山东省社区卫生服务中心老年慢病管理脆弱性评价研究

薛梓晨 秘玉清 陈倩 邢家润 黄静雯 寇儒欣 邓神根 李伟

[摘要]目的 评价山东省社区卫生服务中心老年慢病管理脆弱性，寻找高脆弱因子，为降低扰动因素导致的慢病管理服务减少或缺失风险提供参考。方法通过文献回顾、专家咨询、小组讨论确定社区卫生服务中心老年慢病管理脆弱性评价指标体系，采用多阶段分层随机抽样方法抽取山东省18家社区卫生服务中心，并于2021年7月使用评价指标体系进行调查，基于物元可拓模型对各社区卫生服务中心脆弱性、不同脆弱因子脆弱性以及整体脆弱性进行评价。结果 仅机构Aa的老年慢病管理脆弱性等级为“高”，其余机构均为“中等”。脆弱性等级“高”的指标共有6个，“较高”的指标共有9个，无“低”脆弱性等级指标。18家社区卫生服务中心老年慢病管理脆弱性总体呈现“中等”水平，其中，敏感性维度脆弱性呈现“较高”水平，应对能力雏度脆弱性呈现“中等”水平。结论政府应优化人力资源配置，加强财政、技术等资源投入。山东省社区卫生服务中心需优化经营方式，扩大服务性收入比例；加强培训，提高技术水平；优化绩效评价与考核体系。

[关键词]社区卫生服务中心；慢病管理；老年人；脆弱性评价

中图分类号：R197.6 文献标识码：A

1974年，美国学者WHITE GF首次提出“脆弱性”概念，内涵为陷入危机的可能性程度。从脆弱性视角来看，随着慢病疾病负担日益加重，作为老年慢病管理承载单位的社区卫生服务中心，面临的随机扰动因素增多，对内外环境变化和各种随机扰动因素的敏感性和应对能力下降，导致慢病管理系统承受干扰能力不断弱化，以致陷入无法正常为老年慢病患者提供健康服务的危机。目前，杜区卫生服务中心慢病管理存在服务项目缺失与不到位、管理碎片化等问题，导致慢病管理处于高脆弱性状态。目前，脆弱性概念已应用于卫生应急、灾害管理、系统研究、公共卫生等领域。本研究引入脆弱性概念，运用可拓综合评价法评估山东省社区卫生服务中心老年慢病管理脆弱性水平，并找出导致高脆弱性的影响因子，旨在为降低社区卫生服务中心老年慢病管理脆弱性提供参考。

1资料与方法

1.1调查对象

采用多阶段分层随机抽样法选取调查对象。第一阶段，将山东省各市按经济水平划分为高、中、低，分别抽取1个市，即A市、B市和C市；第二阶段，采用等比例抽样法在3个市抽取9个区（县）；第三阶段，在每个区（县）中分别随机抽取2家社区卫生服务中心，最终确定18家社区卫生服务中心，其中A市8个、B市6个、C市4个；第四阶段，根据信息饱和原则，每家社区卫生服务中心随机抽取3名-5名慢病管理相关人员，包括高层行政管理人员、人事科人员、慢病管理团队人员（公卫人员、医生、护士等）。

1.2调查工具

首先，以脆弱性理论为基础，通过检索相关政策文件和文献，结合社区访谈和专家咨询结果，提取评价社区卫生服务中心老年慢病管理脆弱性的脆弱类别和脆弱因子。其次，将评价指标进行汇总和去重。再次，依据两轮专家咨询和小组讨论结果，采用条件广义方差极小方法，对汇总指标进行筛选和调整。最后，运用模糊层次分析法对指标进行赋权，确定社区卫生服务中心老年慢病管理脆弱性评价指标体系（表1）。其中，脆弱因子“A-1-1卫生技术人员数”和“A-2-1财政投入”分别为所调查社区卫生服务中心拥有的卫生技术人员数量以及获得的政府财政投入具體数值，反映了社区卫生服务中心在老年慢病管理上具备的物质保障能力。指标赋值方面，A-1-l～A-3-5为具体数值，A-4-1～A-4-3以及A-6-1～A-6-2根据是否开展赋值1或0，A-5-1～A-5-3以及B-1-1～B-3-5采用Likert 5级评分法。本研究采用社区卫生服务中心老年慢病管理脆弱性评价指标体系作为评价工具。

