国际患者安全发展趋势分析及对我国的启示*

——刘 彤 肖明朝 赵庆华

1999年,美国医学研究所(Institute of Medicine,IOM)发布了《人非圣贤,孰能无过:建立更加安全的卫生体系》的报告,引起了全球对患者安全的密切关注[1-2]。WHO指出,患者安全是在卫生保健领域中有组织的行动框架,通过创建其文化、过程、程序、行为、技能和环境,能够降低安全风险,减少可避免伤害的发生,并在错误发生时降低影响[3]。作为一项全球性卫生优先事项,患者安全是构建、设计、运行和评估所有医疗卫生系统性能的基础,也是实现全民健康的关键环节[2,4-5]。长期以来,在WHO大力推动下,世界各国患者安全发展取得了巨大进步[6-7]。本研究通过回顾文献,总结并分析了国际患者安全发展趋势,提出对我国患者安全发展的启示与建议,以期为我国患者安全研究发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

(1)检索WHO、患者安全官方网站、文件、BULLETIN等出版物,如《Global patient safety action plan 2021-2030: towards eliminating avoidable harm in health care》《Patient safety events and the role of patient safety organizations during the COVID-19 Pandemic》等。(2)患者安全会议、网络研讨会议(如世界卫生大会、全球患者安全部长级峰会等)的资料。(3)在PubMed、Medline、Web of Science等外文数据库和中国知网(CNKI)、万方、维普等中文数据库检索相关文献。英文检索式为:(patient safety OR hospital safety OR safety management),中文检索式为:(患者安全或病人安全或医院安全或安全管理)。因1984年麻醉患者安全基金(Anesthesia Patient Safety Foundation,APSF)率先提出了“患者安全”这一概念,故检索时间为1984年1月-2022年12月。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准:(1)公开发表的原始文献;(2)综述文献、官方报道文献、会议文献;(3)有关患者安全发展现状的描述;(4)可获得全文的文献。排除标准:(1)重复发表及与主题不相关的文献;(2)科普文章、学位论文、论文集。

1.3 文献分析方法

(1)课题组研究人员包含两名文献检索员、两名资料整理员、两名文献分析员,分别负责筛选、整理、分析文献,汇总后进行小组讨论。(2)检索到与主题密切相关的患者安全出版物36项,剔除不符合出版物后,共纳入13项出版物。(3)纳入课题组参与的5次患者安全相关国际研讨会,资料整理员对研讨会相关资料进行梳理、汇总。(4)文献检索员使用NoteExpress软件整理和去重,通过阅读题目和摘要进行初筛,再阅读全文进一步筛选。在剔除重复及不符合文献后,共纳入1 111篇文献,其中英文文献773篇,中文文献338篇。(5)汇总所有资料进行分析,将国际患者安全发展趋势归纳为6个方面:制定政策以消除可避免伤害、高可靠性卫生组织及患者安全文化、临床工作流程的安全管理、鼓励患者及家属参与患者安全、医务人员教育与培训、数字化信息传递和风险管理。

2 国际患者安全发展趋势

2.1 制定政策以消除可避免伤害

2019年,WHO更新了《患者安全10个事实》,指出每10名患者中就有1名在医院接受治疗期间受到伤害,由不安全治疗引发的不良事件是全球十大致死致残原因之一[8-10]。在过去的20年里,医疗卫生体系和机构对患者安全的重视程度不够,每年仍有数百万患者因不安全的卫生保健而受到伤害或死亡,其中低收入国家和中等收入国家最为严重[3]。2021年,在第74届世界卫生大会上,WHO将“制定政策以消除卫生保健中可避免的伤害”作为全球患者安全10年行动计划的首要战略目标,同时设立了“零伤害”目标[11]。WHO建议,未来世界各地在规划和提供卫生保健服务时,应将患者“零伤害”作为工作态度并纳入规章制度,制定全面的患者安全政策、战略、实施框架和行动计划,将患者安全作为实现全民健康的关键优先事项[3]。

2.2 高可靠性卫生组织及患者安全文化

高可靠性组织管理理论认为,除人为失误等因素外,组织本身的可靠性是事故发生及安全问题更深层次的原因,因此核心是要构建高可靠性组织,从而应对不断出现的风险[12]。高可靠性组织具备关注失败、拒绝简化、对组织运作敏感、培养组织韧性、遵循专业知识等5个特征[13]。创建高可靠性卫生组织及文化已被公认为是患者安全的未来发展目标[3]。少数医疗机构正在朝着高可靠性卫生组织方向发展,更多的则是刚刚起步。2004年,WHO成立了全球患者安全联盟,指出,“从错误中学习”是最好的方法,鼓励上报不良事件。美国医疗机构评审联合委员会(the Joint Commission,JC)、美国患者安全组织(Patient Safety Organization,PSO)通过收集上报的不良事件,分析总结形成患者安全目标,促使卫生机构解决问题,减少不良事件发生。但实施过程中存在着医务人员害怕上报、上报数据过多而剖析不深入、缺少报告后反馈等问题,成为实现“零伤害”目标的最大障碍。未来,应着力打造高可靠性卫生组织,同时构建患者安全文化,如营造公开透明的氛围,互相尊重,积极开展团队合作,乐于从错误中学习,真正以患者为中心等[14]。

