一例无创产前检测技术假阴性致新生儿出生缺陷医疗纠纷的分析与思考*

——周爱文 王 鑫* 孙梦露 程锦隆

妇幼健康是全民健康的基石,母婴安全是妇幼健康的前提和基础[1]。从我国启动基本公共卫生服务项目以来, 孕妇健康管理服务工作越来越受到重视[2]。2021年,国家卫生健康委组织制定《母婴安全行动提升计划(2021-2025年)》(国卫妇幼发〔2021〕30号),要求规范有序开展产前筛查与产前诊断。无创产前检测(Non-Invasive Prenatal Testing,NIPT)技术采用高通量基因测序分子遗传技术检测孕期母体外周血中胎儿游离DNA片段,以评估胎儿常见染色体非整倍体异常风险,用于筛查胎儿13号、18号、21号染色体异常情况[3]。原国家卫生计生委于2016年正式准许该技术应用于产前筛查,并将该技术纳入产前诊断技术系统进行管理[4]。如何充分利用该技术无创、快速、准确的优势,最大程度地降低或避免检测结果假阳性和假阴性,减少医疗纠纷发生,是卫生行政部门、医疗机构和孕产妇共同关注的问题。本研究从一例由NIPT技术引发的医疗纠纷入手,从医疗机构、医务人员、医疗技术应用、第三方检测机构等方面分析了NIPT技术应用存在风险,并提出了相应对策,以期为NIPT技术规范应用提供参考。

1 案例回顾

孕妇王某(孕20+6w)于2020年7月在某市级妇幼保健院行唐氏筛查,结果显示高风险(分切值1:10)且伴有羊水量偏少。8月1日,王某前往具有产前诊断资质的某省人民医院产科就诊。产科门诊医师徐某对其进行了简单问诊,介绍了羊水穿刺、NIPT两种诊断方法,并重点介绍了NIPT技术的优势,王某最终选择NIPT技术检测。当日,王某在门诊采集血液样本,由医院以快递形式寄往北京某基因生物公司进行检测,该公司样本接收记录不清晰。8月7日,由具有产前诊断资质的湖南省某遗传专科医院签发检测报告,报告显示王某胎儿21号染色体未见异常,由北京某基因生物公司工作人员告知王某领取检测报告。徐某知晓王某检测结果后,未进行任何告知服务。王某于当年12月分娩产下一名男婴,男婴呈典型唐氏综合征体征,诊断为染色体21三体综合征。王某认为省人民医院存在诊断过错,要求给予患儿康复治疗的经济赔偿。

2 原因分析

2.1 接诊医师未取得产前筛查和产前诊断资质

产前筛查和产前诊断作为一项母婴保健技术,在提供技术服务前,医疗机构要经过卫生行政部门的审核许可,医务人员须经相关技术培训合格后才能从事相关工作。本例纠纷中,产科接诊医师徐某持有助产技术而非产前筛查、产前诊断技术的母婴保健技术培训合格证,不具备产前筛查和产前诊断资质,违反了《产前诊断技术管理办法》《中华人民共和国医师法》等法律法规的规定,属于法律禁止行为。

2.2 接诊医师NIPT技术认知有限

《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》[5]规定该技术慎用于早、中孕期产前筛查高风险人群。本例纠纷中,王某血生化唐氏筛查为高风险同时还存在羊水量偏少,这已提示胎儿有可能伴有遗传性疾病,在此情况下,难以保证NIPT技术检测结果的准确性,不宜采用NIPT技术确定胎儿是否存在21三体综合征。产科接诊医师徐某对NIPT技术认知存在偏差,只关注了该技术优势,在王某存在产前筛查高风险且伴有羊水量偏少的情况下仍建议其进行NIPT技术检测,忽视了该技术慎用人群。

2.3 接诊医师遗传咨询行为不规范

遗传咨询在控制出生缺陷工作中至关重要[6],对于筛查高风险孕妇来说尤为关键。本例纠纷中,产科医师徐某在接诊时,对王某遗传咨询不充分,仅简单问诊后便建议其行羊水穿刺或NIPT技术检测,未对实际情况进行认真询问和完整分析,偏离了遗传咨询技术规范要求,并且重点介绍了NIPT技术优势,规避了技术局限性。在医疗服务过程中,医疗服务市场有别于其他市场的重要特征在于医患之间信息不对称,患者(就诊者)在医疗活动中具有被动性,医生的建议和方案直接影响着患者的选择[7]。徐某传递给王某的信息使其选择接受了NIPT技术检测,给王某不良结局以及纠纷发生制造了先决条件。

2.4 医师检验结果解释与告知不充分

任何技术检测结果都难以保证完全准确。唐氏筛查结果为高风险的孕妇,NIPT技术检测漏诊风险较高[8]。本例纠纷中,产科医师徐某对NIPT技术检测结果未做谨慎分析,忽视了王某为唐氏筛查高风险并伴有羊水量偏少的情况,以NIPT技术检测报告书面文字结果为最终诊断,未履行后续告知义务,致使王某误认为其胎儿不存在21三体综合征风险,后期未按时进行常规产检,错失了发现唐氏综合征胎儿的机会。

