益肾健骨汤联合血液透析滤过治疗慢性肾脏病矿物质和骨异常的临床研究*

胡春安,姚 洁,李 鑫

萍乡矿业集团有限责任公司总医院中医肾病科,江西萍乡 337000

慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)是慢性肾脏病维持血液透析患者的严重并发症之一,临床主要表现为骨骼改变、一系列实验室指标异常、软组织钙化等综合症状,并增加患者骨折及心血管事件发生风险,降低患者生活质量[1-2]。目前临床针对CKD-MBD尚无有效的治疗方案,主要通过血液透析治疗延缓血管转移性钙化,但长期治疗可加重患者矿物质代谢紊乱,影响骨吸收,不利于患者继续治疗[3]。血液透析滤过能够将透析及滤过两者有效结合,可将机体内大小分子有效清除,改善患者机体钙磷代谢及骨异常[4]。中医学则根据CKD-MBD的临床症状,将其归属于“骨弊”“虚劳”等范畴,主张脾肾亏虚、气滞血瘀、经脉阻滞为主要病因,故中医治疗主张行益肾健骨、益气活血、祛瘀之法[5]。益肾健骨汤以“肾主骨”为依据拟定,具有补肾益气、强筋骨作用[6]。基于此,本研究进一步分析益肾健骨汤联合血液透析滤过治疗CKD-MBD的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 按照随机数字表法将2021年4月至2022年4月本院收治的80例CKD-MBD患者分为对照组和观察组,各40例。纳入标准:(1)符合CKD-MBD诊断标准[7];(2)均出现不同程度的关节功能障碍、关节疼痛等并发症;(3)规律透析>3个月,每周透析3次;(4)精神及认知功能正常。排除标准:(1)合并严重脏器功能衰竭;(2)近3个月内伴有消化道出血;(3)合并恶性肿瘤、重度肝损伤;(4)患有精神疾病;(5)合并急慢性感染。对照组中男23例,女17例;年龄32～75岁,平均(56.48±5.64)岁;原发病:糖尿病肾病8例,慢性肾小球肾炎18例,高血压肾病14例;病程3～10年,平均(5.43±1.25)年。观察组中男24例,女16例;年龄34～78岁,平均(57.08±5.71)岁;原发病:糖尿病肾病12例,慢性肾小球肾炎16例,高血压肾病12例;病程2～10年,平均(5.34±1.20)年。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审核批准[2021审(005号)]。

1.2方法

1.2.1对照组 进行血液透析治疗(血液透析机为德国费森尤斯4008B,透析器为德朗B-160P,碳酸氢盐透析液,血流速200～250 mL/min,透析液流量500 mL/min,温度36～37 ℃),血液透析频率为3次/周,每次4 h,使用低分子肝素抗凝。疗程为3个月。

1.2.2观察组 进行血液透析滤过治疗(血液透析机为德国费森尤斯4008S,血滤器为德国费森尤斯FX80,碳酸氢盐透析液,血流速250～300 mL/min,透析液流量500 mL/min,温度36～37 ℃),血液透析滤过频率为3次/周,每次4 h,使用低分子肝素抗凝。同时加用益肾健骨汤口服,方剂组成:白术配方颗粒、薏苡仁配方颗粒各30 g,淫羊藿配方颗粒、补骨脂配方颗粒、肉苁蓉配方颗粒、丹参配方颗粒、制狗脊配方颗粒、续断配方颗粒、桑寄生配方颗粒各10 g,制大黄配方颗粒6 g。益肾健骨汤各方药冲服,每日2次,早、晚口服,疗程3个月。

1.3观察指标 (1)比较两组矿物质及骨代谢指标水平。抽取患者治疗前后空腹静脉血3 mL,采用上海(西门子)ADV全自动生化分析仪检测血磷、血钙、全段甲状旁腺激素(iPTH)、碱性磷酸酶(ALP)、25-羟基维生素D[25(OH)D]水平。(2)比较两组临床疗效。维持性血液透析建议血磷维持在1.13～1.45 mmol/L,血钙维持在2.10～2.37 mmol/L,iPTH维持在150～300 pg/mL;ALP目标值:女性50～135 U/L,男性45～125 U/L;25(OH)D目标值为20～80 ng/mL。采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度,分值0～10分,得分与疼痛呈正比。皮肤瘙痒评估:皮肤瘙痒可耐受记1分,不可耐受需抓挠但未破皮记2分,抓挠后瘙痒症状未缓解记3分,抓挠后瘙痒未缓解且破皮记4分,抓挠后未缓解并出现烦躁不安记5分。显效:血磷、iPTH下降,ALP、25(OH)D达到目标值,且关节疼痛VAS评分下降3分及以上,皮肤瘙痒评分下降2分及以上;有效:血磷、iPTH下降,ALP、25(OH)D达到目标值,且关节疼痛VAS评分下降2分及以上,皮肤瘙痒评分下降1分及以上;无效:血磷、iPTH,ALP、25(OH)D未有明显改善或未达到目标值,且关节疼痛VAS评分及皮肤瘙痒评分未下降。总有效=显效+有效。(3)比较两组治疗前后生活质量。分别于治疗前后采用健康调查问卷(SF-36)[8]进行评估,包括生理职能、躯体疼痛、一般健康状况等8个维度,共36个条目,总分为各维度中条目得分之和(即量表粗积分),将粗积分转化为0～100的标准分,评分与生活质量呈正比。

