基层慢病医防融合工作中院办院管模式的SWOT分析*

——张炳珍 马丽平* 郭云剑 陈 晔 郝凤莲 王 巍

破除医防隔阂,实现全方位全周期的医防融合,是慢病综合防控的关键举措[1]。2021年,国家卫生健康委联合财政部、国家中医药局发布《关于做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知》(国卫基层发〔2021〕23号)明确指出,要继续以高血压、2型糖尿病等慢病患者健康服务为突破口推进基层慢病医防融合,推动建立基层医疗卫生机构与上级医疗机构的双向协作和转诊机制。但在目前医防融合工作中,基层服务能力不足、居民对基层医疗卫生机构不信任、患者就医向上级医院集中等问题仍然比较突出[2]。因此,基层医疗卫生机构与上级医疗机构协同工作机制是推进基层慢病医防融合的关键。

院办院管模式是当前我国基层医疗卫生服务的典型模式之一[3]。在院办院管模式下,上级医院通过技术支持、人员培训等方式,能够有效提升基层医疗卫生机构的服务能力[4]。2020年,受国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托,国家卫生健康委医院管理研究所开展了“我国典型地区基层医疗机构慢病医疗融合工作模式评估研究项目”。在实地调研中发现,深圳市和北京市大屯社区的院办院管模式具有一定典型性。本研究以这两种院办院管模式为切入点,利用SWOT分析法,对基层慢病医防融合工作中的院办院管模式的优势、劣势、机遇和挑战进行分析,以期为推动基层慢病医防融合持续发展提供参考。

1 院办院管模式现状

1.1 深圳市院办院管模式

深圳市因为是新兴城市,缺少街道和地段医院基础,因此社区健康服务中心(以下简称“社康中心”)建设主要依托区级医院。目前,深圳市共有740家社康中心,其中100家为独立法人,其余均为政府主导的院办院管模式。

1.1.1 特点 院办院管模式为社康中心和所属区级医院之间的联动带来了天然优势,双向转诊比较顺畅。上级医院到社康中心坐诊、会诊、带教和培训较为主动,也会把慢病患者数据推送给社康中心,便于社康中心建档;社康中心也会派出医生到上级医院学习。同时,社康中心把公共卫生和基本医疗工作在患者端和医生端进行流程重组,重新梳理了家庭医生团队成员的职责,让患者一次就诊就能解决诊疗、建档、随访等多个问题,并充分利用信息化手段,减少了医生端重复工作,减轻了基层医务人员负担。

1.1.2 不足 社康中心和上级医院的内在利益关系未完全融合,双向转诊主要依靠指标考核和绩效激励。另外,区级医院与社康中心之间互动尚可,但市级医院向社康中心下转患者的动力不足。

1.2 北京市大屯社区院办院管模式

北京市朝阳区大屯街道占地面积为10.013×106m2,共有20个社区及居委会,常住人口约17.5万人(数据来自北京市朝阳区第七次全国人口普查公报)。北京市朝阳区大屯社区卫生服务中心隶属于首都医科大学附属北京安贞医院。目前,大屯社区卫生服务中心、安贞医院第二门诊部和安贞医院全科医学科之间形成了三位一体工作平台。

1.2.1 特点 一是,对于高血压、糖尿病指标控制始终不稳定的患者,社区卫生服务中心通过上转绿色通道方便患者就诊,待治疗稳定后再回社区。二是,安贞医院全科医学科与大屯社区卫生服务中心合作开展慢病相关培训项目,建立了社区全科医生慢病诊疗管理交流平台,提升了基层医务人员的医疗服务能力。

1.2.2 不足 大屯社区卫生服务中心负责辖区面积大、人口众多,但医务人员数量有限,不能完全满足辖区居民的健康服务需求。另外,社区中心目前可开展的检查化验项目有限,缺少必要的医疗设备设施,患者需要多次前往上级医院就诊,给患者带来不便。

2 院办院管模式SWOT分析

基于深圳市社康中心和北京市大屯社区卫生服务中心的两种院办院管模式,采用SWOT分析法[5],分析院办院管模式在基层慢病医防融合工作中的优势、劣势、机遇和挑战。

2.1 优势分析

(1)有利于提升基层医疗卫生机构服务能力。在院办院管模式中,基层医疗卫生机构可以依托主办医院实现优质医疗资源共享。一方面,通过主办医院专家的带教和培训、建立慢病诊疗交流平台等提升基层医务人员的医疗服务能力;另一方面,通过主办医院专家下社区坐诊、会诊和义诊以及开展健康教育等形式,使优质医疗资源下沉,从而带动基层医疗卫生机构整体服务能力提升。