2.3 临床工作流程的安全管理

大多数患者安全事件是由临床工作流程设计或操作缺陷引起的。据2019年WHO数据[8]显示,因为临床工作流程的不规范,每年有数百万人因不安全用药和错误用药受到伤害,诊断错误或延误诊断是造成患者伤害的常见原因之一。这表明,临床工作流程的安全管理仍有较大提升空间。在设计临床工作流程时,须采用系统性方法,尽可能考虑到所有的影响因素,包括外界环境、实际情境、程序、人工制品、安全检查、团队合作、风险、文化以及国家法规和政策等。例如,WHO于2008年发布《手术安全核查表》,2015年发布《安全分娩核查表》,先后被多个国家翻译并使用,在减少手术不良事件发生、指导母婴安全分娩中起到了重要指导作用。同时,建立规范、统一的临床操作流程,加强临床流程的安全管理也是改善医疗质量的重要手段。未来,患者安全发展需要开发更多规范统一的临床操作流程或指南[15-17]。

2.4 鼓励患者及家属参与患者安全

患者及家属参与患者安全是指营造一种“患者、家属、医生和工作人员成为合作伙伴,共同努力以提高医疗质量和安全”的环境,被认为是改善患者安全最有效的方法[18]。WHO于2005年启动了“患者参与患者安全”项目,召开了患者参与患者安全研讨会,成立了患者参与患者安全工作网,2006年发布了“伦敦宣言”,为患者及家属参与患者安全营造了良好的氛围。“患者参与患者安全”项目是由患者安全倡导者及拥护者团队共同开发、维护,团队成员包括伤害事件的幸存者和因不安全医疗照护而失去亲人的患者家属。该团队强调患者权利、信息透明以及与医务人员促成伙伴关系,加强患者在患者安全建设方面的作用。美国医疗保健研究与质量局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)和WHO举办了大量活动致力于患者及家属参与患者安全,医疗机构认证联合委员会国际部(Joint Commission International, JCI)也鼓励患者及家属参与患者安全。因此,患者及家属参与患者安全是提升患者安全水平不可或缺的一环。医疗机构可以利用公众对自身健康的关注,鼓励、动员、授权患者参与患者安全活动,并将“患者参与患者安全”纳入卫生保健机构的服务和治理框架内以及社区和国家的监管范围内,共同营造更安全的医疗照护环境。

2.5 医务人员教育与培训

传统医学教育课程强调以疾病或临床为导向的循证实践和标准,未涉及从系统视角看待安全问题内容,也未提供人为因素培训,这导致许多可避免医疗伤害的发生。美国医学院和教学医院每年因医疗差错导致的早亡人数超过40万[19]。2002 年,WHO 将患者安全问题列为严重的全球公共卫生问题,并将患者安全教育纳入关键战略行动,倡导各国医学院校开展患者安全教育。WHO于2008年启动了“患者安全本科医学教育”项目,2009年出版了《医学院校患者安全课程指南》,并辅以多学科综合版,包括临床医学、护理学、药学等多个专业,被全球多国投入使用。目前,世界各地的大型医疗机构都设置了患者安全教育课程,但存在课程内容不丰富、授课教师经验不足、领导者支持力度不够等问题,这是未来发展的优先解决事项。医务人员安全是患者安全的重要组成部分,医务人员遭遇的暴力行为、过度疲劳和肌肉骨骼疾病等职业健康问题,可能会造成患者伤害[20]。因此,激励、教育、培训和保护是提高医务人员身心健康、促进医疗安全的重要手段,完善医务人员教育与培训机制是患者安全未来发展的重要方向。

2.6 数字化信息传递和风险管理

医务人员之间能够正确、有效传递信息是医疗安全管理的基础,对预防可避免伤害起着至关重要的作用[21]。2009年,WHO发布《国际患者安全分类》,在全球范围内共享患者安全相关数据[22-23]。2020年,WHO又发布了《患者安全事件报告和学习系统:技术报告和指南》,倡导应使用患者安全事件报告系统进行深度学习并改进,提出应组成专门的患者安全专家小组对报告事件进行审查和分析,以持续降低风险和改善患者安全现状[24]。许多国家的医疗机构遵循指南内容,建立了不良事件报告、患者投诉、医疗事故索赔、患者报告结局、伤害负担研究等系统,但收集的数据源零散,并不能满足患者安全数据共享的需求。当前,全球卫生保健行业已从纸质系统迈向数字化信息系统,推动了高效、低成本的患者安全研究。未来,患者安全研究须应用数字技术设计、制订实施方案,确保信息传递的准确性和安全性,降低可避免伤害的发生风险和严重程度,从而提高医疗照护安全[25]。

