医务人员职业安全经济学研究进展与启示*

——刘 彤 郑双江 刘 璟 肖明朝 赵庆华

无论是重大公共卫生突发事件,还是日常医疗诊治过程,医务人员都身处复杂、危险的工作环境[1]。《中国医师执业状况白皮书》显示,我国医务人员亚健康人数约占70%,40%的医务人员有不同程度职业焦虑[2]。自新冠肺炎感染发生以来,衍生出了很多次要的职业伤害(如超负荷工作、工作倦怠、污名化、心理障碍等),医务人员遭受了比之前更严重的职业伤害[3]。保证医务人员的安全是保证患者安全的重要前提[4-5]。医务人员职业安全是指医务人员在医疗工作环境中未受到医患冲突、心理压力和职业暴露等伤害,维持身心健康的状态[6]。WHO数据显示,2020年有140余万例医务人员感染新冠病毒,占全球感染总数的10%,且医疗支出成本花费占0.5%～2%,极大地增加了医疗成本和社会经济负担,但通过改善医务人员福利,预计能减少2%用于职业伤害的医疗成本及12%用于患者伤害的医疗支出[7]。因此,重视职业伤害造成的成本损失,对临床医疗进行成本效益分析从而提供最佳策略选择尤为重要。

研究表明,医务人员的健康与提供的医疗质量紧密相关,患者安全是医务人员健康的间接结果[8]。2020年,世界患者安全日的主题是“卫生工作者安全,患者就安全”,2021年被定为“国际卫生和照护工作者年”,旨在增强全社会对卫生工作者安全的重视程度,提高患者安全水平[9]。2021年,经济合作与发展组织 (Organization for Economic Cooperation and Development, OECD)发布了《患者安全经济学第四部分:职业安全是韧性卫生系统的基石》,第一次从经济学的视角出发,探讨了医务人员的职业伤害成本和预防措施的成本效益,强调了医务人员职业安全在卫生经济领域的重要性,这引起了全球范围的重视。基于此,本研究对国内外医务人员职业安全经济学研究的现状进行整理分析,以期为国内医务人员职业安全经济学发展提出建议,为未来研究方向提供参考。

1 研究方法

1.1 文献检索策略

在PubMed、Medline、Web of Science等英文数据库和中国知网(CNKI)、万方、维普等中文数据库检索相关文献,英文检索式为:(medical staff OR health worker) AND (occupational safety OR occupational injury),中文检索式为:(医务人员 OR 卫生工作者) AND (职业安全 OR 职业伤害),检索时间为建库至2022年12月。同时,追踪引用文献及患者安全相关网站。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准:(1)国内外期刊公开发表的关于医务人员职业安全的文献;(2)原始文献及综述文献;(3)可获得全文的文献。排除标准:(1)重复文献;(2)科普、学位论文、会议报告、论文集类文献;(3)与医务人员职业安全经济学研究无关的文献。

1.3 文献筛选及分析

由两名课题组成员独立筛选文献,使用NoteExpress软件整理和去重;随后对检索到的文献通过阅读题目和摘要进行初筛,再阅读全文筛选符合纳入标准的文献;遇到分歧时,与第3名成员讨论。最终共纳入1 039篇文献,其中英文文献501篇,中文文献538篇。由两名成员独立提取纳入文献的类型、出处、发表时间、主题内容等信息,录入Excel软件进行汇总和描述性分析。

2 国内外职业安全经济学的研究现状

2.1 国外职业伤害成本研究

国外研究发现,职业伤害造成的高成本主要包括直接成本、间接成本及无形成本[10]。直接成本是指因职业伤害产生的治疗和康复、因病休假、保险等费用,间接成本是指生产力损失、离职等费用,无形成本是指生活质量的下降、士气低落、失业等成本。首先,职业伤害造成的总成本很高,2017年,英国卫生保健领域的职业伤害成本为每年26亿英镑,占卫生总支出的1.83%[11]。2018年,加拿大某省的卫生保健领域的职业伤害成本为1.07亿加元,占该省卫生总支出的0.54%[12]。其次,医务人员中护士发生的职业伤害最多,其中肌肉骨骼损伤、感染和心理疾病导致的损失最高[13]。英国每年因职业感染导致的缺勤超过79 700 d,直接造成340万余英镑的损失[14]。此外,因职业倦怠产生的人力成本也不可忽视。美国每年由于职业倦怠的医生离职和临床工作时间减少,造成约46 亿美元的损失[15],而更换这些离职医生的人力成本在50万～100万美元之间[16]。可见,职业伤害导致的卫生保健领域损失成本很高,如果能够有效改善这些职业伤害的发生,将节约资源、提高经济效益、保障医务人员生命安全。

