Mulligan 动态关节松动术治疗肩周炎的研究进展

高旭，张万全

（江苏省荣军医院康复治疗部，江苏无锡 214035）

肩周炎又名“五十肩”，普遍认为是由肩关节周围腱鞘、韧带、肌腱等软组织退行性病变所致，主要表现为疼痛及活动障碍。 50 岁以上中老年人群为肩周炎的高发群体，我国发病率高于全球发病率[1]。肩周炎的早期治疗至关重要， 治疗得当可尽早改善肩关节疼痛，避免肌肉废用和关节僵硬等后遗症。 Mulligan 动态关节松动术主要用于处理骨关节疼痛和活动度受限等问题，具有高安全性、无痛、见效快及疗效持续时间长等特点[2]。近年来，Mulligan 动态关节松动术在肩周炎患者中的应用越来越广泛，取得了一定疗效[3]。现将Mulligan 动态关节松动术治疗肩周炎的研究成果综述如下，旨在为临床提供参考。

1 Mulligan 动态关节松动术的特点

20 世纪70 年代， 新西兰物理治疗师Brian R Mulligan 及其同事提出并命名Mulligan 动态关节松动术。 至今，国内外大量文献研究证实该技术在康复实践中取得了出色成效[4]。 与传统静态关节松动术不同，Mulligan 动态关节松动术的原则是“无痛、立刻变化、效果持久”，强调患者需在负重体位下进行主动活动， 同时由治疗师辅助其进行被动关节附属运动，且应当教会患者自主治疗以维持治疗效果[5]。 Mulligan动态关节松动术在骨关节功能障碍方面的应用较多，可即时缓解疼痛，促进无痛范围内的关节活动，改善因伤病导致的力量渐弱及关节活动范围下降[6-7]。

2 Mulligan 动态关节松动术的分类及基础操作方法

Mulligan 动态关节松动术包括动态小关节面松动术（MWMS）及动态关节松动术（MWM），前者主要应用于脊柱关节的治疗，后者主要应用于四肢关节的治疗。 肩周炎的治疗模式即为MWM。

以肩关节前屈为例，治疗时，患者应取仰卧位，治疗师将关节松动带的一端固定于自己的髋关节以上，将另一端固定在患者肱骨近端，之后利用自身力量沿肱骨长轴将患肩向外滑动，用力方向与所治疗的关节面平行，并嘱患者同时主动前屈肩关节。治疗过程中，若患者感到疼痛， 则需治疗师即时调整施力方向，直至疼痛消失， 此时再令患者重复做该动作2～3 组，每组6～10 次，组间休息30 s[8]。治疗后，根据患者的即时反应及次日的具体情况适当调整治疗技术。肩关节外展、内旋等的治疗方法及原则与前屈相同，只有松动治疗方向及患者活动方向不同。

3 Mulligan 动态关节松动术在肩周炎治疗中的应用

3.1 单独应用

Satpute K 等[9]研究发现，单纯应用MWM 治疗肩周炎不仅可显著减轻患者疼痛、提高肩关节各范围活动度，还可改善上肢功能，医患双方的满意度均较高，这可能归因于Mulligan 动态关节松动术的神经生理学效应。 Lirio Romero C 等[10]研究发现，Mulligan 动态关节松动术虽可改善老年肩周炎患者的疼痛、肩关节活动度及上肢功能，但效果并不显著，这可能与样本量偏少、样本采集有所偏倚、未采用双盲法干预及干预时间过短有关。 但张桂林等[11]研究发现，针对老年创伤性肩周炎采用Mulligan 动态关节松动术治疗，患者的肩关节疼痛、肩关节活动度及日常生活能力改善均较为显著，说明该技术的强度温和，适用于符合治疗指征的老年肩周炎患者，且效果显著。