3 对我国患者安全发展的启示

3.1 积极响应并参与患者安全国际行动

2021年,WHO发布了《全球患者安全行动计划2021-2030》,为各国制订患者安全行动计划提供了框架,为政府、医疗机构等利益相关者提出了应对举措及要求。近年来,我国政府更加重视患者安全工作,在医疗卫生体系中逐步形成了消除可避免伤害的理念,但存在与国际研究不接轨,跨区域跨专业合作意识淡薄,对患者安全的认知和研究不全面、不深入、不系统等问题[26]。因此,建议我国政府积极响应WHO《全球患者安全行动计划2021-2030》的号召,按照文件和指南做好患者安全建设工作。同时,国内患者安全研究者应关注国际研究热点和前沿,结合我国国情与体制,充分发挥中国患者安全教育与研究协作网、中国患者安全联盟等组织作用,积极在世界卫生大会、全球患者安全部长级峰会等世界舞台上展示交流,促进以患者安全为核心目标的跨国、跨区域合作研究,拓展我国患者安全领域研究的深度与广度[26]。

3.2 重视患者安全文化建设

在我国,医疗卫生行业习惯使用“医疗安全”的概念,但随着“以患者为中心”理念的深入,“患者安全”比“医疗安全”更被普遍接受[27]。过去,患者安全多通过政策文件、规章制度来引起医疗机构的重视,但归根究底是由于对患者安全文化的重视程度不够。习近平总书记强调,在发展过程中要牢固树立安全理念,坚持弘扬“生命至上,安全第一”的思想,推动医院高质量发展。在医疗卫生行业,患者安全是医院高质量发展的前提,而不良事件管理是保障患者安全的重要举措。国家卫生健康委于2011年印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》,2018年发布《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》,2020年印发《三级医院评审标准》,中国医院协会从2007年开始连续发布八版《患者安全目标》,都强调了患者安全管理工作的重要性,对医疗质量的提升有明显促进作用。在此基础上,建议医院管理者积极组织开展患者安全文化变革,参与每年的“世界患者安全日”主题活动,达成“以患者为中心,安全第一”的共识,树立消除可避免伤害的理念,构建从错误中学习、无责备的文化环境,推动患者安全从理念到行动的转变,共同实现“零伤害”。

3.3 加强临床流程的安全管理

我国医疗机构对手术室流程、危重症患者管理、输血操作等临床流程不断完善改进,保障了患者安全[28-29]。建议未来应侧重于WHO第3个全球患者安全挑战“药无伤害”,实施药物管理,制订安全用药方案;制定感染预防和控制措施,最大限度地减少卫生保健相关感染和耐药性的发生;确保医疗器械、药品、血液及血液制品、疫苗及其他医疗产品在各阶段的应用安全;以初级保健和护理转型为重点,确保在精神卫生机构和护理机构等环境中的患者安全[3]。

3.4 鼓励患者及家属参与患者安全

“患者参与”理念正在由改变外界条件逐渐向提高患者自身意识转变[30]。我国医疗机构在健康知识管理、共同决策等方面有效推动了“患者参与患者安全”行动的发展[31]。基于此,建议动员患者、家庭和社会组织参与共同制定相关政策和指南;医务人员应从不安全医疗照护事件中学习,提高对伤害的认识。另外,在整个卫生保健过程中应建立和遵循开放透明原则,包括向患者和家属报告患者安全事件,向患者和家属提供安全信息和宣讲教育,促进其参与自我护理,从而推动共同决策。

3.5 加大医务人员教育与培训力度

目前,我国医务人员对患者安全文化认知普遍处于中上等水平,且在实践中对患者安全持积极态度,但仍须对医务人员持续开展教育与培训[32]。患者安全教育是医学教育的重要内容之一,应从医学生做起[33]。因此,医学院校应将“生命至上,安全第一”的患者安全价值理念贯穿于大健康医学人才培养全环节。在WHO《医学院校患者安全课程指南》、英国患者安全教学大纲指导下,已有四川大学华西医学院、重庆医科大学等院校结合我国国情开设了患者安全课程,并取得了较好成效[34-35]。基于此,建议:一是将患者安全教育纳入全国医药卫生专业本科及研究生教育课程和职业培训中,并重点关注跨专业合作学习;二是与患者安全教育和培训中心建立合作关系;三是在临床教育中,将患者安全行为纳入医务人员评价考核体系,从而形成以患者安全为核心,面向院校和非院校两类人群的患者安全教育体系,共同实现医学人文素养培育目标。

3.6 利用信息技术促进患者安全发展

利用信息技术改进流程管理是促进患者安全发展的重要手段。目前,我国医院信息化建设快速发展,临床医学经历了从经验医学到循证医学、转化医学、精准医学,再到智慧医学的变化。但由于信息技术快速发展而引发的新的患者安全问题却没有得到重视与解决,如数据安全等。此外,患者安全数据缺乏有预见性的主动利用。对此,建议:第一,拓展患者安全事件报告和学习系统的功能,增强数据的利用性;第二,基于患者安全伤害相关数据源,整合或创建患者安全信息系统;第三,建立患者安全监测体系,关注造成患者伤害的原因和伤害程度;第四,积极开展患者安全信息化研究项目,努力开发数字化实施方案,提高卫生保健的安全性[3]。