(2)有利于建立社区首诊和双向转诊机制。院办院管模式为社区首诊和双向转诊提供了天然的优势,能够实现慢病基本医疗服务在社区、疑难大病通过绿色通道上转至上级医院、康复后回社区的闭环管理,从而节省了患者就医的经济成本和时间成本。基层医疗卫生机构的人、财、物统一由主办医院管理,双方经济利益趋于一致,为双向转诊的实现提供了基本保障。另外,双方信息系统的互通互联为双向转诊提供了技术保障。

(3)有利于整合信息系统。通过充分利用信息化手段,深圳市基层医疗卫生机构把公共卫生工作和基本医疗服务在患者端和医生端进行流程重组,减少了医生端的重复性工作,减轻了基层医务人员的工作负担。同时,深圳市在部分社康中心采用智能检测设备进行高血压数据的自动收集与上传,不仅扩大了血压筛查范围,而且避免了医务人员的重复性劳动。

2.2 劣势分析

(1)基层医疗卫生机构人员短缺,职业发展路径受限。院办院管模式下的基层医疗卫生机构人员招聘指标少但要求高,人员考核和晋升标准与主办医院标准基本一致,基层医疗卫生机构人才引进和职业发展存在一定困难。随着慢病患者人数的不断增加,基层医疗卫生机构的医护人员缺口越来越大,社区居民的健康服务需求得不到充分满足。

(2)主办医院负担重,影响院办院管模式的持续发展。院办院管模式下的基层医疗卫生机构实行的是政府购买医疗服务的形式。主办医院承担基层医疗卫生机构的医务人员薪酬支出,因政府投入有限,主办医院负担过重,难以解决基层医疗卫生机构“纯公益性”与医院“准公益性”之间的矛盾[6]。例如,北京市大屯社区卫生服务中心需要安贞医院每年投入1 500余万元来维持运营,社区卫生服务中心的持续性和稳定性发展堪忧。

(3)基层慢病医防融合工作的绩效激励融合机制有待完善。深圳市作为国家基层高血压医防融合试点城市,2019年制定《深圳市基层高血压医防融合试点工作方案》,搭建了由市卫生健康行政部门牵头,慢病防治机构、市医学信息中心、社康中心和其他医疗机构共同参与的组织架构,并明确了各部门职责,共同推进项目进展。深圳市充分发挥区域院办院管的社康中心管理体制优势,从培训支持、必备药物配备等多方面建立机制,将高血压建档、随访与门诊结合,实现“医防融合”的新型高血压管理模式。但在项目实施过程中发现,基层医疗卫生机构与主办医院的内在利益关系未融合,缺少长效激励机制,市级医院下转患者动力不足。北京市大屯社区卫生服务中心通过丰富健康教育方式、推进家庭医生签约服务等形式开展医防融合工作。但因为基本公共卫生服务覆盖面广、任务繁重、医务人员短缺,缺少针对慢病管理的专项激励等,整体绩效由安贞医院统筹分配,医院运营成本负荷过重[7]。因此,绩效激励机制的融合直接影响基层医务人员的工作积极性和服务质量,是基层慢病医防融合工作中亟需解决的问题。

2.3 机遇分析

(1)借助双向转诊和信息系统的互联互通,加快分级诊疗体系建设。“十四五”规划明确指出,要全面推进健康中国建设,加快建设分级诊疗体系。构建分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,也是重构我国医疗卫生服务体系、提升服务效率的根本策略。分级诊疗制度内涵即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动,院办院管模式借助基层医疗卫生机构与主办医院之间信息系统的互联互通,为分级诊疗制度的落地提供了有效载体和技术保障。

(2)发挥品牌效应,提升医疗服务质量和竞争力。在院办院管模式下,主办医院将优质医疗资源(包括设备、药品、技术和人才以及成熟的管理模式)向基层医疗卫生机构延伸和渗透,为社区居民提供高质量的医疗服务。借助主办医院的品牌优势,基层医疗卫生机构能够迅速取得社区居民的信任,有利于基层医疗卫生机构和主办医院的良性发展。

