患者报告结局的微信平台在肿瘤免疫治疗不良反应管理中的应用*

朱晓菊,蒋远静,李 貌,宁冰洁,熊艳丽

中国人民解放军陆军特色医学中心肿瘤科,重庆 400042

近年来肿瘤治疗已经进入以抗程序性细胞死亡-1(PD-1)单抗为代表的免疫检查点(ICIs)治疗的新时代,目前已在多种实体瘤的治疗中展示出了强大的抗肿瘤活性[1-2]。随着ICIs在国内的普及,ICIs不良反应也备受重视,以皮肤及胃肠反应最为常见[3-4]。由于ICIs与以往大多数抗肿瘤治疗原理有明显差异,其不良反应谱也明显不同,是临床管理的难点,也是ICIs广泛应用的制约因素。

患者报告结局(PRO)是一种患者发起的管理模式,患者报告结局自20世纪70年代起备受国外学者的关注,近年来我国在这一方面的研究不断增多,并在多个领域开展了应用[5]。本研究拟通过微信平台,让患者主动报告ICIs不良反应,建立一种可实现实时监控、连续管理的ICIs不良反应管理的全新护理模式,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2021年9月至2022年2月本院收治的120例肺癌患者作为研究对象,按照随机数字表法将所有入选者分为试验组和对照组,每组60例。因单药治疗与联合用药所产生的不良反应不同,将两组进行分层干预。两组中各随机选取20例患者采用单药治疗、其余40例患者采用联合用药,故单药治疗40例、联合用药80例。本研究经本院医学伦理委员会批准;所有患者自愿参与本研究并签署知情同意书。试验组和对照组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线数据对比[n(%)或

纳入标准:(1)均符合肺癌的相关诊断标准;(2)进行ICIs治疗;(3)均具备小学以上文化水平,可正确回答和理解调查问卷的内容,无精神疾病、无交流障碍和听力障碍,意识清楚;患者及(或)家属均可以熟练使用微信小程序功能;(4)所有患者无脑转移,生存时间预计高于半年;(5)均自愿参加本研究;(6)临床资料完整。排除标准:(1)有严重的肝肾功能障碍者;(2)有精神类疾病无法沟通者;(3)依从性差者。剔除、脱落病例标准:凡不符合各纳入标准而被误纳入的病例,需剔除;存在严重不良反应事件、发生并发症或特殊生理变化等不宜继续接受试验者。

1.2方法

1.2.1对照组 从实施ICIs当天开始,采用常规床旁宣教及发放宣传手册等常规护理模式,告知患者疾病相关知识及用药后不良反应。若患者出现不良反应应立即报告当班医护人员(只针对住院期间),出院后不良反应的报告只能通过电话随访,症状严重者则是再次到医院来处理,治疗周期一般为21 d。护理时间为6个治疗周期。

1.2.2试验组 试验组在对照组基础上实施以微信平台为基础的患者报告结果延续护理模式,在患者第1次入院时即进行干预,具体方法如下。(1)输注免疫药物当日,由护理人员在护士端首次填写微信小程序,包括患者身高、体质量、职业及用药方案等,同时指导患者如何填写微信小程序患者端,这既是用药前宣教内容,又教会患者出院后如何正确使用并报告。(2)出现不良反应当日,由患者或家属填写微信小程序,由专科培训护士根据填写内容进行评估、分级并及时处理。1级不良反应可由护士自行评估并处理。但需注意的是:①如果1级不良反应中包含有重要器官的损害,如心、肝、肺等,则需立即报告医生进行处理;②若不良反应发生在危及生命的器官,则护士需要重点关注,参考首次报告与连续几天的动态报告变化进行综合分析,再决定是否需要进行干预;③虽然微信小程序结果为1级不良反应,但护理人员无法准确评估并进行相应判断时,应报告医生。2级以上的不良反应则由护士报告主管医生,指导治疗方案[6],并重点观察第2天情况报告。特别要向患者强调出现不良反应后应每日报告,严重不良反应及时报告等。21 d为一个治疗周期,护理时间为6个治疗周期,报告时间包括住院期间和出院后。

