脑卒中后偏瘫患者肩手综合征的治疗进展

石洪妍，董淑欣，吴成吉，吴洪妹

（佳木斯大学康复医学院，黑龙江佳木斯 154000）

随着脑卒中发病率的升高，患有脑卒中后肩手综合征的患者数量也逐渐增多。脑卒中后肩手综合征临床症状主要表现为肩部疼痛、手部疼痛伴肿胀、关节活动范围受限，后期可出现患肢肌肉萎缩。 肩手综合征临床分期：Ⅰ期表现为手部肿胀、色泽改变，肩、手部有疼痛性运动障碍；Ⅱ期表现为肩、手部疼痛性运动障碍减轻， 肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失，开始出现肌肉萎缩；Ⅲ期表现为手、肩部呈营养不良性改变，肌肉萎缩明显，关节活动受限、挛缩[1]。肩手综合征会增加患者的痛苦，严重影响患者恢复期的康复治疗，降低患者的生活质量。 患侧肩部疼痛还会影响患者主动进行运动的意愿及能力，延长整体的康复进程及患者的住院时间[2]。 对脑卒中后遗留肢体障碍的患者进行康复训练，是改善肢体活动及疾病预后的重要措施。目前，肩手综合征的治疗方案层出不穷，其中主要包括中医治疗、现代康复治疗、微创治疗，本文对这些治疗措施进行综述，以期为临床脑卒中后肩手综合征患者的治疗方案选择提供参考。

1 中医治疗

1.1 针灸治疗

针灸治疗是中医治疗的主要疗法之一。脑卒中偏瘫肩手综合征患者主要以肩部和手部疼痛为主，中医认为，肩手综合征的发病机制为“筋脉痹阻、经络不通、不通则痛”，大量研究表明针灸治疗对此症状有明显疗效[3]。 马越等[4]研究发现腕踝针治疗脑卒中后偏瘫患者肩手综合征， 可以缓解患侧肢体的疼痛感，缓解手部肿胀程度，改善患者上肢的活动，提高患者的生活满意度。 目前，电针治疗也广泛应用于疼痛的临床治疗中。 作为一种针刺疗法，电针治疗对患者肩部疼痛症状有明确的治疗效果[5]。 在治疗脑卒中后肩手综合征时，针刺常常与灸法联合应用，为患者带来安全、有效的康复方案。 张可等[6]研究发现，针刺外关穴联合艾灸相对于常规的针刺治疗更能增加患者的康复疗效，改善患者疼痛，消除手部肿胀，提高患侧肢体的功能，提升患者整体的生活水平。何圣三等[7]研究显示，腹针疗法联合艾蒸熨疗法可有效地缓解脑卒中后患者肩手肿痛的症状，减轻肢体损伤，从而提高患者的日常生活及工作的能力。针灸治疗可改善患者的局部血液循环，治疗步骤简洁且安全可靠，疗效明显且见效快，患者的接受度及满意度普遍较高。

1.2 中药治疗

中药治疗中的煎汤熏洗可直接作用于病灶部位，可扩张血管、畅通毛孔、促进药物吸收，有活血化瘀、改善血液循环、缓解患肢疼痛及肿胀等功效。 徐日明等[8]将红花、伸筋草、桑枝、透骨草、海桐皮、丹参等中药配置成红花化瘀汤熏洗患肢，结果显示此疗法可缓解患者疼痛度。 临床上常将针灸疗法与中药治疗联用，结果显示可获得更优的治疗效果。林奕君[9]研究发现，针刺联合身痛逐瘀汤治疗脑卒中后偏瘫患者肩手综合征有显著的疗效， 联合组患者的VAS 评分显著下降，且低于常规组，说明联合组疼痛感减轻更显著；联合组Fugl-Meyer 运动评分和改良Barthel 指数（MBI）评分均有明显提高，且高于常规组，说明联合组患者上肢运动功能改善更优、 患者满意程度更高。王芬等[10]研究发现，瑶医神火灸联合中医熏蒸通过降低红细胞压积、血小板聚集率、血浆黏度水平等血液流变学指标， 从而达到缓解患者疼痛及肿胀的效果，且效果优于单独使用瑶医神火灸治疗组。补阳还五汤是将黄芪作为君药，力专而行走，大补元气，使气旺血行，进而周流全身；把赤芍与当归等药作为臣药，起到养血行血之功效；佐以桃仁、红花，可以起到破解散瘀之功效；以地龙为使，可以通利经络[11]。黄芪养筋汤由补阳还五汤加减化裁而成，中药热奄包使病灶部位的毛细血管扩张、血液循环加速、代谢增强，药材联合应用更有助于消肿止痛、舒筋活络[12]。 多项研究结果表明，中医疗法联合应用治疗脑卒中后偏瘫患者肩手综合征的效果较单一治疗更优，可更好地缓解肢体疼痛及肿胀症状，促进患者整体的功能恢复，控制病程进展，加速康复进程。