2.4 挑战分析

(1)政府对院办院管基层医疗卫生机构的支持力度不够。深圳市院办院管模式是通过政府购买社区卫生服务形式支持基层医疗卫生机构发展,深圳市政府已投资完成全市社康中心的基本设备标准化配置,但目前仍存在较大的财政缺口和人力配置不足等问题[8]。北京市大屯社区院办院管模式中社区卫生服务工作也是以政府购买方式开展,但人员配置和设备购置都由安贞医院承担。财政保障不足使得基层工作人员的平均收入较低,导致基层人才队伍的稳定性和服务的连续性较差。

(2)医疗市场竞争激烈。目前,国家政策鼓励多元办医,随着外资医院和民办医院的迅速发展,医疗逐渐市场化,而且竞争愈演愈烈,医疗资源两极分化进一步加剧。由于社康中心服务倾向于政府的公益属性,导致在市场化程度较高的医疗领域中谋求发展面临较大困难。因此,基层医疗卫生机构要进一步以人为本,突出特色服务,提高服务质量,才能在竞争中立于不败之地[7]。

3 讨论

基层医疗卫生机构是医防融合的落脚点和着力点[9]。目前,我国基层医疗卫生机构开展医防融合尚处于起步阶段,距离实现以健康为导向,为居民提供全方位全生命周期健康服务的目标还有较大差距。本研究列举了院办院管模式下基层医疗卫生机构在慢病医防融合中的优势、劣势、机遇和挑战,为将“医”“防”贯穿于服务全过程,根据政策环境和实际运营情况提出以下建议:

3.1 重视信息化建设,促使基层慢病医防融合工作提质增效

基层慢病医防融合需通过统筹规划各类医疗卫生资源,充分发挥公共卫生机构在预防保健和健康管理方面的指导作用,各级医疗机构应充分给予技术和人力支持,将“医防融合”理念与日常医疗工作有效衔接,以期实现以基层为重点、预防为主、为居民提供全方位全生命周期的医疗卫生服务[10]。由此可见,基层慢病医防融合工作需要公共卫生机构和各级医疗机构通力合作,而信息化的快速发展对提高医疗服务质量和效率,解决各医疗机构间的数据孤岛问题,提供了重要的技术支撑。院办院管模式中,基层医疗卫生机构与主办医院之间的信息系统互通互联,为实现医防融合奠定了坚实的技术基础。

3.2 为院办院管基层医务人员引进和职业发展创造条件

基层医疗卫生机构的医务人员短缺、素质水平参差不齐和队伍不稳定等是影响基层卫生服务质量的关键因素。院办院管模式下,基层医务人员在主办医院的技术支持和带教下,成长速度快但发展路径受限。因此,基层医疗卫生机构应建立适合社区自身情况、与主办医院不同的人才引进标准,完善相应聘用晋升渠道,并加强全科医学队伍和家庭医生团队建设,还应考虑将公共卫生人员也加入到基层医疗卫生机构医防融合工作中来。如深圳罗湖医疗集团的公共卫生医师都要参与到社康中心家庭医生签约工作中,疾控部门和慢性病院的公共卫生人员也要参与到社康中心的公共卫生服务中,这极大地推动了医防融合工作开展。

3.3 加大对院办院管基层医疗卫生机构人力和设备的配置力度

基层医疗卫生机构的筹资是决定社区卫生服务可持续发展的决定性因素之一。院办院管模式下,基层医疗卫生机构的社区卫生服务工作大多以政府购买方式开展,而人员和设备配置不足严重影响了基层人才队伍的稳定和服务的连续。政府应承担起公共卫生领域责任,加大对院办院管基层医疗卫生机构的财政补贴和人力、设备配置力度,改进和完善基层医疗卫生机构人员特别是公共卫生人员引进机制,加大对基层医疗卫生机构检查化验设备的财政投入,使公共卫生和基本医疗服务需求的公平性和可及性得到保障。

3.4 建立长效医防融合绩效激励机制

正向的激励机制是激发医务人员内在动力的关键举措,因此,医防绩效激励融合是促进医防融合工作长效发展的重要环节。在重庆市开展的医防“五融合”的“绩效融”中,社区卫生服务中心的团(组)核心成员的绩效均由医疗服务和公共卫生服务两部分构成[11],将基本医疗服务和公共卫生服务考核结果与绩效工资总量、公共卫生项目资金分配以及评先评优挂钩,实现公共卫生服务和医疗服务的一体化,从而促进基层全科医生“健康守门人”角色和执业定位的转变,积极践行“防治结合、预防为先”策略。