2 结 果

2.1两组治疗前后矿物质及骨代谢指标水平比较 与治疗前相比,治疗后两组血磷、iPTH、ALP水平降低(P<0.05),血钙、25(OH)D水平升高(P<0.05);治疗后观察组血磷、iPTH、ALP水平低于对照组(P<0.05),血钙、25(OH)D水平高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后矿物质及骨代谢指标水平比较

2.2两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.3两组治疗前后生活质量比较 治疗后两组SF-36评分高于治疗前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后SF-36评分比较分)

3 讨 论

CKD-MBD的发生主要是机体内骨代谢及矿物质代谢异常所致,主要表现为钙、磷、iPTH、维生素D异常代谢,骨矿化、骨容量、骨代谢异常,并且随着肾功能损伤不断加重,机体钙磷代谢及骨异常加剧,严重可导致骨骼病变、肾性骨营养不良、皮肤瘙痒、骨痛等症状,严重者甚至造成心血管钙化,影响患者身心健康[9-11]。临床治疗CKD-MBD主要以降低血磷、维持血钙、降低iPTH及提高25(OH)D水平为主要目标,以改善骨矿化,调节骨代谢,但西药多为对症治疗,且长期服用易增加不良反应发生风险,而传统的血液透析治疗虽能清除机体内的有毒物质,但治疗期间极易出现β2-微球蛋白、PTH 等蓄积,治疗效果无法达到预期[12-13]。而血液透析滤过治疗充分结合血液滤过及透析两者优点,不仅对小分子具有较高的清除率,且对大分子有毒物质也具有较高清除率,故与血液透析相比,对磷及iPTH的清除率更高,更利于患者机体矿物质代谢的调节,降低血磷,调节血钙及iPTH水平,改善机体钙磷代谢紊乱及血管钙化,控制患者病情[14-15]。

中医学在《内经》中记载“骨者,髓之府”,肾主骨,故肾病即骨病。根据肾性骨病临床症状,中医学将CKD-MBD归属于“骨痿”“骨痹”等范畴,脾肾亏虚、毒邪侵体耗气伤血、气滞血瘀、经络痹阻为主要病机[16-17]。肾乃先天之本,肾虚则骨髓生化无源,骨失所养,骨矿物质含量下降,致骨密度下降,诱发肾性骨病。故中医应行益肾固元壮骨、健脾泄浊、活血通络之法[18]。益肾健骨汤中制狗脊、续断、桑寄生补肾气、强壮筋骨、活络通筋;淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉益精填髓、补肾壮骨;薏苡仁、白术健脾燥湿化浊;丹参活血化瘀;配以制大黄活血化瘀泄浊[19-20]。本研究发现,观察组矿物质骨代谢指标改善优于对照组,总有效率及SF-36评分高于对照组,说明CKD-MBD患者给予益肾健骨汤联合血液透析滤过治疗效果佳,可有效调节患者矿物质及骨代谢水平,改善骨痛及皮肤瘙痒症状,提高生活质量。分析其原因是益肾健骨汤与血液透析滤过联合治疗,发挥调节骨代谢异常、降低血磷、维持血钙水平正常的双重作用,利于CKD-MBD的综合治疗,控制患者矿物质及骨代谢情况,控制疾病进展,缓解疾病造成的骨痛及皮肤瘙痒症状,降低疾病对患者身心的影响,提高患者生活质量。

综上所述,益肾健骨汤联合血液透析滤过治疗CKD-MBD有效,可调节矿物质及骨代谢指标,改善患者骨关节疼痛及皮肤瘙痒状况,提高其生活质量。