2 现代康复治疗

2.1 肢体康复训练

脑卒中后患者恢复早期就可能会并发肩手综合征，所以早期的康复训练既可预防肩手综合征的发生又可促进患者肢体功能的康复。 张超丽等[13]研究发现，肢体的正确摆放姿势可以有效地缓解患肢的疼痛及水肿，改善关节活动度。 患者进行主动及被动的活动均有利于恢复、重建患者的肢体功能。 对患者进行肢体康复训练可增加患者肌力、 预防肩关节脱位、改善患者肌张力、缓解肌肉的痉挛状态、扩大关节活动度。 帮助不可主动运动的患者进行肢体的被动活动、指导能进行自主运动的患者行主动活动，对于缓解脑卒中后偏瘫肩手综合征患者的肢体疼痛及手指肿胀等症状的效果显著，可有效改善患者的生活品质。 脑卒中后偏瘫患者恢复期实施基于物理运动疗法的康复训练可改善患者上肢活动功能、 增加肌肉力量、减轻肢体疼痛、提高生活质量。 作业疗法也是一种治疗肩手综合征的核心治疗方案，其可提高患者的精细活动能力， 且有助于帮助患者恢复日常生活及工作能力，回归社会生活。相关研究证实，作业疗法治疗脑卒中后肩手综合征， 能够提高患者的关节活动范围、改善临床症状。 只采取运功疗法治疗过于单一，虽也可改善患者的肢体功能、改善肩关节的活动范围，但联合作业疗法，可锻炼患者的日常生活、工作能力及各种精细活动，使整个康复训练计划更加全面，对提高患者的生活及工作能力具有重大的意义。

2.2 物理因子治疗

物理因子治疗采取无创治疗的方法减轻患者疼痛、改善患者肢体活动范围受限的症状。 中频电治疗是对肌肉释放电刺激，引发肌肉行节律性收缩，中频电刺激可促进患肢血液循环， 改善肌肉的异常张力，减轻患者的疼痛感，促进淋巴液及静脉血的回流。 神经肌肉电刺激（NMES）通过放置在皮肤上的经皮电极提供电刺激，支配肌肉或肌肉腹部的神经，刺激的时间与自发的功能运动不同步。NMES 可用于增加肌肉力量、改善肩关节脱位或半脱位、降低肌肉张力并产生运动。 功能性电刺激是NMES 的一种亚型，对肌肉进行功能性电刺激，当肌肉收缩时，会产生功能性的运动，从而有助于肌肉功能性和有目的的运动[14]。 经颅直流电刺激（tDCS）属于非侵入性脑刺激，其通过将阴阳电极置于相应头皮部位并持续输送弱电流来调节大脑皮质兴奋性[15]。 双半球tDCS 可以安全地增强脑卒中后运动康复的效果，特别是具有临床意义的上肢功能改善。 研究发现，阳极tDCS 与阴极tDCS 对患者肢体功能的恢复均有效，可维持大脑两半球的兴奋性动态平衡，可提高患者的运动能力，改善功能障碍，提高患者的独立性。经颅直流电刺激和神经肌肉电刺激联合常规康复治疗比单独常规康复治疗改善脑卒中后偏瘫患者的上肢功能、促进上肢运动及功能的恢复的效果更好。

2.3 其他治疗

大多数患有肩手综合征的患者由于肌力下降、肩部疼痛等原因，无法保持正确的肢体姿势，造成上肢的血液流通不畅及异常模式的形成。佩戴矫形器可以帮助患者放置肢体于功能位。 研究发现，佩戴肩部矫形器可改善患者肩痛症状，并且大多数患者对矫形器的耐受性良好，没有增加不良反应，例如肌肉挛缩、痉挛或手部水肿。 佩戴手部矫形器可使手处于功能位,避免了由于腕关节长期处于屈曲位导致的静脉血及淋巴液回流受阻； 手部维持功能位可预防及矫正畸形，促进上肢功能的恢复和功能发展，提高患者日常生活活动和自理能力。 运动机能学胶带，也称弹性胶带，是一种相对较新的技术，这种治疗性胶带可激活神经肌肉功能，为患侧肩部提供有效的支撑，佩戴时可进行活动，临床上常作为康复训练的辅助。 研究发现，佩戴运动机能学胶带可减轻疼痛，且在减轻肩关节半脱位方面有显著的有效性，肩关节半脱位的缓解可以减少对伤害感受传感器的刺激， 引发疼痛调节，可以为受伤组织提供愈合的机会。 总之，在常规治疗的同时佩戴运动机能学胶带可以增强运动功能的恢复，从而提高患者进行运动的主动性，这对于脑卒中后肩痛患者的运动功能恢复十分重要[16]。