3.2 联合应用

王岱稳等[12]的研究发现，在牵伸疗法基础上采用Mulligan 动态关节松动术治疗肩周炎，患者的疼痛及关节活动度改善更明显，治疗有效率明显提高，证明二者联合应用比单独应用牵伸疗法的效果更佳。王祖杰等[13]的研究发现，在密集温针治疗的基础上采用动态关节松动术，20 d 即可显著减轻肩周炎患者的疼痛，并改善其肩关节活动受限情况，提示二者联合治疗肩周炎更高效。 陈佩顺等[14]的研究发现，肩周炎患者接受MWM 及SET 悬吊训练，其疼痛、活动度、肌力、肩关节局部形态等指标均显著改善，证明动态关节松动术联合SET 悬吊训练可充分刺激肩关节深部肌群，增加肩关节本体感觉，进一步促进肩关节功能恢复。熊福等[15]采用Mulligan 动态关节松动术结合肌肉能量技术治疗肩周炎，结果显示患者的肩关节活动度、疼痛及功能的改善效果均优于单纯采用动态松动术，证明该技术联合一定量的主动训练可进一步提高治疗效果。高俊虎等[16]的研究发现，Mulligan 动态关节松动术结合电针治疗肩周炎的效果明显优于单纯应用动态关节松动术， 但该研究仅进行了2 周的治疗，缺少长时间随访，还需进行更长时间的研究以证实二者结合治疗肩周炎的有效性及疗效持久性。

3.3 与其他治疗方法比较

Khalil R 等[17]的研究发现，对肩周炎患者而言，Mulligan 动态关节松动术在增加运动范围、减轻疼痛及改善功能障碍方面比肌肉能量技术更有效。李飞[18]的研究发现，Mulligan 动态关节松动术对肩周炎患者关节活动度的改善明显优于传统静态关节松动术，但该研究缺少两者对疼痛和肩关节功能的影响比较。

4 Mulligan 动态关节松动术治疗肩周炎的作用机制

目前，针对Mulligan 动态关节松动术治疗肩周炎的作用机制尚未明确统一， 可能涉及对炎症因子、关节滑动的作用。

4.1 炎症因子

有研究指出，肩周炎的发病机制可能为血管滑膜早期增生所引起的滑膜下层和关节囊纤维化[19]。在肩周炎的发生、发展过程中，白细胞介素-6 及肿瘤坏死因子-α 的过度表达占据主导作用， 而动态关节松动术等手法治疗或可降低上述炎症因子的表达，有效治疗机体炎症[18]。 另有研究表明，转化生长因子-β（TGF-β）及基质金属蛋白酶（MMP）之间的平衡紊乱与组织退变密切相关， 这直接导致了肩关节纤维化，而手法治疗可恢复TGF-β 和MMP 之间的平衡，改善组织退变[20-21]。 LIU M 等[22]的研究指出，针对肩周炎的疼痛问题应提高阈值，促进B-内啡肽分泌，而动态关节松动术或可发挥此作用。

4.2 关节滑动

关节的运动包括可以自主完成的生理运动，以及须借助他人或自身其他肢体帮助才能完成的附属运动。人体在运动时，生理运动和附属运动密不可分，互相依赖，关节的关节囊及关节韧带决定了附属运动的广度、方向和范围，附属运动可防止生理运动中关节面间的挤压，减轻关节面间的摩擦力，有助于关节完整、无痛地发挥正常功能，失去关节的附属运动就意味着关节功能异常[23-24]。 肩周炎主要发生在由肱骨头及肩胛骨关节盂组成的盂肱关节，肩关节的活动需要肱骨头在盂肱关节相应方向滑动，而肩周炎患者往往存在关节活动度受限的问题，即肱骨头的滑动出现问题。而Mulligan 动态关节松动术的操作即是被动关节滑动结合患者主动生理运动，且患者每次主动运动均至最大关节活动角度，这样的被动、主动相结合的治疗方式可打断粘连组织，在恢复关节正常附属运动的同时，恢复肩关节生理运动的正常轨迹和范围。

5 小 结

综上所述，无论是单独应用还是联合其他治疗方法，Mulligan 动态关节松动术均可明显减轻肩周炎患者的疼痛、提高其肩关节活动度、改善肩关节功能，且疗效较为持久，在治疗肩周炎及其他骨关节疾病方面具有很好的应用前景。 但现有研究也存在一些问题：（1）研究样本量普遍偏少。（2）患者的肩关节周围可能存在微小创伤， 治疗师对其进行治疗时很难精确把控，极可能触发疼痛，甚至引发新的问题。且每位患者都具有独一无二的生理结构，所以应用该技术治疗肩周炎的治疗面、角度、按压强度及力度并没有统一的量化标准，治疗师必须根据实际情况随时调整，这对于治疗师的临床经验和专业素养要求很高。 （3）动态关节松动术要求患者学会自主治疗，不同患者的文化程度及接受能力差异较大，实际执行起来可能难度较大。 这些问题仍待日后进一步研究完善。