个案管理模式下HIV感染者/AIDS患者抗病毒治疗效果分析

谢亮红 郑燕 黎双双 刘思圻 吴嘉 罗柳燕

(贵阳市公共卫生救治中心,贵州 贵阳 550001)

目前艾滋病(AIDS)仍是公共卫生领域严重威胁人们健康和社会发展的慢性传染性疾病。抗逆转录病毒治疗(ART)作为最有效的艾滋病抗病毒治疗方法广泛用于临床以来,AIDS发病率及病死率明显下降[1]。ART需终身服药,部分HIV感染者病耻感重、药物副作用明显、疾病认知程度低下等因素,导致自我管理能力与治疗依从性降低,影响疾病的预防和控制效果[2]。个案管理是一个合作的过程,包括评估、计划、执行、协调、监督和评价所选择的医疗服务,通过沟通交流,合理选择可用资源,改善医疗服务质量,提高成本效益,以满足患者全面的健康需求[3]。因此,本研究通过建立ART管理队列,评价个案管理模式在ART的病毒学效果,分析影响HIV感染者/AIDS患者ART效果的因素,为制定有效的个体化管理方案提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年6月至2019年5月,在某艾滋病抗病毒治疗门诊开始ART患者470例为常规干预组,进行ART、健康教育、实验室检查。2020年8月至2021年7月,招募符合纳入标准的HIV感染者364例为个案管理组,在常规干预组基础上开展个案管理,全面的评估心理、身体、家庭、等状况,制定“一对一”的服务计划。纳入标准:年龄≥18周岁;意识清楚,无智力障碍或精神疾病;自愿接受并能完成调查。排除标准:拒绝配合调查者;调查期间转出者;并发严重机会性感染或合并精神障碍者;本人不愿意参与调查者。本研究通过贵阳市公共卫生救治中心伦理委员会审查批准(编号:202011)

1.2方法 常规干预组按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第4版),接受常规HIV随访管理,包括制定方案、心理健康支持、实验室检查;个案管理组在常规干预的基础上,由接受HIV个案管理培训的艾滋病专科医生、护士及具有AIDS工作经验的社会小组作为个案管理师进行随访管理,包括:(1)身体、心理、家庭等全面评估;(2)根据评估结果,制定个性化个案管理计划;(3)以患者为中心,确保每一位患者获得持续性的心理、身体以及社会支持;(4)定期监测病毒载量等指标及药物不良反应情况,必要时调整治疗方案。建立治疗的信心和积极的态度,提高病人的治疗依从性、减少脱失。

1.3观察指标 本研究设定抗病毒治疗8周后血浆HIV-RNA>1 000拷贝/ml或接受抗病毒治疗24周后,连续两次血浆HIV RNA>400拷贝/ml[4]定义为病毒学失败。ART方案:成年人ART标准一线方案为替诺福韦(TDF)/齐多夫定(AZT)+拉米夫定(3TC)+依非韦伦(EFV)或奈韦拉平(NVP),其他方案归类为二线方案[5]。

2 结 果

2.1一般人口学特征 本研究个案管理组和常规干预组的男性均多于女性,平均年龄(37.1±14.5)岁和平均年龄(38.55±15.72)岁,以性传播为主要传播途径,初中及以下文化程度农民工居多。见表1。

表1 HIV感染者/AIDS患者一般人口学特征及HIV相关信息n(%)

2.2病毒学失败及影响因素 随访半年以后,个案管理与常规干预组发生病毒学失败者分别为例49(49/364,13.46%)和101例(101/470,21.49%),差异有统计学意义(P=0.003)。将治疗半年后病毒学是否失败设为应变量(1为病毒学失败,0病毒学抑制),将管理模式、文化程度、基线CD4值、职业等为自变量,进行logistic回归分析。结果显示,常规干预组病例治疗半年后的病毒学失败率是个案管理组的2.93倍(P<0.04)。见表2。

表2 HIV感染者/AIDS患者发生病毒学失败相关因素的logistic回归分析

3 讨 论

抗病毒治疗是一个复杂的长期的系统工程,早期ART并坚持长期规律用药,是HIV感染者/AIDS患者实现病毒学抑制的必要条件[6],个案管理是一种以患者为中心,包括多学科参与的提供一个持续性的医疗照护计划,持续不断地监测各项指标,以达成事先预定的结果目标[7]。因艾滋病患者需终身服药,个案管理能够通过监测病毒载量等各项指标,评估每位患者健康状况、家庭状况等,及时处理药物毒副作用、调整治疗方案,为患者提供连续性、整体性的照护,从而提高ART效果,降低HIV传播风险。

研究发现[8],个案管理模式下接受ART的患者,病毒载量显著降低,病毒抑制率明显提高。本次研究结果显示,与常规干预组比较,个案管理组HIV感染者/AIDS患者的病毒学失败率下降了8.03个百分点,接受常规干预的HIV感染者/AIDS患者发生病毒学失败的风险(OR=2.93, 95% CI:1.06～8.13)较高。提示将个案管理模式应用于HIV感染者/AIDS患者的随访管理,有助于提高ART的病毒学抑制效果。本次研究显示,文化程度较高、选择个性化诊疗方案是影响ART效果的保护因素。有研究表明[9],高校学生与初中及以下学生比较,AIDS相关知识的知晓率较高,提示应加强对低文化水平的患者进行AIDS相关知识宣传教育;早期启动ART能够有效改善HIV感染者/AIDS 患者健康状况[10],提示早发现、早诊断、早治疗,避免发生机会性感染和疾病的传播。

本研究对象均来自贵阳市某艾滋病抗病毒治疗定点医疗机构,该机构病例来自全省各区(市/县),与其他市州样本可能存在一定的差异;HIV个案管理师为经验丰富的专科医师/护士,且经过国家规范化培训。可能会出现所得结论高于其他地区的情况。

综上,将个案管理应用于HIV感染者/AIDS患者随访管理中,能够有效提高ART的病毒学效果,降低HIV 传播的风险,使患者获得高质量的医疗卫生服务。