1.3资料收集方法

于2021年7月发放纸质版问卷。发放问卷前，课题组对调研小组成员进行培训与考核，确保小组成员明确各指标内涵，规范调研过程。同时，通过小组座谈方式对各社区卫生服务中心调查对象进行指导，确保调研对象理解每个脆弱性指标的含义及赋值方法，保证数据填写准确。发放问卷后，要求各社区卫生服务中心调查对象依据实际填写问卷，并现场收回，小组成员审核问卷，若有漏缺项，及时联系调查对象补填，保证数据完整。调研全程受到各市卫生健康委协助，确保调查对象的积极性。

1.4评价方法

可拓学是以可拓数学与物元理论为理论基础的学科，本研究基于物元可拓理论构建社区卫生服务中心老年慢病管理脆弱性评价模型。

1.4.1不同机构脆弱性评价 具体评价步骤如下：

（1）数据标准化。因指标均呈正向性，故直接对35个脆弱因子指标数据进行归一化处理。对各机构的35个指标数据进行标准化处理。

（2）划分脆弱性等级。依据脆弱性本质，将社区卫生服务中心老年慢病管理脆弱性划分为5个等级，即高脆弱性（0，0.2），较高脆弱性（0.2，0.4），中等脆弱性（0.4，0.6），较低脆弱性（0.6，0.8），低脆弱性（0.8，1.0）。

（3）确定经典域。计算各个脆弱性等级下35个脆弱因子指标的经典域。

（4）确定节域。

（5）计算三级指标不同等级脆弱性关联度Kr（Vi）。脆弱性关联度即为关联函数，是判断各指标所属脆弱性等级的函数值。

（6）计算二级指标不同等级脆弱性关联度。即三级指标不同等级脆弱性关联度与三级指标权重的乘积和。

（7）计算一级指标不同等级脆弱性关联度。即二级指标不同等级脆弱性关联度与二级指标权重的乘积和。

（8）确定脆弱性等级。以一级指标脆弱性等级关联度值最大等级为社区卫生服务中心脆弱性等级。

1.4.2不同脆弱因子脆弱性评价

将18家社区卫生服务中心35个三级指标分别进行加权均值处理，按照1.4.1步骤1～5计算35个脆弱因子不同等级脆弱性关联度，取等级关联度值最大等级为最终脆弱性等级。

1.4.3综合脆弱性评价 将18家社区卫生服务中心35个脆弱因子不同等级脆弱性关联度按照1.4.1步骤6-8计算敏感性维度、应对能力维度和整体不同等级脆弱性关联度，取等级关联度值最大等级为最终脆弱性等级。

2结果

2.118家社区卫生服务中心基本情况

18家社区卫生服务中心拥有慢病管理人员数平均为0.94人，全科医师数平均为5.6人，慢病相关检测设备平均为5.8种，详见表2。

2.2脆弱性评价结果

2.2.1不同机构评价结果 18家社区卫生服务中心中，仅机构Aa的老年慢病管理脆弱性等级为“高”，其余机构均为“中等”。见表3。

2.2.2不同脆弱因子评价结果 18家社区卫生服务中心不同老年慢病管理脆弱因子的脆弱性等级存在差异，其中，脆弱性等级“高”的指标共6个，脆弱性等级“较高”的指标共9个，无“低”脆弱性等级指标。见表4。

2.2.3综合评价结果 18家社区卫生服务中心老年慢病管理脆弱性总体呈現“中等”水平，其中，敏感性维度脆弱性呈现“较高”水平，应对能力维度脆弱性呈现“中等”水平。见表5。

3讨论

评价老年慢病管理的脆弱性，能够判断在面临扰动因素时，社区卫生服务中心老年慢病管理系统崩溃风险，针对高脆弱性因子提出降低脆弱性措施，可避免社区卫生服务中心老年慢病管理陷入服务减少甚至缺失的危机中。本研究结果发现，山东省18家社区卫生服务中心老年慢病管理脆弱性整体处于“中等”水平，提示需要结合敏感性维度和应对能力维度高脆弱因子，优化老年慢病管理服务。

