集束化护理管理策略在体外膜肺氧合支持下ECPR急救物品管理中的应用

刘丹丹,胡强夫,方佳薇,李瑞枝,秦延枫,张锋利,王巧云,董真真

(郑州大学第五附属医院 河南郑州 450052)

体外心肺复苏(ECPR)指怀疑心博骤停病因可能可逆的患者复苏过程中开始心肺转流,能促进中枢神经功能恢复,尤指体外膜肺氧合(ECMO)。ECPR的目标是支持心博骤停复苏困难和自主循环间歇恢复的患者,为解决潜在的可逆性疾病赢得时间[1-2]。在ECMO系统辅助支持下,能够快速改善患者低氧血症和循环衰竭状态[3]。合理有效的护理管理方案能为医护人员在急救时迅速提供必备物品,保证抢救流程的顺利实施,但由于ECMO技术相对复杂、物品及流程繁多,因此需要更加专业的医护团队进行充分协作及更加完善的物品管理方案保证此项技术顺利实施[4-5]。集束化护理管理策略是一种基于循证实践的分级策略,协同实施比单独执行任何一项措施更为有效,是一种提高医疗质量和改善患者结局的结构化方法[6]。本研究对ECMO支持下ECPR急救患者物品管理中应用集束化护理管理策略,分析其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月1日～2021年5月31日于郑州大学第五附属医院行ECMO治疗的40例患者设为对照组,男23、女17例,平均年龄(61.37±8.83)岁,其中冠心病10例、急性心肌梗死13例、肺栓塞8例、严重低氧血症6例、药物过敏性休克3例;选取2021年6月1日～2023年1月31日行ECMO治疗的40例患者设为观察组,男26、女14例,平均年龄(61.42±8.29)岁,其中冠心病9例、急性心肌梗死15例、肺栓塞6例、严重低氧血症12例、药物过敏性休克1例。纳入标准:年龄≥18周岁;符合ECMO适应证;患者及家属均对本研究知情同意且配合治疗。排除标准:家属中止ECMO治疗;其他意外导致非计划下机;合并器质性脑损伤、神经系统疾病或深度昏迷;临床资料不全。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究经本院伦理委员会审查通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规ECPR抢救护理管理措施。由护士长规范ECPR所需物品管理制度及物品编号、数量、放置位置等,组织科室人员学习物品检查及记录方法,每天每班均有检查记录。针对需要行ECMO的患者在物品送达现场后,由医护人员进行常规术前评估、人员及物品准备、管道预冲、导管置管、监测及撤机等干预。

1.2.2 观察组 在对照组基础上运用集束化护理管理策略。①组建管理团队:由研究者担任组长,急诊科主任作为专家指导,2名急诊医生及4名护理人员组成ECPR管理团队。所有组员均在临床各领域工作5年以上,具备良好的综合素质、快速反应能力、综合判断分析能力,能准确实施急诊各类危重症治疗及护理。②构建集束化护理管理方案:a.文献检索。根据6S证据资源金字塔模型自上而下计算机引擎检索ECPR护理管理所有证据指南、实践信息册、专家共识及系统评价。通过计算机检索3个国际指南数据库(国际指南协作网GIN、美国NICE指南网、苏格兰学院间指南网络SIGN)、BMJ Best Practice、UpToDate、卫生保健中心数据库、美国指南网(NGC)、中国指南网(CINAHI)、中国生物医学文献数据库及WHO等专业网站。检索时限为2019年5月-2021年5月。应用“PICO”方法进行关键词检索,本研究检索的文献类型为现存的指南、专家共识以及临床研究类文章,避免重复检索及原始文献质量评价工作。b.编制函询问卷。由小组成员编制函询问卷,问卷内容包括本研究相关背景、目的、意义及方法,问卷计分方式;问卷正文为ECPR物品管理及相关流程,包括物品、设备管理及抢救流程共3项策略及评估时机及工具20条;各级指标操作性评分采用Likert 5级评分法,分数越高代表操作性越强;专家基本情况;专家自评量表。c.专家咨询。基于德尔菲法专家咨询组建专家小组,专家小组成员共6名,本研究通过电子邮件方式向专家发送函询问卷,共进行2轮函询,间隔时间为4周,专家针对证据总结和具体解析进行评价。③集束化护理管理策略实施:a.培训。由研究者与急诊科主任共同制订组员培训方案,培训时长共2周,培训由线上视频观看及线下课堂学习组成,线上观看培训视频需进行打卡,培训内容包括集束化理论概念及方法、ECPR所需物品及管理方法、ECPR期间所有技术操作内涵、ECMO上机操作规范及流程,所有组员均接受培训且通过培训后的考核。b.加强ECPR所需物品管理。列举ECMO相关物品及药品、ECPR其他相关物品清单并进行归纳整理,包括ECMO 设备、ECMO 整体套包/组装套包、ECMO 动静脉插管、ECMO血管切开/穿刺术等物品、急救药品、急救药配置方法、气道管控、血流动力学监测设施、经皮和(或)外科切开器械包,派专人按照清单图例定期进行“五定一查”(定人、定期、定点、定质、定量、效期检查)管理,方便物品取用,确保所备物品可以顺利完成ECMO过程。c.ECPR实施的人员配合。将患者转运至ICU往往延误上机时机,因此对心博骤停患者选择就地上机,ECPR团队2名医生负责评估患者血管情况并实施ECMO导管穿刺置管术,1名护士配合置管、1名护士负责ECMO仪器准备及管道预冲洗,在ECMO建立过程中仍需持续心脏按压,并在ECPR团队到达后15 min内成功连接ECMO机器。d.ECMO报警及故障处理。ECPR团队成员通过查验表分析及文献总结归纳常见的报警原因及处理方法,如报警提示为流量监测异常、泵转运异常、管道路异常等,总结常见故障如离心泵故障、膜肺内血栓形成、管路松动等。通过情景模拟方式对团队成员开展故障预警及处理相关培训,经过实景演练对ECMO报警及处理方法进行重复训练,确保人人掌握常见报警及处理方法。