2.2 国外职业伤害预防成效研究

职业伤害不能完全避免,但减少职业伤害的发生可以节省医疗成本,获得经济效益。预防职业伤害是最符合成本效益的策略。美国、英国和欧盟等国家通过制定法规、改善安全注射装置等措施使医务人员的针刺伤发生率降低了43%～100%,节省了44%～77%的直接成本和23%～56%的间接成本,每年可节省3.2亿美元的医疗保健费用[17-18]。关注及支持第二受害者可以帮助降低医务人员职业伤害程度。研究发现,约30%的医务人员在一年内经历过不良事件,50%的医务人员在照顾患者时有心理困扰、倦怠和创伤后压力,对此,美国、西班牙和澳大利亚等国家采取了包括“RISE”支持计划、“MISE方案”等支持措施,5年内帮助了数千名医务人员,88%～92%的管理者对这些措施都给予了积极评价[19-20]。对新冠疫情中的医务人员进行职业健康防护的支持,可以减轻医疗负担。新冠疫情期间,全球卫生组织及各国政府都采取了积极措施来保护医务人员在工作中免受伤害,包括WHO疫情防护指南、建立法律保护、提供资源支持、开展防护能力培训、给予工伤补偿等,明显降低了职业感染、倦怠等发生,减少了医务人员劳动力的流失,有效提高了医务人员的健康和福祉,控制医疗不良事件,降低医疗服务成本,提升医疗服务效果[7,21-22]。

2.3 国内医务人员职业安全的政策发展与研究现状

医务人员是推动卫生健康事业发展的中坚力量。我国医务人员职业健康防护在政策和立法方面都开展了积极工作,发布了相关标准、保护和关爱医务人员的系列文件及政策措施[8]。政策方面,2008年,我国职业卫生标准首次覆盖医务人员防护,发布了国家标准《血源性病原体职业接触防护导则》。2019年,国务院印发了《关于实施健康中国行动的意见》(国发〔2019〕13号),启动了15项健康行动计划,其中第9项“职业健康保护行动”的开展,促进了医务人员职业健康的发展。2020年,党中央、国务院出台了一系列涉及职业健康和安全的政策措施,如《关于全面落实进一步保护关心爱护医务人员若干措施的通知》《关于建立保护关心爱护医务人员长效机制的指导意见》,突出了新冠疫情期间要保护关心关爱医务人员。2022年,中国医院协会发布《2022版患者安全十大目标》,目标八“加强医务人员职业安全与健康管理”强调了医务人员的职业安全对于患者安全发展的重要性[23]。立法方面,2018年,全国人民代表大会常务委员会修订的《中华人民共和国精神卫生法》,首次强调了对精神卫生工作人员的职业保护。2019年,《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一次细化了医疗卫生人员的职业健康防护。2020年,《中华人民共和国民法典》的颁布,对防止医务人员的工作场所暴力和骚扰意义重大。2021年,《中华人民共和国医师法》重申了医师的职业防护权利。2022年,厦门政府出台了《厦门经济特区医疗卫生人员职业暴露防护若干规定》,是我国首部医疗卫生人员职业暴露防护的专项立法[24]。经过十年多的积极努力,我国不断完善医务人员健康保障制度,切实保证了医务人员的健康权益。

