门菌对第3代头孢菌素敏感,因其治疗效果不佳,于8月16日升级为采用美罗培南(每次0.17 g,每8小时1次,静脉滴注)继续抗感染治疗。8月23日复查感染指标恢复正常,住院治疗13 d康复出院。

3 讨 论

沙门菌属是一群寄生在人和动物肠道中的革兰阴性短杆菌。其特点为氧化酶阴性、过氧化氢酶阳性、无芽孢,有周身鞭毛、运动活泼,最佳生长温度为37 ℃,最适pH值为6.5～7.5。沙门菌可通过污染的食物或水源感染人和动物,引起胃肠炎、伤寒、肠道外局部感染和败血症等感染性疾病。与成人相比,年幼及免疫功能低下的儿童更容易引起侵袭性疾病,如脑膜炎、菌血症及败血症等[1]。沙门菌感染有季节性,多集中在每年的5-10月,这与夏秋季节温度、湿度大,有利于沙门菌的繁殖及食物易污染有关,本研究中2株沙门菌均于夏季检出,与李俊等[2]在感染性腹泻患者粪便中检出沙门菌的时间一致。

黄金海岸沙门菌在我国是一种少见的非伤寒沙门菌血清型,但是在欧洲的分离率位居非伤寒沙门菌各血清型的前列,并曾多次引起感染性暴发。1953年,该菌首次从非洲加纳1例腹泻儿童粪便中分离并命名[3]。直到1984年,英国发生了一起超过250例感染黄金海岸沙门菌的食源性疾病暴发事件[4],该菌才引起了相关部门的重视。之后国外又陆续报道了多起黄金海岸沙门菌引起的食源性疾病暴发事件[5]。在我国关于黄金海岸沙门菌的报道很少,1998年7月,防疫站从广州某制衣厂食物中毒患者粪便中分离出14株黄金海岸沙门菌[6],这是我国首次分离出黄金海岸沙门菌。本研究中2株黄金海岸沙门菌均分离自婴儿的外周血,这可能与地区或宿主的年龄、饮食等因素不同有关;10月龄婴儿已经开始添加辅食,由于患儿在住院期间未进行粪便培养,也未对其进行食源性调查和细菌的溯源性分析,值得今后进一步研究。

MLST是由MAIDEN等研究设计的一种基于核酸序列测定的细菌分型方法[7],该方法通过PCR扩增多个管家基因内部片段并测定其序列,分析菌株变异。有研究报道黄金海岸沙门菌的ST分型有ST358和ST2529两个型别,常见的是ST358[8],但本研究中2株黄金海岸沙门菌的MLST分型均为ST2529,与欧洲国家报道的不一致,这可能与本研究病例数量太少或者地区不同相关。

随着抗菌药物在临床的广泛应用,沙门菌的耐药模式逐渐向多样化和复杂化的趋势发展,多重耐药性的广泛传播已成为现代社会的重要公共卫生问题[9]。本研究中2株黄金海岸沙门菌药敏试验结果显示,病例1对除头孢唑啉以外的抗菌药物均敏感,使用头孢曲松治疗效果明显;而病例2则对头孢唑啉、喹诺酮类、氨基糖胺类、四环素类等抗菌药物呈现多重耐药模式,致使临床治疗效果差,患儿住院时间长,这与陈玲等[10]和王红梅等[11]研究结果基本一致。目前临床常使用第3代头孢菌素作为治疗儿童沙门菌感染的一线药物[12],病例2对头孢曲松体外试验敏感,但治疗无效,可能与其耐药基因blaTEM-1B有关。沙门菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制是产生了β-内酰胺酶,通过水解酰胺键使药物失活。临床上重要的β-内酰胺酶有Amp C头孢菌素酶和超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。Amp C头孢菌素酶中以blaCMY基因最为常见,主要由质粒介导[13],我国沙门菌ESBLs中以blaCTX-M和blaTEM最为常见[14]。儿童败血症若不能得到及时、有效治疗,极易诱发脓毒症、感染性休克等严重并发症,严重威胁患儿的生命安全。美罗培南属于第2代碳青霉烯类抗菌药物,具有抗菌谱广、抗菌活性高的特点,本研究中临床及时升级使用美罗培南治疗效果明显。在病例2中同时检出4种喹诺酮类耐药基因:氨基糖苷甲基转移酶变种aac(6′)、基因蛋白qnrS1和药物外排泵基因oqxA、oqxB。本地区临床出现多重耐药的黄金海岸沙门菌,需要临床高度重视和持续关注非伤寒沙门菌的耐药变化。

低龄患儿无法准确描述病情,对于疑似感染的患儿临床医生应在使用抗菌药物前送检血培养,查找病原菌,微生物实验室在血培养报阳后应尽快将结果反馈给临床,有助于临床经验用药,改善病情。同时在治疗过程中应定期复查血培养及感染指标,以判断治疗效果并观察细菌的药敏试验结果变化,及时发现突变的耐药株,并调整用药,从而取得更好的疗效。