1.2.3观察指标 两组患者6个治疗周期中同一患者可出现多次不良反应,记为发生例数,每周期发生1次不良反应记为1次,时间节点分别为治疗开始时、不良反应开始时、不良反应消失时并进行满意度调查。采用《中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南》对不良反应结果进行评估。(1)比较试验组与对照组患者皮疹、瘙痒持续时间以及治疗满意度。满意度从反应处理及时性、宣教及时性、用药指导、服务态度4项进行评估,每项评分标准分为非常满意、满意、一般、不满意,分别为4、3、2、1分,最终满意度评分为4项评分相加的总和,总分为4～16分。(2)比较试验组与对照组患者1、2级皮疹、瘙痒及胃肠道等不良反应持续时间。(3)比较不同用药方式患者皮疹、瘙痒及胃肠道不良反应发生率。(4)比较试验组与对照组患者总的皮疹、瘙痒及胃肠道不良反应发生率。

2 结 果

2.1试验组与对照组患者皮疹、瘙痒持续时间及治疗满意度比较 试验组患者皮疹、瘙痒持续时间均低于对照组,满意度高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 试验组与对照组患者皮疹、瘙痒持续时间以及治疗满意度比较

2.2试验组与对照组患者1、2级斑丘疹/皮疹、瘙痒及胃肠道等不良反应持续时间比较 试验组1、2级斑丘疹/皮疹、瘙痒、胃肠道反应及其他不良反应持续时间均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 试验组与对照组患者1、2级皮疹、瘙痒及胃肠道等不良反应持续时间比较

2.3不同用药方式不良反应发生情况比较 治疗6个周期后,联合用药患者斑丘疹/皮疹、瘙痒、胃肠反应(腹泻/结肠炎)及其他(肺,肝,心脏毒性等)不良反应的发生率高于单药治疗患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同用药方式不良反应发生情况比较[n(%)]

2.4试验组与对照组患者总的皮疹、瘙痒、胃肠道等不良反应发生情况比较 治疗6个周期后,试验组与对照组患者总的斑丘疹/皮疹、瘙痒、胃肠反应(腹泻/结肠炎)及其他(肺、肝、心脏毒性等)等不良反应发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 试验组与对照组患者总的皮疹、瘙痒、胃肠道反应及其他不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

随着ICIs在国内的普及,ICIs不良反应也备受重视。本项目通过患者报告结局护理模式的运用,旨在建立一种可实现实时监控、连续管理、危险报警、护理分流以及医护共同管理的ICIs不良反应管理的全新护理模式,当患者出现不良反应时,能够通过微信平台立即上报,医护人员及时处理。本研究结果显示试验组1、2级斑丘疹/皮疹、瘙痒、胃肠道反应及其他不良反应持续时间均低于对照组。传统肿瘤治疗方法是指利用药物作用直接杀伤肿瘤细胞,而ICIs治疗则是通过激活人体自身免疫系统杀伤肿瘤,由此引起相应器官出现炎性症状,称为免疫治疗不良反应(irAE)[7-8]。与常规的放化疗相比,ICIs治疗的不良反应主要有不良反应谱广[9-12]、发生时间覆盖长的特点。相关研究表明,联合用药组显示随着PD-L1表达率的逐步提升,疗效增强,PD-L1表达≥50%的患者其应答率可达92%[13]。irAE最常发生的部位包括皮肤、结肠、内分泌器官、肝脏和肺等,其中皮肤症状和胃肠道症状最常见[14-15]。本研究结果显示,联合用药患者不良反应的发生率高于单药治疗患者。

在目前肿瘤ICIs治疗中,irAE的管理具有重要的地位,良好的irAE管理既能提高ICIs治疗的成功率,增加患者的依从性,也能提高医护使用ICIs的信心。本研究通过患者报告结局的微信平台这种新的护理新模式来激发患者主动报告发生的不良反应,与传统在院护理相比,能够从多层面、多角度、及时、有效地对患者的实际情况进行分析和干预,符合临床护理发展需要,具有参考性和指导性。此外晚期肿瘤患者主动报告irAE结果,有利于提高患者对疾病的认知,同时有利于医员人员针对性地进行教育及治疗。

综上所述,运用基于患者报告结局的微信平台管理肿瘤患者ICIs治疗发生的不良反应,能及时、有效地对ICIs治疗的不良反应进行处理,最大限度地减轻或改善患者现有的疾病状态,有效缩短不良反应时间,提高患者满意度。