早在2009年,我国学者就对医务人员的职业伤害开展了现状调查,并对危险因素进行了深入分析,许多医疗机构也为医务人员开发了积极支持措施、健康防护策略等,取得了较好成效[25]。华山医院以马斯洛需求理论、社会支持理论等为理论基础,成立“心灵绿洲”工作室,推出“幸福华山”系列培训课程,实施员工关爱计划,聚焦于医务人员的安全需求,建立了心理援助体系、社会支持系统,关注个人成长与职业生涯发展,建立了新冠疫情医务人员关爱体系,用行动保障了医务人员职业安全与健康。该支持措施效果显著,与2018年相比,该院2020年国家公立医院绩效考核中员工满意度提升了10%,员工职业倦怠阳性率下降了3%,员工社会支持水平提高了18.8%,员工主观幸福感水平提高了7.8%[26]。随着可避免伤害对医疗卫生系统经济负担的不断加重,人们逐渐意识到不能只考虑临床效果,还应结合医疗成本与经济效益选择最优决策。我国学者在医院感染、不良事件、疾病负担等方面使用经济学原理和方法分析给患者及其家庭、医院、社会造成的损失和特点,研究结果为明确防控优先事项,确立具有性价比的防控策略,合理配置医疗资源发挥了重要作用[27-28]。但是对医务人员职业安全的经济学研究尚未考虑经济学原理和方法,缺乏高质量的实证研究。随着医疗体制的不断改革,医院必须进行成本效益分析才能实现长足发展。

3 启示

3.1 政府应重视医务人员的职业安全

医务人员安全是患者安全的前提[7]。虽然我国在政策和立法方面都取得了长足发展,但相较国际,医务人员的职业健康防护工作仍任重道远。基于国际经验及我国国情,建议政府:一要坚定不移的重视医务人员的职业安全问题,关注第二受害者,使社会形成关爱医务人员的文化氛围。二要在政策与立法发展良好的势头下,加快完善关心爱护医务人员的法律法规、标准、政策措施,并落地落实。三要大力鼓励研究者利用经济学原理和方法分析医务人员职业伤害带来的后果,并对各项防控措施进行成本效益分析,以期为临床医疗、医疗资源的合理配置提供最佳的策略选择。医疗机构同样要重视医务人员职业健康对患者安全的影响:一要建立健全医务人员职业安全与健康管理机制,健全完善工作场所安全保卫机制,制定突发公共卫生事件医务人员职业安全与健康防护预案,建立职业性有害因素风险评估管理体系,制定风险防控措施;二要为医务人员提供有效的资源支持,加强职业安全培训,提高医护人员自我防护意识,采用科学、系统的方法防控医疗工作中的职业危险因素;三要合理配置人力资源,关注医务人员的劳动强度、心理状态,强化心理援助。

3.2 医疗机构应建立健全职业伤害事件的上报制度

我国医护人员职业伤害事件上报系统尚不完善, 上报率低,对职业伤害关注严重不足,因此研究均只集中在职业伤害发生率高的报道、原因、对策,未见有成本研究及防控措施的成本效益分析。例如,针刺伤这一常发生的职业伤害事件,调查显示仅有20.4%的护士在发生针刺伤后上报,乡镇医院的上报率仅为17.6%;另一项调查显示,67.8%的人员指出医院并无发生针刺伤后的报告制度,而原因则是医务人员报告意识淡薄、报告制度缺失、院方处理简单等[29-31]。完善的职业伤害事件上报制度对于开展医务人员职业安全经济学十分重要,需要建立健全职业伤害事件的上报制度,鼓励医务人员及时上报,才能有效统计职业伤害导致的经济损失,进行成本研究。此外,建立完善有跟踪、汇编、分析医疗医务人员的职业事故和疾病数据的系统,可以提前预测、识别和管理职业安全危害,再进行政策改革、决策优化,最终保障医务人员的健康和福祉[32]。

3.3 研究者应运用经济学原理及方法学开展研究

医务人员职业安全的经济学研究多指疾病成本及卫生经济学评价研究。疾病成本即职业伤害成本研究,包括直接成本、间接成本和无形成本,当前大多数文献均只计算了直接成本和间接成本,未含难以估算的无形成本,因此, 目前文献中得出的经济负担存在低估的可能。此外,由于我国人口基数大,医护人员劳动力短缺严重,培养时间普遍较长,一旦医护人员发生职业伤害,劳动力短缺问题不容忽视。未来,研究者应全面估算职业伤害成本,兼顾直接成本、间接成本、无形成本,从成本效益的角度出发,寻找解决方案及优化卫生政策是我国在卫生经济学领域亟待解决的重点问题。建议研究者借鉴国际研究热点与前沿,以职业伤害成本、医务人员职业倦怠、职业安全防护措施的成本效益等相关研究点为切入,开展我国高质量实证研究。