老年膝关节单髁置换术后深静脉血栓形成危险因素分析及护理策略

武艳霞,石玉君,魏琳琳,司展文

(河南省直第三人民医院 河南郑州 450000)

膝关节单髁置换术(UKA)是指利用人工关节替换病变软骨的常见手术形式,对缓解关节疼痛、促进早期活动、加快恢复速度具有良好效果,其主要适用于各种原因所致的单间室骨关节炎或创伤性关节炎等相关膝关节疾病[1-2]。近年来,随着我国老龄化趋势的日益加重,老年骨关节疾病患者占比逐年攀升,据统计,我国老年群体单间室骨关节炎、单胫骨髁骨折等骨科疾病的平均发病率为23.38%～40.47%,而其中30%以上的患者需行UKA治疗[3]。但有研究表明,在UKA术后阶段,因行动不便,无法完成足够的活动量与运动量,有20%～50%的患者存在下肢深静脉血栓形成(DVT)风险,进一步限制患者的术后恢复[4]。本文回顾了106例老年UKA患者的临床资料,分析导致其术后DVT的相关危险因素,并结合结果提出护理改善方案。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 回顾性分析河南省直第三人民医院骨科2019年6月1日～2022年6月30日诊治的106例老年UKA患者临床资料。纳入标准:①符合《膝关节单髁置换术围手术期管理专家共识》[5]临床指征;②年龄60～74岁;③自愿参与本次研究;④单侧TKA;⑤病历资料完整。排除标准:①认知功能异常;②合并凝血功能障碍;③合并其他脏器恶性肿瘤疾病;④合并慢性膝关节积液;⑤合并其他原发性疾病。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采取本院自制的老年UKA患者术后DVT观察表收集患者一般资料,包含患者性别、年龄、病程、体质量指数、高血压史、糖尿病史、吸烟史、心脏病史、麻醉方式、术中出血量、手术时间、假体类型以及抗凝方式。

1.2.2 调查方法 ①术前检查时收集并核对患者性别、年龄、病程、体质量指数、高血压史、糖尿病史、吸烟史、心脏病史、麻醉方式等。②手术结束2 h后统计患者术中出血量、手术时间、假体类型以及抗凝方式。③采用双人平行录入法录用数据,并进行严格核对,避免出现数据录入错误等问题。

1.2.3 分组方法 术后30 d内,通过在院调查及跟踪回访,密切观察患者术后DVT发生情况,以发生术后DVT的47例患者为观察组,另选择未发生术后DVT的59例患者为对照组。

2 结果

2.1 两组术后DVT危险因素单因素分析 见表1。

表1 两组术后DVT危险因素单因素分析[例(%)]

2.2 两组危险因素单因素赋值 见表2。

表2 两组危险因素单因素赋值

2.3 老年UKA患者术后DVT危险因素Logistic回归分析 见表3。

表3 老年UKA患者术后DVT危险因素Logistic回归分析

2.4 老年UKA患者术后DVT危险因素ROC曲线分析 本研究将老年UKA患者术后出现DVT作为阳性结局制作ROC曲线图。由结果可知,体质量指数高、有糖尿病史以及单一方式抗凝对术后DVT具有较强敏感性。见表4和图1。

图1 老年UKA患者术后DVT形成危险因素ROC曲线图

表4 老年UKA患者术后DVT危险因素ROC曲线分析

3 讨论

3.1 老年UKA患者术后DVT危险因素分析 本次研究认为,老年UKA患者术后DVT可能与体质量指数、糖尿病史以及抗凝方式有关。单因素分析结果显示,两组性别、体质量指数、糖尿病史、假体类型以及抗凝方式比较差异有统计学意义(P<0.05)。后经Logistic回归分析发现,体质量指数、糖尿病史以及抗凝方式为导致老年UKA患者术后DVT的独立影响因素。分析结果,体质量指数是衡量患者体重的重要指标,当患者体重过高时,会进一步增加身体负荷,易引发体内纤溶活性降低、血小板易聚集黏附等不良情况,促使体内血液时刻处于高凝状态,而当患者活动量减少时,会进一步增加术后DVT风险[6]。本研究通过检索相关文献发现,关于是否存在糖尿病史、抗凝方式的选择与老年UKA患者术后DVT相关结论较为复杂。李德荣[7]认为,术后DVT主要与活动度降低、年龄增长、植入假体类型等因素相关,但未明确说明糖尿病史、抗凝方式是否属于术后DVT的影响因素范畴,其仅初步证实了糖尿病史是影响血液高凝状态的重要因素,对于其是否属于引发术后DVT的高危因素需根据糖尿病的控制情况来决定,而抗凝方式的选择仅为防止术后DVT的重要干预措施,所以未将其介入影响因素范畴。而本研究认为,糖尿病史是影响患者血液状态的关键性要素,由于糖尿病属于一种无法彻底治愈的内分泌系统疾病,当患者血糖升高时,会直接引起血管内皮细胞损伤,而血小板在受损内皮细胞上黏附聚集,从而打破纤溶-凝血系统的平衡关系,最终导致血液黏稠度增加,从而增加术后DVT的风险[8]。因此应将其纳入影响因素范畴,而在患者术后阶段,优先选用更为优质的抗凝方法,可有效预防术后DVT,综合改善临床治疗效果,降低术后不良事件的产生[9]。由此可见,抗凝方式的选择也可能属于影响此类患者术后DVT重要因素。而本次研究利用ROC曲线分析证实,体质量指数、糖尿病史以及抗凝方式的曲线下面积分别为0.684、0.605、0.629,敏感性较高。因此可初步得出结论,老年UKA患者术后DVT可能与糖尿病史、体质量指数以及抗凝方式存在一定关系。