3 微创治疗

3.1 神经阻滞治疗

脑卒中后肩手综合征患者交感神经系统紊乱，而神经阻滞可有效降低交感神经兴奋性，是治疗肩手综合征常用的方法之一。肩胛上神经阻滞是一种广泛应用于治疗急性和慢性肩关节疼痛的方法。 研究发现，进行肩胛上神经阻滞治疗1 周后，患者主观疼痛强度显著降低；针对长期慢性脑卒中后肩痛患者，行肩胛上神经阻滞治疗1 h 即可有效降低肌肉痉挛并增加肩部活动范围[17]。星状神经阻滞可以改善交感神经功能，降低血管表面的交感神经张力，从而缓解血管痉挛，加快局部组织的代谢效率，减少炎症介质的释放，帮助患者减轻疼痛感。给予脑卒中后肩手综合征患者星状神经节阻滞治疗后，患者的关节活动度评分及运动功能评分均明显升高，肩手综合征评分及疼痛评分均明显降低，说明星状神经节阻滞可明显改善脑卒中后肩手综合征患者疼痛及关节活动度，即明星状神经节阻滞的肢体功能康复疗效显著，该方案对于肩手综合征的治疗有一定的安全保障。

3.2 神经脉冲射频治疗

近年来， 因脉冲射频疗法可在病灶区产生高电压，抑制痛觉传导通路，起到镇痛的疗效，且创伤小，几乎没有副作用，越来越受到医学界的重视。 研究发现，肩胛上神经联合腋神经脉冲射频治疗可显著减轻脑卒中后偏瘫肩痛患者的疼痛感，促进患者肢体的功能运动，加速患者日常生活及工作能力的恢复，且患者对治疗效果评价较高。 有研究发现，肩胛下和腋下神经脉冲射频治疗可有效减少关节残疾，并在治疗后长达16 周内改善生活质量。值得一提的是，脉冲射频治疗可显著改善患者的肩关节外展和外旋，且效果优于神经阻滞治疗。

3.3 肌骨超声引导下注射治疗

肌骨超声在肌肉骨骼系统的应用优势明显，具有可视性及准确性，可对肩手综合征患者的损伤进行准确诊断，在肌骨超声引导下进行注射药物治疗，可起到消炎止痛的效果，为患者带来了新的治疗方法。 复方倍他米松注射液具有消炎作用；罗哌卡因注射液具有麻醉和镇痛双重功效。研究发现超声引导下注射药物结合康复训练可较好缓解肩手综合征患者疼痛及肿胀等症状，促进患者上肢运动功能的恢复，改善肩关节活动范围，有利于患者康复训练顺利进行。 肉毒杆菌毒素注射越来越多地被用于治疗肌肉骨骼疼痛。A 型肉毒杆菌毒素与皮质类固醇应用于偏瘫后肩痛患者，在减轻疼痛方面显示出相同的临床疗效。 有研究表明，A 型肉毒杆菌毒素注射可能是替代类固醇作为难治性脑卒中后偏瘫肩痛患者治疗的有用策略，特别是对于不能耐受皮质类固醇治疗的患者。肌骨超声引导下注射高渗葡萄糖溶液可使细胞脱水并引起组织损伤， 从而吸引粒细胞和巨噬细胞并释放生长因子，从而促进组织重塑和症状缓解,减轻患者肩关节疼痛。

综上，脑卒中后偏瘫患者肩手综合征的早期干预及治疗可以有效减轻患者的疼痛程度，改善关节活动范围，优化患者生存质量。 由于脑卒中后偏瘫患者肩手综合征的发病原因不同，主要治疗方案为综合康复治疗。治疗脑卒中后偏瘫患者肩手综合征的方法有很多种，中医治疗有其独特疗效，但对于后期肌肉萎缩等症状的改善不明显；现代康复疗法治疗此病较为科学有效，但缓解症状需要较长时间；微创治疗具有见效快等优势。目前，临床大多采取联合治疗方法，联合治疗方法能够极大程度地改善患者的临床症状，最大限度地提升患者的肢体功能，促进患者身心功能的恢复，提高患者康复治疗的信心，从而达到最佳的治疗效果。