2.5 科室及工作人员违规与第三方检测机构合作

医疗机构与第三方检测机构开展合作可以弥补医疗机构检验室检验能力不足的问题。双方的合法合规合作是保证检验质量的基础。《关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知》(国卫办妇幼发〔2016〕45号)[5]要求,医学检验实验室受产前诊断机构委托提供实验室检测并对检测结果的客观性、真实性负责,同时诊断机构及医学检验实验室需在卫生行政部门备案。本例纠纷中,在院方不知情情况下,由产科及产科医生与第三方检测机构(北京某基因生物公司)合作开展NIPT技术检测,合作主体不明确、不合法,致使合作处于模糊地带,相互约束和监管条款不能明确执行,检验质控处于失控状态。

2.6 第三方检测机构样本处理、运输、交接不规范

标本质量对于检验结果的准确性有直接影响,从标本的采集、运输、处理到检测均需严格按照相关规定、标准和要求执行[9]。本例纠纷中,血样采集在门诊完成,血样采集及采集后的保管和运输均是在无人员监管下进行,且血样通过快递方式送达第三方检测机构(北京某基因生物公司),运输过程中样本保存的条件(如温度、封闭性等)难以保证,甚至可能出现样本丢失等情况。这偏离了《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》[5]对样本处理、转运、交接的要求,导致检测结果准确性、可靠性难以保证。

2.7 孕妇对NIPT检测知识了解较少

研究显示,孕妇对产前筛查或产前诊断相关知识的获取或认知直接影响其对相关技术的选择[10-11],孕妇对NIPT技术的认知程度直接影响其知情选择[12]。本例纠纷中,王某对其血生化唐氏筛查的高风险认识不足,对NIPT检测技术了解较少,导致其难以恰当作出羊水穿刺或NIPT技术进行进一步诊断的选择。

3 对策

3.1 规范医疗机构和医务人员依法执业行为

依法执业是保证医疗机构医疗服务规范性的前提和基础[13]。医疗机构和医务人员依法执业、规范执业是保证医疗安全,提高医疗质量,减少医疗纠纷的重要手段。由无相应资质的医务人员提供医疗服务,会给医疗质量和医疗安全埋下隐患[14]。随着《医疗机构依法执业自查管理办法》的实施,医疗机构应结合自身实际,完善依法执业管理体系,详实依法执业自查内容,加强临床科室学习,提高医务人员依法执业自觉性,使医疗机构和医务人员依法执业处于动态、有效监管状态。

3.2 提高医务人员NIPT技术规范应用能力

加强对从事产前筛查和产前诊断技术医务人员NIPT技术知识培训,充分学习《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》,以提升医务人员NIPT技术规范应用能力,提高医务人员专业素养。产前筛查和产前诊断技术医务人员在充分认可NIPT技术优势的同时,应对该项技术应用的局限性有完整的认知,对适用人群以及慎用人群要从专业视角全面分析,防止技术运用偏差。特别是目前已将NIPT技术作为免费产前筛查服务项目的省市,对该技术的使用应更加慎重,防止因“免费”而随意扩大检测人群,降低检测结果准确率,进而引发医疗纠纷。

3.3 提升医务人员遗传咨询服务能力

遗传咨询服务在产前筛查和产前诊断中至关重要,是产前筛查与产前诊断技术准确实施的关键环节。遗传咨询医师需要具备扎实的遗传理论基础知识和丰富的临床经验,能够综合分析孕妇的个人和家庭疾病情况、孕产史以及相关检查检验结果,给予孕妇合理医学建议。遗传咨询医师的水平体现了整个产前筛查诊断团队的医疗技术水平。因此,提升医务人员遗传咨询服务能力十分必要。一方面,应加强对遗传咨询服务医务人员相关法律法规规范培训,如《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》《遗传咨询技术规范》等;另一方面,应充分发挥考核作用,通过考核了解医务人员的辅助诊断技术运用能力、实验室检测结果正确判断能力、遗传风险合理估计能力以及给予孕妇正确医学建议能力等,并针对性制订能力提升计划。通过理论知识学习和能力提升使医务人员为孕妇及其家属提供专业、完整的遗传咨询服务,让孕妇及其家属真正做到知情选择[15]。

3.4 优化检测结果解释与告知程序

在产前筛查和产前诊断技术服务中,检测结果的解释和告知是技术规范实施的必要环节,解释和告知质量直接影响筛查和诊断效果。孕妇获得产前筛查报告后,门诊医师首先应仔细分析报告的检测结果,然后向就诊者解释结果含义并提出医学处理建议,以制式书面形式及时、完整告知孕妇需按时进行后续常规产检,以减少误诊和漏诊发生。

3.5 加强医疗机构内部管理

一方面,医院管理部门应加强与业务科室的沟通交流,通过会议或调研方式及时了解业务科室与第三方检测机构开展合作需求,以医院作为合作主体与第三方检测机构签署有效的合作协议,合作双方相互监督,避免个人或科室私自违规与第三方检测机构合作。另一方面,加强对科室及医务人员的监管,组建由医务、护理、人事、财务、监察等部门组成的小组,形成联合监督机制,不定期对医务人员医疗行为、廉洁情况进行监督检查,与第三方检测机构合法、合规开展合作。