3.1降低敏感性，减轻因条件保障缺失导致的脆弱性风险

本研究结果显示，敏感性维度中，脆弱类别“A-1人力资源”中5个脆弱因子均呈现出“较高”等级脆弱性。这提示山东省社区卫生服务中心存在因人力资源配置不足而导致慢病管理服务缺失的风险。国家要求社区卫生服务中心医护比应为1：1.25。分析数据发现，18家社区卫生服务中心执业医师与护士之比平均为1：1.11，有11家机构未达到国家要求。《“十三五”卫生与健康规划》（国发[2016]77号）要求到2020年每万人口全科医生数应达到两人以上，而本研究18家社区卫生服务中心每万人口全科医师数仅为1.2人，低于目标要求。同时，脆弱类别“A-1人力资源”下的“慢病管理人员数”脆弱因子呈现出“高”等级脆弱性。由表2可知，18家社区卫生服务中心拥有慢病管理人员数平均为0.94人，有7家机构未配备慢病管理人员。人力保障缺失会导致慢病随访等服务项目因人力不足而无法顺利开展。

脆弱类别“A-2财力资源”脆弱因子呈现“较高”等级脆弱性。政府在社区层面慢病管理中承担着投人主体角色，由于基层医疗卫生机构对财政投入依赖性高，面临扰动因素时，收入渠道的单一会导致其在慢病管理服务上出现经费不足等新问题或原有问题进一步凸显，进而导致慢病管理系统被破坏风险增大。

脆弱类别“A-3物力资源”下有3个脆弱因子呈现出“较高”等级脆弱性，分别为编制床位数、慢病设备配置、药品储备。进一步分析发现，18家社区卫生服务中心10种常见慢病相关检测设备平均拥有数量为5.8种，种类数偏少；每千人口床位数为0.96张，与政策要求的2020年达到1.2张仍有差距。同时，“康复器材”脆弱因子呈现出“高”等级脆弱性，提示社区康复硬件设施不完善。此外，脆弱类别“A-5技术资源”下的“常见慢病的治疗技术”呈现出“高”等级脆弱性。既往研究显示，我国对于慢病治疗多侧重临床治疗，而康复、预防，术后护理等社区层面的慢病治疗被忽视。与人力资源相似，财力、物力、技术资源处于高脆弱性，意味着慢病管理服务相关保障不足，慢病预防、诊疗、康复等项目缺乏足够的资金、物质、技术支撑。随着慢病负担加重以及突发公共卫生事件等其他随机因素干扰，社区卫生服务中心慢病管理对于扰动因素的敏感性过高，会破坏慢病管理服务系统。

因此，降低社区卫生服务中心老年慢病管理的敏感性，一方面，政府要优化人力资源配置，加强财政、技术等资源投入；另一方面，社区卫生服务中心也可通过优化经营方式，扩大服务性收入比例。

3.2提升应对能力，降低脆弱性风险

本研究结果显示，应对能力维度中，“高”等级脆弱因子集中在“慢病预防”类别，包括评价管理效果的指标“高血压／糖尿病管理”和评价服务项目开展的指标“居民健康档案管理”“中医养生保健服务”。慢病预防高脆弱性，意味着社区卫生服务中心老年慢病管理对随机因素扰动的应对能力薄弱，在面对慢病疾病负担加重以及其他扰动因素时，预防层面的服务可能率先受到影响。既往研究显示，慢病管理人员数量对糖尿病患者建档率、规范管理率、血糖控制率等有直接作用。因此，老年慢病患者健康档案管理与疾病管理的高脆弱性可能与慢病管理人员数量不足有关。而中医养生保健服务的高脆弱性，可能与社区卫生服务中心中医技术及人员缺乏有关。

要提升社区卫生服务中心老年慢病管理应对能力，一是要依托政府财政投入，增加慢病管理人员与中医服务人员等相关技术人员的配备，扩增科室种类，提高中医保健科室配置率；二是通过接受继续教育、上级医疗机构选派优秀人员下基层等方式，提高社区卫生服务中心技术水平；三是优化绩效评价与考核体系，可纳入居民健康档案规范管理率、签约居民高血压管理率、签约居民糖尿病管理率等指标。

4本研究局限

本研究为横断面研究，缺少纵向数据对比。后续将进一步开展实证研究，探究社区卫生服务中心老年慢病管理脆弱性的变化趋势及影响因素等。