3.2 护理策略

3.2.1 基础护理 结合本次研究结果,建议我院应完善老年UKA患者术后护理流程,在常规护理内容的基础上增加预防DVT的护理内容,具体如下。①动态评估:每间隔12 h,使用Caprini风险评估量表[10],将不同患者的DVT风险等级进行系统划分,低危风险(0～1分)、中危风险(2分)、高危风险(3～4分)、极高危风险(≥5分)。对不同风险等级的患者实行对应的预见性护理内容。②低危风险(0～2分):严禁使用抗凝血药物,每间隔8 h进行1次基础检查,严密监测患者下肢水肿情况,辅助患者完成相应的机体活动,如腿部伸拉、关节转动、低位抬腿等,每次进行10～20 min。同时合理摆放患者体位,将水垫置于患者长期受压部位的下方,减轻受力部位压力。同时责任护士需确认所用器械没有直接置于患者身体下方,针对使用束缚带患者,每隔2 h放松3～5 min,并检查约束部位皮肤血液循环情况。鼓励患者积极参与早期活动,由专业营养师为其制订科学合理的饮食方案,食物以低盐、清淡、富含维生素的流质或半流质为主,严禁家属按揉患者水肿部位,防止病情加重。③中危风险(3～4分):在低危风险基础上,向患者及其家属详细讲解DVT症状及影响,每间隔3 h进行1次基础检查,护理人员需每天检测患者肢体周径变化,并做好详细记录。同时每天对患者进行肢体被动性按摩,晨间穿着弹力袜,将弹力袜翻转漏出袜跟,使患者脚部深入贴合袜体随后翻转上拉贴平,注意袜跟部位要尽量贴合,护理人员需卸下手部饰品,防止刮伤弹力袜致压强移位失效,严禁患者撕扯。④高危风险(≥5分):在中危风险基础上,加以气压泵与低分子肝素抗凝治疗。气压泵接通电源后,将仪器置于患者床旁,协助患者保持平卧位,下肢抬高10°,随后固定气压腿套,最后进行治疗,期间严密监测患者各项生命体征变化并与其保持交流,具体治疗时间需结合患者个体进行进行细节调整;选用低分子量肝素钙注射液(1 ml∶5000 IU)进行治疗,采用皮下注射的方式,以0.1 ml/10 kg的剂量每12 h注射1次,将用药时间控制在10 d之内。

3.2.2 医护人员管理优化 在上述内容基础上,强化护理人员的风险意识。①风险标识:责任护士需在交接记录上明确标识每例患者的基础情况,例如评估时间、上述指标水平等,并在患者床头、病房墙壁等位置张贴术后DVT的原因海报,明确标注评估检测时间。于患者床头设置风险警示灯,责任护士24 h轮流看护,当患者出现下肢肿胀、麻木等情况,及时呼叫主治医生,给予对应的治疗处理。②人员培训:每间隔15 d进行1次术后DVT 预防知识专题讲座,该科室医护人员全部参与。讲座内容包括术后DVT原因、基础护理方法理论知识、护理实践技能模拟。于讲座结束前20 min进行随堂考核,考核分数<90分的医护人员可于次日进行二次考核,不合格次数3次以上可予以相应处罚,例如布置课后作业、延长培训时间等。③质量监督:由主管医生与护士长共同组成护理质量监督小组,不定期开展术后DVT预防基础知识、日常操作规范以及具体护理方法等相关内容与技能考核,并通过监控、病房巡视、安全检查等途径及时发现责任护士存在的问题,督促其改正。

综上所述,老年UKA患者术后DVT可能与糖尿病史、体质量指数以及抗凝方式有关。但本次研究为回顾性分析,易忽视纳入样本与实际情况的细节偏差,其准确性仍需前瞻性的临床研究进一步验证,建议通过延长研究时间、扩大研究内容等方式,强化研究的真实性与合理性。同时本文建议,在老年UKA患者临床治疗过程当中,应持续改进临床护理策略,改善患者的预后恢复情况。