1.3 观察指标 比较两组ECMO上机相关时间、ECMO辅助时间、物品完好率、置管意外发生率及并发症发生率。①ECMO上机相关时间:人员到位时间(患者家属签署ECMO治疗签字开始至相关人员到达现场时间)、物品准备时间(确定行ECMO治疗至ECMO全部物品准备齐全的时间)及管道预冲时间(开始管道预冲至预冲结束时间),比较ECMO辅助运行时间及急救相关物品完好率。②置管意外发生率:插管方向和位置错误、插管松脱或拔出、插管扭折、血管损伤。③并发症发生率:统计患者术中及术后30 d内主要并发症,包括出血、溶血、血栓栓塞、下肢缺血坏死、神经系统并发症、血源性感染发生率。

2 结果

2.1 两组ECMO上机相关时间、ECMO辅助时间及物品完好率比较 见表1。

表1 两组ECMO上机相关时间、ECMO辅助时间及物品完好率比较

2.2 两组置管意外发生率比较 见表2。

表2 两组置管意外发生率比较(例)

2.3 两组并发症发生率比较 见表3。

表3 两组并发症发生率比较(例)

3 讨论

尽管ECMO-CPR概念仍存在适应证、伦理学等方面的争议,但在危重症患者急救阶段,特别是发生心博骤停、实施CPR的紧急时刻,ECMO的确为患者提供了生存下去的“可能”[7]。ECPR救治成功的关键在于实施高质量胸外按压的同时,对心搏骤停患者及早通过股动静脉置管建立ECMO,改善患者机体供氧和血供[8]。医护人员现场评估患者病情后一经确认采取ECPR方案,实施上机将是ECMO团队最为紧急、严峻的任务,也必然要求上机用品处于“24小时战备值班”状态,因此缩短ECPR建立时间和持续时间十分重要[9]。由于ECMO治疗对象原发病种类、所在场所、正进行的治疗(PCI、外科手术)等情况错综复杂,保障上机所需用品有序、高效的管理并到达任一现场至关重要[10]。

本研究结果显示,观察组ECMO上机相关时间及ECMO辅助时间均短于对照组(P<0.05),且物品完好率高于对照组(P<0.05),说明集束化护理管理策略能提高ECPR急救物品管理效果。分析原因:集束化护理管理策略由美国健康促进研究所(IHI)首先提出,其定义为将一系列有循证基础、相互关联的干预措施组合在一起形成的护理方案,该组措施中的每一项干预都是经过临床证实能改善患者结局[11]。本研究中,ECMO上机用品采取集束化管理,依据实际上机所需罗列配置单据,确保上机阶段物品齐全,符合“集束化护理” 原则和特征。江鋆等[12-13]研究显示,集束化护理管理是在循证的基础上,通过一系列护理措施为患者提供更加完善的治疗和护理,该方法要求医护人员不断对临床中出现的问题进行总结,把握循证依据并不断优化护理措施,以提供最佳的护理方案。以往研究显示[14],将集束化护理应用于物品管理及急救护理中,有利于减少患者急救过程中的时间延误,提高抢救效率,确保急救物品在功能位,与本研究结果一致。本研究通过组建专业化ECPR护理团队并进行针对性培训和考核,提高医护人员ECPR急救能力;通过循证并结合本院实际情况,加强ECPR所需物品管理,通过专人对物品进行“五定一查”管理并结合检查机制,将被动发现转变为主动发现,医护人员不仅能第一时间完成ECMO上机,还能提高物品完好率[15]。本研究实施的集束化护理管理策略能够持续提高所需的有效治疗及护理过程的可靠性,缩短ECMO辅助时间。

本研究结果还显示,观察组患者置管意外发生率及术中、术后30 d内主要并发症发生率均低于对照组(P<0.05),说明集束化护理管理策略能减少ECPR急救置管意外及患者并发症发生率。本研究应用的集束化护理管理策略内所有元素的执行不具强制性,假如有临床不适或禁忌证者不应被强行实施,在ECMO上机过程中血管严重损伤时,应另换置管路径或放弃ECMO。本研究对医护人员进行同质化培训,平时加强对医护人员ECMO上机流程练习,提高熟练度,也有利于降低患者置管意外及并发症发生率;通过集束化护理管理策略在循证基础上加强医护人员实景演练,通过对ECMO报警及处理方法进行重复训练保证医护人员掌握常见报警及处理方法,根据实际情况进行分工,不仅避免了分工不清导致现场忙乱,为抢救患者生命赢得宝贵时间,减少了患者术后并发症。以往研究显示,ECMO通过体外设备较长时间内全部或部分代替心肺功能,使心脏、肺脏得以充分休息,以争取可逆性心、肺病变治愈及功能恢复的时间[16]。采用集束化护理管理方案,有利于ECMO上机用品储备集中灵活、便于转运、容易在床旁操作,提高医护人员工作效率,根据ECMO模式及实际情况,用娴熟的技术缩短置管时间,减少置管意外发生率,与本研究结果相同。

综上所述,将集束化护理管理策略应用到ECMO支持下ECPR急救物品的管理中,能够有效提高ECPR急救物品管理效果,缩短ECMO上机时间及辅助时间,有利于降低患者置管意外及并发症发生率,值得在临床推广应用。