3.6 规范样本采集、运输和交接流程

质量控制和检测准确性是第三方检测机构目前存在的主要问题[16]。标本采集、运输和交接是检验室工作的重要环节。医疗机构应严格遵守《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》要求采集孕妇外周血,并按照要求保存及转运。独立医学实验室对于检验标本未能合法合规交接和保存,严重影响着检测结果的准确性[17]。因此,第三方检测机构应加强质控工作,实验室应实现从样品接收到报告签发全流程信息化管理,交接时保证样本编号的唯一性和可追溯,可追溯原始序列的核心数据应保存至少3年[5]。

3.7 加强对孕产妇产前筛查技术知识宣教

一方面,医疗机构可利用现有孕前与孕期宣教平台以及孕妇学校等开展相关筛查技术的宣传,让孕妇了解各项产前筛查技术的基本适用人群,尽可能避免唐氏筛查高风险孕妇盲目选择其他产前筛查和诊断技术[18]。另一方面,医疗机构在宣传过程中,需重点强调筛查技术的局限性,其假阳性、假阴性无法避免,后续诊断才是关键[19],以提高孕妇对产前筛查和产前诊断的科学认识。

4 思考

医学诊断具有不确定性与风险性,医疗技术在应用过程中不可避免地会产生医疗风险。除规范医疗机构及医务人员依法执业行为,提高医务人员NIPT技术规范应用能力,加强医疗技术质量控制外,还需完善法律法规,加强外部监管,这样才能让先进技术更好地为患者服务。

4.1 “不当出生”应引起医疗机构高度重视

本例纠纷产生的直接原因是唐氏儿的“不当出生”。“不当出生”是指医疗机构或医务人员在产前咨询或产前诊断过程中,因未尽到应有的注意义务向孕妇提供了关于胎儿的不准确甚至错误的诊断信息,致使孕妇误认为胎儿健康且没有缺陷,最终产下具有先天性缺陷的婴儿。一方面,缺陷儿的出生加重了患儿家庭的经济负担和精神压力。另一方面,错误或过错的产前筛查和产前诊断易引发高赔偿金额医疗纠纷[20]。此类纠纷一旦发生,由于需要鉴定的相关因素繁多且复杂,司法鉴定技术难度较大,司法鉴定机构较难制定出统一的参与度划分标准和赔偿判定标准,在处理过程中会给医疗机构和医务人员带来较大负面影响,进而影响正常诊疗活动开展。

4.2 第三方检测机构医疗行为需要规范

保证检测结果准确和检测质量是需要医疗机构、第三方检测机构以及卫生行政部门共同关注的问题。虽然第三方检测机构对缓解我国医疗服务资源紧张现状有帮助,但是在“B2C(Business to Customer,商业直接面对消费者)”模式下,部分检测机构为了追求商业利益最大化,会间接为孕妇提供NIPT技术检测服务(如本案例中违规合作),由于其医疗专业知识不足且缺乏有效的质量控制,存在遗传咨询、检测结果解释与告知不专业甚至缺失等问题,给孕产妇及家庭带来损害的同时,扰乱了正常的医疗市场秩序。

因此,需要制定管理办法和规定(如医学检验室管理办法)等,对第三方检测机构服务行为进行管理,以进一步完善NIPT技术商业服务模式。

4.3 相互借用“资质”现象不容忽视

本纠纷案例中,孕妇在就诊机构(非湖南省、非北京市)采集血样后先运回检测机构所在地(北京市)进行NIPT技术检测,再由湖南省某产前诊断机构签发检测报告。此类相互借用“资质”(产前诊断资质、医学检验资质)现象以及湖南省某产前诊断机构“未经亲自诊查、调查便签署诊断、治疗、流行病学等证明文件”的合作方式,涉嫌存在三方机构相互出租出借医疗资质的违法违规行为。这类合作方式一旦发生医疗安全事件,各机构均要承担相应法律责任,其存在的潜在风险值得医疗机构和卫生监管部门高度重视。对此,政府须加强规章制度建设,出台针对性管理措施,维护孕产妇权益,避免不合法合规医疗行为扰乱正常医疗市场秩序。

4.4 卫生行政部门监管职能不可缺位

《关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知》[5]对开展无创产前筛查医疗机构作出了明确规定,即具有产前诊断资质的医疗机构才能开展NIPT技术筛查工作,申请开展采血等相关服务的产前筛查机构须与产前诊断机构建立合作关系,在其指导下开展相关工作。卫生行政部门应依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《中华人民共和国医师法》《产前诊断技术管理办法》等法律法规,对产前筛查和产前诊断机构,特别是对不具有产前筛查和产前诊断资质的医疗机构和人员、相互借用“资质”行为加大监管力度和查处力度,制止违法违规行为发生,减少医疗纠纷发生[21]。